d. Nefropatia hiperkalcemiczna

e. Nefropatia moczanowa

f. Wszystkie wymienione

Upośledzenie czynności wydalniczej nerek należy do typowych powikłań u chorych na szpiczaka mnogiego i może być spowodowane upośledzeniem czynności kanalików nerkowych w związku z działaniem białek szpiczakowych odkładanych jako amyloid lub wybiórczym uszkodzeniem kanalików prowadzącym do wystąpienia objawów zespołu Fanconiego. Hiperkalcemia i hiperkalciuria, hiperurykemia, zakażenia oraz stosowanie substancji potencjalnie nefrotoksycznych (NLPZ, środki cieniujące) również przyczyniają się do uszkodzenia nerek u chorych ze szpiczakiem mnogim.^8,9 Najczęstszą przyczyną niewydolności nerek u tych pacjentów jest tzw. nefropatia wałeczkowa, do której dochodzi na skutek odkładania się w cewkach nerkowych wałeczków złożonych z łańcuchów lekkich i białka Tamma-Horsfalla. Wykazano, że agregacji łańcuchów lekkich do mukoproteiny Tamma-Horsfalla sprzyja stosowanie diuretyków pętlowych, dlatego podawanie furosemidu u tych pacjentów powinno być ograniczone jedynie do wskazań życiowych.¹⁰

Amyloidoza typu AL (amyloidosis light) może występować wtórnie u chorych ze szpiczakiem mnogim. Jest skutkiem nadmiernego wytwarzania monoklonalnych łańcuchów, które w wyniku częściowego trawienia przez makrofagi tworzą zmienione formy odkładające się w formie amyloidu. Złogi amyloidu odkładają się najpierw po śródbłonkowej stronie naczyń kłębuszków nerkowych, a następnie rozprzestrzeniają w kierunku błony podstawnej kłębuszka i mezangium. Złogi te odkładają się również w błonie środkowej tętnic i w tętniczkach oraz w okołocewkowej tkance śródmiąższowej. Zanikają elementy komórkowe kłębuszków nerkowych, kłębuszki ulegają sklerotyzacji, cewki zanikają, a w tkance śródmiąższowej dochodzi do procesów włóknienia.¹¹

Do nefropatii moczanowej może dochodzić na skutek odkładania się w cewkach kwasu moczowego, uwolnionego w czasie lizy komórek nowotworowych (ZLG – zespół lizy guza). Szybki rozpad komórek pod wpływem stosowanej chemioterapii powoduje nagłe uwolnienie dużej ilości potasu, fosforanów i kwasów nukleinowych, metabolizowanych do kwasu moczowego. Odwodnienie chorego znacznie nasila ten proces i sprzyja pogłębianiu się niewydolności nerek.¹²

Dyskusja

Cechy uszkodzenia lub niewydolność nerek mogą być objawami szpiczaka mnogiego. W sytuacji niejasnej etiologii AKI u chorego w średnim bądź starszym wieku należy zawsze podejrzewać występowanie szpiczaka mnogiego jako potencjalnej przyczyny niewydolności nerek. Blisko 70% przypadków szpiczaka mnogiego występuje u osób po 65. r.ż., a u ponad połowy pacjentów ze szpiczakiem dochodzi do zajęcia nerek. W chwili rozpoznania szpiczaka mnogiego około 20% pacjentów ma niewydolność nerek, a aż 10% wymaga dializoterapii.¹⁰

W przebiegu różnych postaci zajęcia nerek u chorych ze szpiczakiem mnogim, tj. w nefropatii wałeczkowej, w amyloidozie, chorobie depozytów łańcuchów lekkich, w zespole nadlepkości, nefropatii hiperkalcemicznej oraz w ostrej nefropatii dnawej, mogą wystąpić różne objawy uszkodzenia nerek: białkomocz nienerczycowy, zespół nerczycowy, przewlekła i ostra niewydolność nerek.¹³ Do niekorzystnych czynników rokowniczych u tych chorych należy zaliczyć podwyższone stężenie β₂-mikroglobuliny i obniżone stężenie albumin w surowicy.¹³

Obecność powikłań nerkowych i ich ciężkość to czynniki wpływające na długość życia pacjentów ze szpiczakiem mnogim. Szacuje się, że 80% chorych ze szpiczakiem mnogim i stężeniem kreatyniny >130 µmol/l przeżywa rok, natomiast w przypadku stężenia kreatyniny >200 µmol/l rok przeżywa tylko 50% chorych. Dłuższe przeżycie obserwuje się u pacjentów, u których w wyniku zastosowanego leczenia uzyskano poprawę czynności nerek.¹⁴

Nerki w przebiegu szpiczaka mnogiego są bardzo podatne na uszkodzenie, dlatego należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania różnych leków, a w szczególności unikać leków nefrotoksycznych (NLPZ, inhibitory ACE, sartany, antybiotyki aminoglikozydowe, diuretyki w dużych dawkach). Bardzo istotne jest zapewnienie pacjentowi odpowiedniego nawodnienia oraz unikanie badań diagnostycznych z użyciem środków cieniujących. Przeciwdziałanie hiperkalcemii (nawadnianie oraz bisfosfoniany) oraz hiperurykemii (allopurynol dawkowany stosownie do klirensu kreatyniny) mają również istotne znaczenie w hamowaniu progresji niewydolności nerek.¹⁵

Po odpowiednim wyrównaniu zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej należy zastosować właściwy schemat leczenia szpiczaka mnogiego. Jedyną skuteczną metodą wydłużającą całkowite przeżycie chorych jest autologiczne przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych (ABSCT – autologous blood stem cell transplantation). Chorzy z niewydolnością nerek również mogą być kandydatami do chemioterapii wspomaganej ABSCT.¹³

U chorych z niewydolnością nerek w przebiegu szpiczaka mnogiego stosuje się schematy lekowe oparte na pulsach deksametazonu, którego dawka nie musi być modyfikowana w zależności od klirensu kreatyniny. Nie zaleca się stosowania melfalanu, głównie z powodu opóźnionego efektu działania oraz konieczności dostosowania dawki do stopnia upośledzenia wydolności nerek, co może zmniejszać skuteczność terapii. Obecnie w wielu ośrodkach hematologicznych terapię VAD (winkrystyna, doksorubicyna, deksametazon) zastąpiono schematami z zastosowaniem leków doustnych, np.: CTD (cyklofosfamid, talidomid, deksametazon) lub BLT-D (klarytromycyna, talidomid, deksametazon). Stosowanie talidomidu w dawce 100-200 mg/24 h pozwala zmniejszyć objawy niepożądane występujące przy większych dawkach tego leku bez niekorzystnego wpływu na skuteczność tej terapii.^13,16

W ostatnich latach u chorych ze szpiczakiem mnogim coraz częściej stosuje się bortezomib – inhibitor proteasomu 26S, który jest kompleksem enzymów rozkładających białka przeznaczone do usunięcia z komórki. Bortezomib jest w całości metabolizowany w wątrobie, dlatego też nie jest bardziej toksyczny czy mniej skuteczny u chorych z niewydolnością nerek i można go stosować również u chorych dializowanych. Leczenie skojarzone bortezomibem z deksametazonem może spowodować ustąpienie niewydolności nerek wywołanej odkładaniem się łańcuchów lekkich immunoglobulin i poprawia czynność nerek u chorych ze świeżo rozpoznanym szpiczakiem mnogim.^9,17,18

U pacjentów ze szpiczakiem mnogim obserwuje się zwiększone ryzyko występowania powikłań zakrzepowych, zwłaszcza podczas terapii skojarzonej talidomidem, deksametazonem lub cytostatykami. Do indywidualnych czynników występowania tych powikłań należą: starszy wiek, zakrzepica w wywiadzie, obecność cewnika w żyle centralnej, współistniejące choroby układu krążenia, unieruchomienie, zabieg chirurgiczny i trombofilia. Czynniki ryzyka występowania powikłań zakrzepowo-zatorowych związane ze szpiczakiem mnogim to świeżo rozpoznana choroba oraz zespół nadlepkości.²⁰ Wykazano, że enoksaparyna jest bezpieczna i zmniejsza częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów ze świeżo rozpoznanym szpiczakiem mnogim leczonych talidomidem.¹⁹

Do zapamiętania

U chorych odwodnionych z ostrym uszkodzeniem nerek konieczne jest odstawienie inhibitorów ACE oraz sartanów. Wymuszanie diurezy za pomocą furosemidu jest zarezerwowane tylko dla pacjentów z AKI w fazie odwracalnej, bez niedoboru płynów. W diagnostyce różnicowej AKI u osób w średnim lub starszym wieku należy uwzględniać szpiczaka mnogiego. Nerki w przebiegu szpiczaka mnogiego są bardzo podatne na uszkodzenie, dlatego należy unikać stanów odwodnienia, stosowania leków nefrotoksycznych oraz wykonywania badań diagnostycznych z użyciem środków cieniujących. Niewydolność nerek w szpiczaku mnogim może być odwracalna. Stosowanie enoksaparyny u chorych na szpiczaka mnogiego, zwłaszcza w przypadku chemioterapii, pozwala uniknąć powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Prawidłowe odpowiedzi: 1. e, 2. a, 3. d, 4. f