Komentarz

Z problematyką niedoborów odporności spotykają się lekarze wielu specjalności. Dość powszechne jest błędne przekonanie orzadkości tego typu schorzeń wwieku dorosłym. Niedobory odporności rozpoznawane są w Polsce ze znacznym opóźnieniem, zwłaszcza u dorosłych. Pospolity zmienny niedobór odporności (CVID – common variable immunodeficiency), będący najczęstszą przyczyną pierwotnego niedoboru przeciwciał wymagającego substytucji immunoglobuliny IgG do końca życia, występuje według danych międzynarodowych zczęstością 1/10 000, awięc znacznie częściej niż wiele innych schorzeń. Liczba dorosłych chorych wPolsce zrozpoznanym CVID nie przekracza 150, awięc wynosi owiele mniej, niż można by się spodziewać na podstawie danych zrejestrów międzynarodowych. Wwielu przypadkach CVID pozostaje zatem nierozpoznany iwiększość osób jest źle leczona, co ma wpływ na niekorzystne rokowanie. Przyczyną tej sytuacji jest m.in. brak specjalistów wzakresie immunologii klinicznej. Poradnie immunologiczne dla osób dorosłych działają tylko wkilku miastach wojewódzkich, między innymi wKrakowie, Wrocławiu iLublinie. Właściwy nadzór nad dorosłymi pacjentami zzaburzeniami odporności nie jest zapewniony np. wWarszawie. Europejskie towarzystwo naukowe zajmujące się niedoborami odporności – European Society for Immunodeficiencies (ESID) – od 1994 r. prowadzi rejestr pierwotnych zaburzeń immunologicznych woparciu odane pochodzące zterenu całej Europy. Wświetle zebranych informacji najczęstszymi niedoborami odporności są te związane znieprawidłową syntezą przeciwciał, wdalszej kolejności znajdują się te związane zzaburzeniami komórek żernych, dysfunkcją limfocytów T iukładu dopełniacza. Pod koniec 2011 r. raport obejmował niemal 14 tys. osób, lecz tylko nieco ponad 6% spośród nich stanowili chorzy zPolski. Przyczyn tego stanu rzeczy należy upatrywać wniedodiagnozowaniu pacjentów. Uważa się, że opóźnienie między pierwszymi objawami awłaściwym rozpoznaniem sięga wnaszym kraju nawet od kilkunastu do kilkudziesięciu lat, podczas gdy, według autorów pracy, wWielkiej Brytanii – 7 lat. Wprzypadku pierwotnych niedoborów odporności autorzy komentowanej pracy zwracają uwagę na izolowany niedobór IgA jako najczęstszy wrodzony defekt immunologiczny, przebiegający jednak bezobjawowo. Wświetle naszych obserwacji, poczynionych wśród dorosłych pacjentów Poradni Immunologicznej wLublinie, wybiórczy niedobór IgA często wiąże się znawracającymi zakażeniami błon śluzowych oraz zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi iwymaga wdrożenia profilaktyki, atakże wzmożonego nadzoru nad chorymi.

W populacji osób dorosłych za najczęstszą przyczynę wtórnego niedoboru odporności uważa się zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV), o czym wspominają autorzy. W Polsce, podobnie jak w innych krajach, również prowadzony jest rejestr osób zakażonych HIV. Według Krajowego Centrum ds. AIDS od 1985 r. (uważanego za początek epidemii) do końca 2011 r. odnotowano niemal 15 200 osób zakażonych HIV, ponad 2700 chorych na AIDS, spośród których 1136 zmarło. Prawdopodobnie liczba osób zakażonych HIV jest znacznie większa, jednak problemem jest opóźnienie diagnostyki z powodu nieznajomości objawów i empiryczne stosowanie szerokiego spektrum leków przeciwbakteryjnych.

Warto podkreślić, że immunosupresyjne działanie wielu leków zdecydowanie częściej powoduje zaburzenia funkcji obronnych organizmu niż zakażenie HIV. Z naszych obserwacji wynika, że w dobie stosowania przeciwciał monoklonalnych, skierowanych przeciwko antygenom limfocytów B (np. przeciwciało anty-CD20 – rytuksymab), niejednokrotnie dochodzi do długotrwałej deplecji tych komórek, co wiąże się z obniżeniem stężenia immunoglobulin w surowicy i wzrostem podatności na zakażenia. Długotrwałe uszkodzenie funkcji krwiotwórczej szpiku na skutek podawanych cytostatyków lub napromieniania również nie jest rzadkie. Przewlekła glikokortykosteroidoterapia także usposabia do rozwoju zakażeń, ponieważ leki te mogą indukować hipogammaglobulinemię oraz osłabiać skuteczność szczepień ochronnych. Splenektomia terapeutyczna lub wykonywana z przyczyn urazowych powoduje upośledzenie syntezy przeciwciał skierowanych przeciwko bakteriom otoczkowym oraz utratę „mechanicznego filtra” dla mikroorganizmów patogennych. Immunosupresja stosowana w leczeniu chorób autoimmunizacyjnych, takich jak toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, choroby nerek czy stwardnienie rozsiane, niesie ze sobą ryzyko rozwoju ciężkich zakażeń. Jatrogenne przyczyny zaburzeń funkcji układu odpornościowego nie podlegają rejestracji, nie dysponujemy więc danymi epidemiologicznymi na ten temat.

Odrębnym problemem jest indukowanie upośledzenia funkcji układu odpornościowego przez inny stan chorobowy. Do schorzeń i stanów patologicznych, które w największym stopniu wpływają na odporność organizmu, zalicza się: niedożywienie (powoduje upośledzenie odporności komórkowej, obniżoną syntezę cytokin, dysfunkcję komórek żernych i układu dopełniacza oraz obniżoną syntezę sIgA), choroby nowotworowe, zwłaszcza hematologiczne (wzmożone wytwarzanie immunosupresyjnych cytokin, nacieczenie szpiku, zajęcie śledziony), przewlekłą niewydolność nerek, dysfunkcję przytarczyc (osłabiona synteza przeciwciał, upośledzenie odporności komórkowej i zdolności fagocytarnych komórek jednojądrzastych), cukrzycę, alkoholizm, zażywanie narkotyków (bezpośredni efekt cytotoksyczny), enteropatie połączone z utratą białek oraz zakażenia wirusami innymi niż HIV: EBV, CMV, wirus odry, opryszczki, HBV i HCV. We wszystkich wymienionych zakażeniach zalecamy przed wdrożeniem leczenia, najlepiej tuż po ustaleniu rozpoznania, wykonanie szczepień ochronnych przeciwko najczęściej występującym patogenom bakteryjnym i wirusowym, z wyjątkiem szczepionek zawierających żywe drobnoustroje. Należy w tym miejscu przypomnieć, że z wiekiem również funkcja układu odpornościowego ulega osłabieniu, zatem zdrowe osoby w starszym wieku (>65. r.ż.) także należy objąć szczepieniami ochronnymi, zwłaszcza przeciwko Streptococcus pneumoniae i przeciw grypie.

Powinno się zlecać wykonanie morfologii z rozmazem białokrwinkowym, OB i elektroforezę białek u każdego dorosłego pacjenta zgłaszającego się z powodu czterech lub więcej epizodów zapalenia płuc, oskrzeli, uszu lub zatok w ciągu roku wymagających leczenia przeciwbakteryjnego, dwóch lub więcej ciężkich zakażeń bakteryjnych (sepsa, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, skóry, kości lub szpiku), przynajmniej dwóch radiologicznie potwierdzonych zapaleń płuc w ciągu 3 lat, a także u osób, u których zakażenia wymagają długotrwałego leczenia przeciwbakteryjnego lub wywołane są nietypowym patogenem czy też są umiejscowione nietypowo. Zgadzamy się ze zdaniem autorów komentowanego artykułu i najnowszymi wytycznymi brytyjskimi, że w przypadku stwierdzenia rozstrzeni oskrzeli, sarkoidozy, chłoniaka, choroby zapalnej jelit, długotrwałej grzybicy, toksoplazmozy, małopłytkowości, leukopenii, splenomegalii, gruźlicy, atypowego zapalenia płuc, wirusowego zapalenia wątroby typu B lub C należy koniecznie przeprowadzić diagnostykę w kierunku niedoboru odporności. Wstępna ocena odporności komórkowej (rozmaz krwi) i humoralnej (elektroforeza białek) pozwala na podjęcie decyzji dotyczących dalszego postępowania, które może obejmować ocenę stężenia immunoglobulin lub subpopulacji limfocytów, składowych dopełniacza czy też badania w kierunku zakażeń wirusowych, w tym HIV. Należy pamiętać, że badania serologiczne w kierunku zakażeń wirusami czy bakteriami (stężenie przeciwciał w klasie IgG i IgM w surowicy) w przypadku niedoboru przeciwciał są często niewiarygodne, a jednym ze sposobów potwierdzenia np. zakażenia wirusowego jest oznaczenie liczby kopii wirusa w jednostce objętości krwi obwodowej (metodą Real-Time PCR). Kolejny problem wynika z faktu, że u pacjentów w stanie immunosupresji wyniki testu uwalniania interferonu γ (np. Quantiferon-TB), wykonywanego np. w przypadku diagnostyki gruźlicy, mogą być również fałszywie ujemne. Testy, które mają wykluczyć aktywną lub latentną gruźlicę, są zalecane w przypadku planowania włączenia niektórych leków biologicznych, np. przed rozpoczęciem leczenia inhibitorami TNF-α u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów.

Piśmiennictwo:

1. Griffin DE. Measles virus-induced suppression of immune responses. Immunol Rev 2010;236:176.

2. Mukhopadhyay S. Role of histology in the diagnosis of infectious causes of granulomatous lung disease. Curr Opin Pulm Med 2011;17:189.

3. Netea MG, van de Veerdonk FL, van Deuren M, et al. Defects of pattern recognition: primary immunodeficiencies of the innate immune system. Curr Opin Pharmacol 2011;11:412.

4. Pescovitz MD, Torgerson TR, Ochs HD, et al. Effect of rituximab on human in vivo antibody immune responses. J Allergy Clin Immunol 2011;128:1295.

5. Shapiro RS. Malignancies in the setting of primary immunodeficiency: Implications for hematologists/oncologists. Am J Hematol 2011;86:48.

6. Sreeramoju P, Porbandarwalla NS, Arango J, et al. Recurrent skin and soft tissue infections due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus requiring operative debridement. Am J Surg 2011;201:216.

7. Ten warning signs for primary immunodeficiency in adults. http://www.info4pi.org/aboutPI/index.cfm?section=aboutPI&content=warningsignsadult&CFID=40450642&CFTOKEN=62808651 (Accessed on June 02, 2011).