Początek anafilaksji jest szybki. Przypuszczenia pacjenta (lub lekarza!), że przyczyną mogły być produkty spożyte poprzedniego dnia, są błędne. Podręczniki podają wprawdzie, że anafilaksja może wystąpić w ciągu sześciu godzin od spożycia czynnika wywołującego lub innego rodzaju ekspozycji na jego działanie, w praktyce zdarza się to jednak niezwykle rzadko i w rzeczywistości granicą czasową są dwie godziny. Zbierając wywiad, należy uwzględnić udział wysiłku fizycznego, ponieważ w rzadkich przypadkach objawy mogą pojawić się dopiero wtedy, gdy po spożyciu czynnika wywołującego nastąpi wysiłek fizyczny¹¹ – znaczenie tego problemu rośnie. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) mogą nasilać reakcję, zwiększając przechodzenie alergenu ze światła jelita do krwioobiegu w niestrawionej, immunoreaktywnej postaci.¹¹

Nie we wszystkich przypadkach można łatwo ustalić przyczynę anafilaksji i wówczas rozpoznaje się anafilaksję idiopatyczną. U tych pacjentów często występują powtarzające się epizody, a ich opanowanie może wymagać ciągłego podawania glikokortykosteroidów. Ważne jest wykrywanie mastocytozy, ponieważ może ona sprzyjać występowaniu ciężkich i nawracających reakcji anafilaktycznych. Pacjentów z mastocytozą należy ostrzegać o zagrożeniach związanych ze stosowaniem leków, a zwłaszcza środków znieczulających. U niewielkiego odsetka pacjentów z wywiadem nawracającej anafilaksji występują zaburzenia somatoformiczne.¹²

Obrzęk naczynioruchowy

Miejscowy obrzęk naczynioruchowy, nawet jeżeli zajmuje język i gardło, ale nie ma charakteru reakcji ogólnoustrojowej, nie jest anafilaksją, mimo iż często bywa tak nazywany w warunkach medycyny ratunkowej i stanów nagłych. Obrzękowi naczynioruchowemu nie towarzyszą objawy ogólnoustrojowe. Niezależnie od przyczyny jest on często poprzedzony zapowiadającym kłuciem w miejscu wystąpienia obrzęku, ale nigdy nie pojawia się świąd, chyba że występuje również pokrzywka. Pokrzywka zajmująca twarz, a zwłaszcza umiejscowiona dookoła oczu, może sprawiać wrażenie obrzęku naczynioruchowego, ale występuje wówczas świąd, który pozwala na rozróżnienie tych dwóch stanów.

Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy

Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy jest bardzo rzadką chorobą uwarunkowaną genetycznie, występującą z częstością w przybliżeniu 1 na 100 tys. W większości przypadków, ale nie zawsze, stwierdza się rodzinne występowanie tego stanu. Idiopatyczny, niealergiczny obrzęk naczynioruchowy występuje co najmniej 100 razy częściej i zwykle ma o wiele szybszy początek niż postać dziedziczna. Stwierdzenie nieprawidłowości układu dopełniacza podczas napadu pozwala rozróżnić te dwa stany (nieprawidłowości te występują w dziedzicznym obrzęku naczynioruchowym). Postać dziedziczna charakteryzuje się bardzo powolnym rozwojem obrzęku naczynioruchowego bez pokrzywki. Może występować obrzęk jelita wywołujący silny ból brzucha, który jest często błędnie interpretowany jako ostry brzuch. Błędne rozpoznanie może prowadzić do wykonywania niepotrzebnych laparotomii, często kilkukrotnych. Niemal wszystkie przypadki obrzęku naczynioruchowego u pacjentów trafiających z tego powodu na oddziały ratunkowe lub do izb przyjęć wynikają z przyczyn innych niż dziedziczny obrzęk naczynioruchowy.

Przyczyny

Najczęstszymi dającymi się zidentyfikować przyczynami obrzęku naczynioruchowego bez pokrzywki są leki, szczególnie inhibitory ACE, statyny, inhibitory pompy protonowej oraz NLPZ (tab. 3).

Niezbędne jest więc dokładne zebranie wywiadu dotyczącego przyjmowanych leków. Inhibitory ACE wywołują obrzęk naczynioruchowy przez zapobieganie rozpadowi bradykininy. Podawano różną częstość występowania obrzęku naczynioruchowego wśród pacjentów leczonych inhibitorami ACE, ale odsetek ten może wynosić nawet 5%. U 11% pacjentów, którzy z powodu obrzęku naczynioruchowego trafili do ośrodka trzeciego stopnia referencyjności, stan ten został wywołany przez przyjmowanie inhibitora ACE.¹³ Napady mogą pojawić się po upływie dowolnego czasu od rozpoczęcia leczenia i utrzymywać się do trzech miesięcy po odstawieniu leku.

Obrzęk naczynioruchowy często występuje w nocy lub we wczesnych godzinach porannych, budząc pacjenta. To w praktyce wyklucza wpływ pokarmów i innych czynników wyzwalających, spożytych poprzedzającego dnia. Przyczyna tendencji do występowania obrzęku naczynioruchowego o tej porze dnia jest nieznana. Ustalając rozpoznanie, należy brać pod uwagę dziedziczny obrzęk naczynioruchowy (patrz wyżej).

U starszych pacjentów, u których występuje tylko obrzęk naczynioruchowy, należy brać pod uwagę rzadki nabyty obrzęk naczynioruchowy wtórny do obecności paraprotein, które hamują czynność inhibitora C1-esterazy (nabyty obrzęk naczynioruchowy). Stan ten wiąże się zwykle z występowaniem chłoniaka strefy brzeżnej śledziony z obecnością limfocytów kosmkowych we krwi obwodowej (SLVL – splenic villous lymphoma albo splenic lymphoma with villous lymphocytes). Autoprzeciwciała przeciwko inhibitorowi C1-esterazy opisywano w rzadkich przypadkach u młodszych pacjentów, zwykle z toczniem rumieniowatym układowym.

U wielu pacjentów nie udaje się zidentyfikować przyczyny obrzęku naczynioruchowego i często określa się go mianem „idiopatycznego”. Należy jednak zwrócić uwagę na ważną rolę psychospołecznych bodźców stresowych w rozwoju wszystkich rodzajów reakcji pseudoalergicznych, włącznie z obrzękiem naczynioruchowym. Niewykrycie takich czynników i nieudzielenie pacjentowi odpowiednich rad spowoduje, że problem będzie się utrzymywał.

Podejrzenie anafilaksji: diagnostyka

Jeżeli rozpoznanie anafilaksji budzi wątpliwości, przydatne może być oznaczenie stężenia tryptazy komórek tucznych (MCT – mast cell tryptase) w surowicy. MCT jest białkiem uwalnianym z komórek tucznych do krwioobiegu razem z histaminą. Stężenie MCT zwiększa się w ciągu 15 min, a następnie stopniowo zmniejsza: czas półtrwania wynosi 1,5-2,5 h. W ciężkiej anafilaksji stężenie MCT może pozostać zwiększone przez okres do 24 h, może być także zwiększone w próbkach pobranych pośmiertnie od pacjentów, którzy zmarli z powodu anafilaksji. Pomocna do dalszej analizy może być próbka krwi pobrana na skrzep jak najszybciej po wystąpieniu reakcji anafilaktycznej, najlepiej w ciągu 2-4 h od jej początku. W większości przypadków pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego stężenie MCT jest prawidłowe. Zwiększone stężenie MCT nie pozwala jednak na rozróżnienie degranulacji komórek tucznych zależnej i niezależnej od IgE, a prawidłowe stężenie nie wyklucza reakcji alergicznej. Stale zwiększone stężenie tryptazy stwierdza się w mastocytozie.

Wobec badań wskazujących na to, że niskie stężenie ACE jest czynnikiem ryzyka obrzęku gardła, rozsądnym krokiem wydaje się też oznaczenie stężenia ACE. Badania oceniające nadwrażliwość na alergeny najlepiej wykonywać w specjalistycznych placówkach alergologicznych. Stosuje się testy skórne lub oznaczenia swoistych IgE w próbce krwi. Stwierdzono, że przy podejrzeniu anafilaksji zależnej od spożycia pszenicy i indukowanej przez wysiłek fizyczny użytecznym testem predykcyjnym jest oznaczanie swoistych przeciwciał klasy IgE przeciwko omega-5-gliadynie. U pacjentów z napadami dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego stężenie składowej C4 dopełniacza w surowicy w trakcie napadu będzie małe lub nieoznaczalne.

Natychmiastowe leczenie anafilaksji

Z oczywistych przyczyn większość interwencji podejmowanych w leczeniu anafilaksji nie była nigdy przedmiotem oceny w badaniach klinicznych prowadzonych z grupą kontrolną, a więc leczenie ma charakter pragmatyczny. W 2008 r. brytyjska Rada Resuscytacji (Resuscitation Council) wydała zalecenia dotyczące doraźnego leczenia reakcji anafilaktycznych.¹⁴