Uczestnicy badania opisywali naukowe podejście do opieki nad pacjentami polegające m.in. na rozważnym wykorzystywaniu danych podczas podejmowania decyzji dotyczących leczenia. Respondenci angażują się w działania na rzecz poprawy systemów opieki zdrowotnej i propagowanie wiedzy z zakresu medycyny klinicznej. Kilku lekarzy wspomniało o współpracy z naukowcami prowadzącymi badania w celu zarówno sugerowania kierunków badań, jak i przenoszenia ich wyników do sfery medycyny klinicznej.
Jedna z uczestniczek badania, docent przeznaczająca 30% czasu pracy na praktykę kliniczną, a 45% na działalność badawczą, tłumaczyła: „Klinicysta zatrudniony na uczelni musi pójść o krok dalej. Nie wystarcza znajomość wytycznych, trzeba wiedzieć, co jest na horyzoncie, w jakim kierunku rozwija się medycyna. Sama prowadzę badania kliniczne, więc, mówiąc trochę nieobiektywnie, twierdzę, że jedną z cech wyróżniających lekarzy będących przykładami doskonałości klinicznej jest uczestniczenie w takich badaniach i dążenie do pogłębienia stanu wiedzy w danej dyscyplinie”.
Zamiłowanie do medycyny klinicznej
Pięcioro respondentów stwierdziło podczas rozmowy, że doskonałość kliniczna łączy się z zamiłowaniem do medycyny klinicznej, entuzjastycznym nastawieniem do niej i radością z jej praktykowania.
Jeden z profesorów, poświęcający na praktykę kliniczną 60% czasu pracy, co, jak twierdzi, jest „w sam raz”, stwierdził, co następuje:
„Tak naprawdę jednak – przynajmniej w odniesieniu do moich współpracowników – doskonałego klinicystę wyróżnia entuzjazm – entuzjazm, jaki cechuje najlepszych lekarzy w ich pracy z pacjentami. Oni naprawdę uwielbiają się tym zajmować. Dla osób z ich otoczenia jest jasne, że bardzo lubią to robić. Taki entuzjazm przydaje ich pracy pewnej charyzmy, która jest całkiem zaraźliwa”.
Reputacja a doskonałość kliniczna
Najczęściej powtarzającym się motywem (53 razy, 21 uczestników [88%]) było przekonanie, że podstawowe znaczenie dla bycia postrzeganym jako przykład doskonałości klinicznej w warunkach placówki naukowej ma reputacja. Rozmówcy uważali, że uczelniani klinicyści wymieniani jako przykłady doskonałości klinicznej cieszą się uznaniem z powodu wcześniejszych osiągnięć na polu medycyny klinicznej. Wielu respondentów opowiadało o wyrazach uznania, jakie otrzymali w związku z pracą kliniczną w postaci nagród i dowodów wdzięczności od pacjentów. Na dobrą reputację składają się również, zdaniem ankietowanych lekarzy, skierowania od innych lekarzy z tej samej i innych instytucji oraz prośby o leczenie lekarzy lub członków ich rodzin.
Hematolog nawiązał do motywu reputacji w przedstawionej przez siebie definicji doskonałości klinicznej, mówiąc: „Moim zdaniem można [doskonałość kliniczną] zdefiniować jako szacunek ze strony współpracowników, innych lekarzy, rezydentów i studentów: właśnie do kogoś takiego zwróciliby się inni pracownicy, gdyby mieli problem, zachorowali”.
Podobny pogląd wyraził profesor reumatologii poświęcający praktyce klinicznej 45% czasu pracy: „Gdy się temu przyjrzeć naprawdę blisko, to widać, że określenie kogoś jako przykład doskonałości klinicznej tak naprawdę jest wynikiem rekomendacji innych lekarzy, osób odpowiedzialnych za programy studiów, szefów zakładów i władz wydziałów”.
Kolejny uczestnik badania, adiunkt, specjalista w dziedzinie kardiologii interwencyjnej, miał określony pogląd na to, co przyczynia się do jego reputacji: „Myślę, że mam całkiem dobrą reputację, jeżeli chodzi o opiekę nad skomplikowanymi przypadkami i, nazwijmy to tak, „bardziej znanymi” pacjentami. Wiele kierowanych do mnie osób to znane nazwiska oraz pacjenci stanowiący trudne przypadki medyczne”.
Inne tematy poruszane przez uczestników badania
Kilka komentarzy nie pasowało do żadnego z podanych ośmiu obszarów, ale jest wartych przytoczenia. Niektóre dotyczyły „częstych refleksji nad praktyką uprawiania medycyny i dążenia do udoskonalenia opieki medycznej” oraz „opracowywania systemów, procesów lub miar służących doskonaleniu standardu opieki”. Inni lekarze zauważali, że znaczącym elementem doskonałości klinicznej są również umiejętności techniczne.
Omówienie wyników
W omawianym badaniu jakościowym zatrudnieni na uczelniach medycznych klinicyści uważani za wzory doskonałości klinicznej definiowali to pojęcie jako połączenie wielu cech i umiejętności, takich jak umiejętności komunikacji i umiejętności interpersonalne, profesjonalizm i humanizm, biegłość diagnostyczna, umiejętne radzenie sobie z systemem służby zdrowia, wiedza, naukowe podejście do praktyki klinicznej oraz zamiłowanie do medycyny klinicznej. Taka konstelacja czynników, być może w połączeniu z jeszcze innymi cechami, może być przyczyną zyskiwania przez niektórych lekarzy reputacji wzoru doskonałości klinicznej, co było najczęściej poruszanym w rozmowach motywem. To, że w rozmowach najczęściej wymieniano reputację, nie budzi zdziwienia, gdyż zwyczaj oceny przez innych lekarzy jest w medycynie bardzo rozpowszechniony, np. w procedurach ocen indywidualnych oraz przy egzaminach specjalizacyjnych.18-20 Siedem obszarów tematycznych wskazywanych przez uczestników badania jako elementy pojęcia doskonałości klinicznej w dużym stopniu odpowiada zestawowi podstawowych kompetencji określonych przez Accreditation Council of Graduate Medical Education (ACGME).21 Zestaw sześciu podstawowych kompetencji wg ACGME określa dziedziny, w których rezydenci muszą się wykazać kompetencjami przed ukończeniem rezydentury bez względu na wybraną specjalizację: wiedza medyczna, opieka nad pacjentem, świadomość systemowa w praktyce medycznej, nauka i doskonalenie zawodowe oparte na praktyce (PBLI – practice-based learning and improvement), umiejętności interpersonalne i komunikacyjne oraz profesjonalizm. Z tych kompetencji uczestnicy rozmów nie wymienili jedynie PBLI, chociaż obszar nazwany przez nas „naukowe podejście do praktyki klinicznej” obejmował zarówno znajomość literatury, jak i tworzenie nowej wiedzy, które składają się również na kompetencję w zakresie PBLI. Motywy reputacji i zamiłowania do medycyny klinicznej, jakie pojawiły się w rozmowach, nie są ujęte wśród podstawowych kompetencji ACGME; mogą one odgrywać ważną rolę w kształtowaniu zdolności doskonałych klinicystów do inspirowania innych, a szczególnie do dawania przykładu studentom i rezydentom.4,22,23
Uczestnicy rozmów często wymieniali wiedzę medyczną i biegłość diagnostyczną, lecz o tych aspektach wspominano rzadziej niż o umiejętnościach interpersonalnych i komunikacyjnych oraz profesjonalizmie i humanizmie. Wydaje się, że „sztuka” medyczna jest wysoko ocenianym elementem wzorców doskonałości w opiece klinicznej. Na poparcie tej tezy można przytoczyć wyniki badania, w którym pacjenci najwyżej oceniali u swoich lekarzy takie cechy, jak pewność siebie, empatia, humanizm, indywidualne podejście do pacjenta, uczciwość, szacunek i dokładność.24 W innym badaniu wykazano ścisły związek umiejętności komunikacyjnych lekarzy z poziomem zadowolenia ich pacjentów i brak takiego związku w odniesieniu do rzeczywistej jakości opieki (ocenianej na podstawie istniejących standardów i wytycznych).25 Adepci medycyny chcą także naśladować lekarzy będących przykładami profesjonalizmu i zwracają uwagę na rozbieżność między tym, czego o profesjonalizmie dowiadują się na wykładach, a tym, co widzą w praktyce.26 Z kolei pokazywanie uczącym się wzorców humanizmu jest uważane za najbardziej skuteczny sposób wzmacniania i wpajania takich postaw.27 Tworzenie dogodnych warunków w pracy zawodowej wykładowców akademickich uważanych za wzory doskonałości klinicznej jest zatem niezwykle ważne nie tylko w kontekście zapewnienia pacjentom doskonałej opieki, ale także kultywowania humanizmu i profesjonalizmu, które mają kapitalne znaczenie dla wizerunku medycyny jako zawodu zaufania publicznego.27
Badani przez nas lekarze poświęcają na praktykę kliniczną przeciętnie 50% czasu pracy (najniższy odnotowany wynik to 15%). Jest to cecha odróżniająca lekarzy zatrudnionych na pełny etat na uczelniach od tych, którzy pracują poza instytucjami akademickimi. Ani jeden z uczestników badania nie chciał zwiększyć czasu poświęcanego praktyce klinicznej na oddziale, a kilkoro chciało go zredukować. Nie jest jasne, dlaczego badani lekarze nie spędzają więcej czasu na oddziałach; być może jest to związane z ich zainteresowaniami i umiejętnościami związanymi z działalnością badawczą czy dydaktyczną lub obowiązkami administracyjnymi. Pozostaje mieć nadzieję, że obciążenia niezwiązane z praktyką kliniczną nie wynikają wyłącznie z chęci przetrwania jako pracownik uczelni medycznej i perspektyw awansu zawodowego.
Należy w tym miejscu wspomnieć o pewnych ograniczeniach wiarygodności przedstawianego badania. Po pierwsze jedynym materiałem były relacje ankietowanych, które jednak są uważane za najbardziej bezpośredni sposób uzyskiwania danych na temat postaw i przekonań. Po drugie zakres badania jest ograniczony do rozmów z kilkunastoma lekarzami uosabiającymi doskonałość kliniczną z wydziałów lekarskich ośmiu uczelni, w związku z czym nasze dane mogą nie mieć odniesienia do innych rodzajów instytucji, innych jednostek organizacyjnych czy do sektora prywatnego. Niemniej wiele cech i umiejętności opisywanych jako elementy doskonałości klinicznej wśród lekarzy zatrudnionych na wydziałach lekarskich prawdopodobnie zostałoby również uznanych za istotne przez lekarzy pracujących w innych jednostkach organizacyjnych oraz zatrudnionych poza placówkami akademickimi. Po trzecie dwoje lekarzy odmówiło udziału w badaniu – te osoby być może nakreśliłyby inną perspektywę. Po czwarte wiele z przedstawionych motywów było wymienianych z częstością poniżej 50%. Należy jednak podkreślić, że odpowiedzi na pytania otwarte dotyczące doskonałości klinicznej były spontaniczne. Metodologia analizy jakościowej nie pozwala na ustalenie, czy reputacja była ważniejszym motywem niż zamiłowanie do praktyki klinicznej wyłącznie na podstawie stwierdzenia, że częściej ją wymieniano. Gdyby wszystkim uczestnikom badania zadawano pytania o konkretne obszary tematyczne, liczba komentarzy na temat każdego z nich z pewnością byłaby o wiele wyższa.
Wniosek
W niniejszym artykule opisano, jak lekarze uznawani za wzory doskonałości klinicznej postrzegają to pojęcie w odniesieniu do pracowników uczelni medycznych. Ich poglądy i przekonania mogą posłużyć do sformułowania definicji pojęcia doskonałości klinicznej w środowisku akademickim, co ma podstawowe znaczenie dla następnych etapów, tj. pomiaru i nagradzania osiągnięć na tym polu. Dla organizacji dążących do zatrudniania i zatrzymywania klinicznie doskonałych lekarzy lub do rozwoju i kultywowania własnych misji naukowych może to oznaczać konieczność zainwestowania środków w takie przedsięwzięcia.