Długotrwałe stosowanie inhibitorów pompy protonowej (PPI – proton pump inhibitor) w wysokich dawkach może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem złamań, jednak dane dotyczące tego zagrożenia nie są jednoznaczne. W artykule przedstawiono sytuacje, w których należy uwzględnić potencjalne wystąpienie tego działania niepożądanego.

Przypadek 1

Damian F, ^* 39-letni pacjent, z zawodu robotnik budowlany, przyjmujący omeprazol z powodu przewlekle występujących objawów choroby refluksowej przełyku (GERD – gastroesophageal reflux disease), zgłosił się w celu przedłużenia leczenia. W ciągu ostatnich lat miał kilka wypadków – raz spadł z  drabiny, innym razem natomiast ze schodów. Żadne z tych wydarzeń nie doprowadziło jednak do istotnych urazów. Damian przyznaje, że mógłby sam lepiej kontrolować objawy GERD poprzez unikanie pikantnych i tłustych potraw, ograniczenie spożycia alkoholu oraz zaprzestanie palenia tytoniu. Zamiast jednak zmienić styl życia, woli przyjmować omeprazol prawie każdego dnia.

Przypadek 2

Estella G, ^* 71-letnia emerytka, od niemal 20 lat przyjmuje inhibitor pompy protonowej (PPI) z powodu przewlekle występujących objawów GERD oraz nadżerkowego zapalenia przełyku. Pacjentka jest drobnej budowy ciała (BMI=19,8 kg/m^2@@@), w przeszłości była palaczką tytoniu (1,5 paczki papierosów dziennie). Oba te czynniki wpływają na wzrost ryzyka rozwoju osteoporozy. U pacjentki nigdy wcześniej nie wykonywano badania densytometrycznego metodą rentgenowskiej absorpcjometrii podwójnej energii (DXA – dual energy x-ray absorptiometry).

Inhibitory pompy protonowej należą do jednej z najczęściej przepisywanych grup leków w Stanach Zjednoczonych.¹ Stwierdzono jednak, że ich stosowanie wiąże się ze wzrostem ryzyka występowania złamań. W raporcie dotyczącym bezpieczeństwa leków przygotowanym przez Food and Drug Administration (FDA), opublikowanym w marcu 2011 r., zaznaczono, że problem ten w mniejszym stopniu dotyczy leczenia niskimi dawkami przez krótki czas, do czego służą PPI dostępne bez recepty. W grupie zwiększonego ryzyka natomiast znajdują się pacjenci przyjmujący PPI w wyższych dawkach niż dostępne bez recepty lub są leczeni tymi lekami dłużej niż przez rok.²

Jakie byłoby twoje postępowanie, gdyby Damian i Estella byli twoimi pacjentami? Czy zadecydowałbyś o kontynuacji leczenia PPI, czy też zaproponowałbyś inną opcję terapeutyczną?

Jak należy postępować w przypadku innych pacjentów z przewlekle występującymi objawami chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego? Niniejszy przegląd danych ma na celu ułatwienie odpowiedzi na powyższe pytania.

^*Przytoczone opisy oparte są na prawdziwych przypadkach pacjentów z praktyki klinicznej autora artykułu. Ich imiona i dane zmieniono w celu ochrony ich tożsamości.

Jak wysokie jest ryzyko wystąpienia złamań?

Dane naukowe są niejednoznaczne lub niepełne

W kilku badaniach retrospektywnych stwierdzono umiarkowany wzrost ryzyka złamań szyjki kości udowej, kręgosłupa oraz dalszego końca kości promieniowej u mężczyzn i kobiet przyjmujących PPI. Wyższe ryzyko występowało u pacjentów leczonych lekami z tej grupy w dawkach wyższych od standardowych przez okres dłuższy niż cztery lata.^3-6 Dodatkowo na wzrost ryzyka złamań mogą wpływać inne czynniki (nadużywanie alkoholu, palenie papierosów, cukrzyca oraz choroby neurologiczne i choroby nerek).⁶ W innych badaniach retrospektywnych, jak i w pracach prospektywnych, nie wykazano istotnego wzrostu ryzyka złamań u chorych przyjmujących PPI nawet po pięciu latach leczenia.⁷ W kilku badaniach, w których nie udowodniono istnienia zwiększonego ryzyka osteoporozy związanego ze stosowaniem PPI, badane grupy były nieliczne, w wyniku czego przedziały ufności były szerokie.^8,9 Wyniki otrzymane w sześciu retrospektywnych badaniach porównawczych przypadków, badaniach kohortowych i przekrojowych oraz w dwóch prospektywnych badaniach kohortowych podsumowano w tabeli 1.

Nie zrealizowano dotychczas żadnego randomizowanego badania klinicznego z grupą kontrolną prowadzonego metodą ślepej próby oceniającego potencjalny wzrost ryzyka występowania złamań związanych ze stosowaniem PPI.

Czy leki z grupy inhibitorów pompy protonowej wpływają na metabolizm wapnia?

Wyniki badań nie są jednoznaczne również w tej kwestii. Inhibitory pompy protonowej hamują produkcję oraz wydzielanie kwasu solnego w żołądku, który wpływa na wchłanianie wapnia w jelicie cienkim.¹⁰ Dane dotyczące roli żołądkowego kwasu solnego w procesie wchłaniania wapnia są jednak sprzeczne. Osteoklasty posiadają również pompy protonowe. Niektórzy badacze sugerują, że PPI mają zdolność hamowania ich aktywności, co prowadzi do zmniejszenia resorpcji tkanki kostnej.¹¹ Obecnie dostępne wyniki, dotyczące wpływu PPI na jelitową absorpcję wapnia, pochodzą z badań, których wiarygodność jest ograniczona ze względu na fakt, że objęły pacjentów ze współistniejącymi chorobami przewlekłymi, wpływającymi na pogorszenie metabolizmu wapnia, takimi jak: niewydolność nerek, leczona hemodializami bądź z towarzyszącą hypo- lub achlorhydrią.¹² Konieczne jest wykonanie długoterminowych randomizowanych badań klinicznych z grupą kontrolną otrzymującą placebo, prowadzonych metodą podwójnie ślepej próby w celu określenia, czy stosowanie PPI wpływa hamująco na wchłanianie wapnia w jelitach oraz czy w konsekwencji powoduje zaburzenia związane z resorpcją tkanki kostnej i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem złamań.

Przegląd piśmiennictwa

Różna odpowiedź na leczenie PPI, związana z dawką i czasem trwania terapii, oraz fakt, że hamowanie wydzielania kwasu solnego może wpływać na zmniejszenie wchłaniania wapnia, potwierdzałyby logiczny związek między stosowaniem PPI a ryzykiem złamań. Dowody dotyczące tej zależności są jednak ograniczone ze względu na niską siłę sugerowanego związku (większość wartości ilorazu szans <2) oraz brak danych oceniających wpływ czynników zakłócających.^3,5,6,9 Głównym ograniczeniem wcześniejszych badań jest fakt, że nie miały one na celu określenia swoistego mechanizmu leżącego u podstaw zależności pomiędzy leczeniem PPI a ryzkiem złamań.