3. Które z badań laboratoryjnych byłoby najbardziej przydatne na tym etapie diagnostyki?

a. Oznaczenie stężenia glukozy w surowicy

b. Oznaczenie stężenia wapnia zjonizowanego

c. Oznaczenie INR

d. Oznaczenie stężenia hormonu tyreotropowego (TSH)

e. Oznaczenie stężenia witaminy B₁₂

Hipoglikemia może być przyczyną ogólnego osłabienia, ale u opisywanej pacjentki dominowały dolegliwości bólowe. W przebiegu cukrzycy najczęściej mamy do czynienia z dystalną, symetryczną neuropatią obejmującą włókna czuciowe i autonomiczne, manifestującą się zaburzeniami czucia o typie „rękawiczek” i „skarpetek”, ale mogą również wystąpić mononeuropatie dotyczące np. nerwu udowego lub cukrzycowa neuropatia lędźwiowo-krzyżowa (DLRPN – diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy).^4,5 Pierwszym objawem DLRPN może być asymetryczny ból kończyny dolnej z towarzyszącym osłabieniem i utratą masy ciała. Tego rodzaju zaburzenia neurologiczne mogłyby odpowiadać za objawy obserwowane u pacjentki, ale na podstawie pojedynczego pomiaru stężenia glukozy we krwi nie można ustalić etiologii dolegliwości bólowych, zwłaszcza że DLRPN może występować u pacjentów z dobrze kontrolowaną cukrzycą.⁵ Hipokalcemia może powodować uogólnione parestezje, szczególnie wokół ust, rzadko natomiast w obszarze zaopatrywanym przez nerw udowy. Hiperkalcemia może objawiać się osłabieniem, ale nie wyjaśnia dominujących objawów pod postacią bólu i parestezji. Biorąc pod uwagę, że pacjentka przyjmowała warfarynę z powodu napadowego migotania przedsionków, najwłaściwszym badaniem laboratoryjnym w tym przypadku byłoby oznaczenie INR. Jednym z powikłań leczenia przeciwzakrzepowego może być samoistne krwawienie, w tym krwawienie do przestrzeni zaotrzewnowej, które objawia się nagłą neuropatią udową.⁶ W przebiegu niedoczynności tarczycy rzadko występuje meralgia paresthetica, dla której charakterystycznymi objawami są ból i parestezje w obrębie przednio-bocznej powierzchni uda.⁷ Pacjentka nie zgłaszała jednak żadnych innych objawów typowych dla niedoczynności tarczycy. Niedobór witaminy B₁₂ może powodować parestezje i różnorodne objawy neurologiczne w połączeniu z zaburzeniami hematologicznymi. Objawy kliniczne niedoboru tej witaminy narastałyby jednak dłużej niż w opisywanym przypadku i stan ten nie odpowiadałby za wystąpienie dolegliwości bólowych.⁸

W dniu przyjęcia pacjentki INR wynosił 3,0, a stężenie hemoglobiny 13,3 g/dl (zakres wartości referencyjnych: 13,5-17,5 g/dl). W ciągu 24 h stężenie hemoglobiny zmniejszyło się do wartości 10,2 g/dl. Pacjentka była stabilna hemodynamicznie, bez cech hipotonii ortostatycznej. Liczba płytek krwi wynosiła 139 × 10³/μl (150-450 × 10³/μl). Pacjentka negowała smoliste stolce, obecność świeżej krwi w kale, krwawienia z nosa i krwioplucie.

4. Które z badań obrazowych byłoby najmniej przydatne w ustaleniu etiologii objawów obecnych u pacjentki i odchyleń obserwowanych w badaniach laboratoryjnych?

a. Badanie radioizotopowe z użyciem leukocytów znakowanych indem-111

b. Klasyczne zdjęcie RTG

c. Ultrasonografia

d. Tomografia komputerowa

e. Rezonans magnetyczny

Najmniej przydatną metodą obrazową byłoby badanie radioizotopowe polegające na znakowaniu leukocytów indem-111. Badanie to może dostarczyć informacji na temat ognisk infekcyjnych i zapalnych, ale w danym przypadku jest mało prawdopodobne, aby na jego podstawie udało się wyjaśnić przyczyny bólu i parestezji. Dodatkowym utrudnieniem jest czas trwania badania, który wynosi do 24 h. Radiografia klasyczna może dostarczyć informacji na temat istniejących patologii, w tym złamań. Asymetria mięśni lędźwiowych może świadczyć o krwotoku zewnątrzotrzewnowym, ale może także występować w przebiegu innych patologii lub być wariantem normy.⁶ Ultrasonografia jest wykorzystywana do oceny jamy brzusznej i struktur przestrzeni zaotrzewnowej. Badanie to może służyć do szybkiej oceny krwotoku zewnątrzotrzewnowego, niesie ze sobą małe ryzyko dla pacjenta, a jego ograniczenia mogą wynikać z osobniczych różnic anatomicznych, w tym budowy ciała.^6,9 Tomografia komputerowa jest doskonałą metodą oceny krwotoku zewnątrzotrzewnowego, który przedstawia się jako obszar o wzmożonej gęstości, najczęściej asymetryczny. Rezonans magnetyczny również dostarcza precyzyjnych informacji na temat wielkości krwotoku zewnątrzotrzewnowego. Co więcej, w badaniu tym można uwidocznić kompresję nerwu.^6,9

Badanie metodą rezonansu magnetycznego wykazało w obrębie prawego mięśnia biodrowego i mięśnia lędźwiowego większego obecność okrągłych ognisk o nieznacznie wzmożonym sygnale w obrazach T1- i T2-zależnych, odpowiadających krwiakom wewnątrzmięśniowym.

5. Które postępowanie byłoby najwłaściwsze w tym przypadku?

a. Kontynuacja leczenia warfaryną w mniejszej dawce