Nowe wytyczne ACCF/AHA dotyczące angioplastyki tętnic wieńcowych

dr hab. med. Krzysztof Reczuch

Klinika Kardiologii, Ośrodek Chorób Serca, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny, Wrocław

Klinika Chorób Serca, Wydział Nauk o Zdrowiu, Akademia Medyczna, Wrocław

W listopadzie ubiegłego roku amerykańskie towarzystwa kardiologiczne udostępniły na swoich stronach internetowych nowe wytyczne dotyczące operacji pomostowania aortalno-wieńcowego oraz angioplastyki tętnic wieńcowych.^1,2 Oba dokumenty powstały przy współpracy specjalistów z dziedziny kardiochirurgii oraz kardiologii interwencyjnej, co doskonale odzwierciedla ideę „zespołu sercowego” – chyba wciąż lepiej znanego w Polsce w anglojęzycznym brzmieniu „heart team”. W skład takiego zespołu wchodzi kardiolog kliniczny, kardiochirurg oraz kardiolog interwencyjny, a jeśli zachodzi taka potrzeba, często także specjalista z innej dziedziny medycyny. Decyzja dotycząca sposobu rewaskularyzacji podejmowana jest zespołowo. Warto podkreślić, że idea „zespołu sercowego” została wprowadzona w europejskich wytycznych dotyczących angioplastyki w 2010 r. w oparciu o badanie SYNTAX (The Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery).

Komentarz

Każdy, kto zajmował się kiedykolwiek kwalifikacją pacjentów z chorobą niedokrwienną serca do rewaskularyzacji, przypomina sobie zapewne sytuacje, w których zagubiony pacjent nie wiedział komu zaufać. Jeden lekarz, w wielu przypadkach uznany ekspert, proponował mu zupełnie inny rodzaj postępowania niż drugi, nie mniej uznany. A obaj przekonywali go, że dana metoda jest tą najwłaściwszą. Rady lekarza prowadzącego na niewiele się zdały, był on bowiem nie mniej zagubiony i niewiele znaczył w „starciu gigantów”. Nierzadko zdarzało się, że wybrana metoda leczenia była nieoptymalna, narażała pacjenta na większą inwazyjność, a tym samym ryzyko powikłań, i przy podobnych efektach leczenia lub podobnym ryzyku wewnątrzszpitalnym dawała mierny efekt odległy. Myślą przewodnią kwalifikacji zespołowej, czyli w oparciu o decyzję tzw. „heart team”, jest potrzeba uniknięcia jednostronnego spojrzenia i dopuszczenie do współdecydowania lekarza prowadzącego, któremu łatwiej jest zająć obiektywne stanowisko.

Autorzy nowych wytycznych podkreślają (zalecenie klasy I), by decyzję dotyczącą rodzaju rewaskularyzacji u pacjentów z niezabezpieczonym zwężeniem głównego pnia lewej tętnicy wieńcowej lub chorobą wielonaczyniową podejmować kolegialnie, w oparciu o ocenę ryzyka zabiegu operacyjnego (w USA zwykle skala ryzyka STS, w Europie EuroSCORE) oraz angioplastyki (SYNTAX Score). Warto podkreślić, że o ile w wytycznych europejskich angioplastyka głównego pnia od wielu lat była dopuszczalną opcją w przypadku dobrych warunków anatomicznych i dużego doświadczenia zespołu operacyjnego, o tyle wytyczne amerykańskie były bardziej konserwatywne i po raz pierwszy dopuszczają wykonanie angioplastyki, jeśli wynik uzyskany w skali SYNTAX taką decyzję konsylium lekarzy z zespołu usprawiedliwia. Podobne zapisy dotyczą pacjentów z chorobą wielonaczyniową.

Zalecenia odnoszące się pacjentów ze STEMI i NSTEMI nie różnią się istotnie od amerykańskich wytycznych dotyczących tych kwestii, gdyż były one publikowane stosunkowo niedawno. Istotne novum dotyczy nowych leków antyagregacyjnych, bowiem tykagrelor został dopuszczony do stosowania przez FDA już po opublikowaniu wytycznych dotyczących NSTEMI. Podobnie jak w ostatnich wytycznych europejskich, dotyczących NSTEMI, w nowych wytycznych amerykańskich zaleca się podanie inhibitora receptora adenozynowego P2Y12 (zalecenie klasy IA), czyli klopidogrelu (IB) lub prazugrelu (IB), lub tykagreloru (IB). Prazugrel jest jednak przeciwwskazany (zalecenie klasy III) u chorych po przebytym udarze mózgowym lub przemijającym ataku niedokrwiennym, nie jest też zalecany u pacjentów po 75. r.ż. U osób z wagą <60 kg konieczna jest redukcja dawki. Po ostrym zespole wieńcowym inhibitor receptora P2Y12 powinien być podawany przez co najmniej rok, zaś po implantacji stentu powlekanego (DES) w trybie planowym zalecany jest jak dotychczas klopidogrel, gdyż brakuje dowodów na skuteczność nowych leków w tej grupie pacjentów.

Piśmiennictwo:

1. Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. 2011 ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2011; DOI: 10.1016/j.jacc.2011.08.009. Available at: http://content.onlinejacc.org.

2. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol 2011; DOI:10.1016/j.jacc.2011.08.007. Available at: http://content.onlinejacc.org.

Wytyczne postępowania w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc w stabilnym okresie choroby