46-letni mężczyzna zgłosił się do lekarza z powodu nasilającego się od trzech dni osłabienia, zmęczenia i złego samopoczucia, brunatnego zabarwienia moczu, a także samoistnie pojawiających się wybroczyn na skórze prawej kończyny górnej, czemu towarzyszył jadłowstręt oraz wymioty treścią żółciową. Pacjent zaprzeczał przebyciu urazu, niedawnym zachorowaniom, gorączce, utracie masy ciała, nocnym potom, bólom brzucha oraz kontaktom z chorymi zakaźnie.

Stan zdrowia pacjenta był jak dotychczas dobry; zwróciła uwagę jedynie otyłość i w wywiadzie zaburzenia erekcji. Pacjent stosował syldenafil oraz wareniklinę [stosowana w leczeniu nikotynizmu – przyp. tłum.] i zaprzeczał występowaniu uczuleń na leki. Palił papierosy z wywiadem 26 paczkolat, okazjonalnie spożywał alkohol oraz palił marihuanę (ostatni raz 3 tygodnie wcześniej). Był żonaty i pracował jako agent nieruchomości. W ostatnim czasie nie wyjeżdżał za granicę [poza obszar Stanów Zjednoczonych – przyp. red.].

Przy przyjęciu stwierdzono: temperaturę ciała 37,4°C, częstość akcji serca 85/min, częstość oddychania 20/min oraz ciśnienie tętnicze 140/85 mmHg. W badaniu przedmiotowym odnotowano podbiegnięcie krwawe o wymiarach 5 × 5 cm na skórze kończyny górnej prawej oraz drobne wybroczyny na podniebieniu miękkim i kończynach dolnych. Śluzówki były suche, ciśnienie w żyłach szyjnych – niskie, dodatkowo obecne było dyskretne zażółcenie twardówek. W dokładnie przeprowadzonym badaniu przedmiotowym, również oceniającym stan świadomości oraz obejmującym badanie neurologiczne, nie stwierdzono poza tym istotnych nieprawidłowości.

Wstępne wyniki badań laboratoryjnych były następujące (zakresy normy podano w nawiasach): hemoglobina 15,4 g/dl (13,5-17,5); leukocyty 10,6 × 10³/μl (3,5-10,5 × 10³) z prawidłowym rozmazem automatycznym, płytki 6 × 10³/μl (150-450 × 10³); retikulocyty 2,6% (0,60-1,83); INR 1,0; PTT 25 s (21-33), azot mocznikowy we krwi 56 mg/dl (8-24), kreatynina 3,1 mg/dl (0,8-1,2), fosfataza alkaliczna 122 j./l (45-115), AspAT 95 j./l (8-48), AlAT 25 j./l (7-55), bilirubina całkowita 5,0 mg/dl (0,1-1,0), bilirubina związana 0,7 mg/dl (0,0-0,3). Mocz miał brunatne zabarwienie, a jego badanie ogólne wykazało wynik: krew 3+, białko 3+, świeże erytrocyty 3-5 wpw., brak leukocytów i wałeczków.

1. Wykonanie którego z poniższych testów jest najbardziej uzasadnione w tej sytuacji klinicznej?

a. Badanie USG jamy brzusznej w celu oceny dróg żółciowych

b. Oznaczenie kinazy kreatynowej

c. Oznaczenie krioglobulin

d. Wykonanie rozmazu mikroskopowego krwi

e. Oznaczenie przeciwciał przeciw kompleksowi płytkowego czynnika 4 (PF4) i heparyny

Ultrasonografia jamy brzusznej jest badaniem nieinwazyjnym, za pomocą którego można wykazać poszerzenie dróg żółciowych oraz ocenić miąższ wątroby u chorego z podwyższoną aktywnością transaminaz oraz zwiększonym stężeniem bilirubiny. Jednak u omawianego pacjenta podwyższone było stężenie bilirubiny wolnej, a nie typowej dla cholestazy bilirubiny związanej. Rabdomioliza z podwyższonym stężeniem kinazy kreatynowej oraz obecnością mioglobiny w moczu może powodować brunatne zabarwienie moczu, ale rabdomiolizie¹ towarzyszyłoby najprawdopodobniej większe stężenie AspAT, a dodatkowo rabdomioliza nie jest wytłumaczeniem dla stwierdzonej u pacjenta trombocytopenii czy hiperbilirubinemii. Krioglobuliny to immunoglobuliny, które z udziałem lub bez udziału składników układu dopełniacza mogą odpowiadać za występowanie zapalenia małych i średnich naczyń związanego z odkładaniem się kompleksów immunologicznych. Może ono objawiać się białkomoczem i wysypką krwotoczną, ale najczęściej towarzyszą mu inne objawy vasculitis, takie jak: objaw Raynauda, owrzodzenia skórne z martwicą, bóle stawów, hepatosplenomegalia, neuropatia obwodowa oraz częściej trombocytoza niż trombocytopenia. Pierwszym krokiem w diagnostyce trombocytopenii powinno być wykonanie rozmazu mikroskopowego krwi obwodowej, ponieważ dostarcza on informacji co do liczby płytek krwi, obecności ich konglomeratów (pseudotrombocytopenii), a także morfologii leukocytów i erytrocytów. Oznaczanie przeciwciał przeciw kompleksowi płytkowego czynnika 4 (PF4 – platelet factor) i heparyny jest testem wykonywanym przy podejrzeniu małopłytkowości indukowanej heparyną (HIT – heparin-induced trombocytopenia). Opisywany pacjent nie przyjmował jednak heparyny, a hiperbilirubinemia jest zazwyczaj nieobecna przy małopłytkowości indukowanej heparyną.

W badaniach hematologicznych stwierdzono ujemny bezpośredni odczyn Coombsa, a mikroskopowy rozmaz krwi obwodowej wykazał obecność schistocytów bez konglomeratów płytkowych czy jakichkolwiek nieprawidłowości sugerujących hematologiczny proces rozrostowy.

2. Które z poniższych rozpoznań jest najbardziej prawdopodobne u omawianego pacjenta?

a. Sepsa oraz rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC – disseminated intravascular coagulopathy)

b. Pierwotna małopłytkowość immunologiczna, inaczej idiopatyczna plamica małopłytkowa (ITP – idiopathic thrombocytopenic purpura)

c. Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP – thrombotic thrombocytopenic purpura)

d. Małopłytkowość wtórna do leków

e. Ostra białaczka szpikowa