Lekarzom pierwszego kontaktu, którzy nie stosują metody łączonej, doradzamy, aby poważnie rozważyli możliwość podjęcia współpracy z innymi specjalistami. Istnieją coraz mocniejsze dowody na to, współpraca lekarzy różnych specjalności powoduje poprawę wyników leczenia oraz pozwala obniżyć jego koszty.^17,45

Standardowe metody leczenia można stosować wtedy, kiedy wprowadzenie metod łączonych jest niemożliwe z powodu niewielkiej liczby pacjentów, niedostatecznej liczby personelu lub braku refundacji. W takiej sytuacji lekarze powinni skoncentrować się na długoterminowych wynikach leczenia pacjentów z depresją oraz na skuteczniejszym indentyfikowaniu osób uzależnionych od alkoholu w badaniach przesiewowych i leczeniu ich. Dostępne są takie metody rozpoznawania zarówno depresji, jak i zaburzeń związanych z piciem alkoholu, których zastosowanie nie jest zbyt czasochłonne. Niestety, wielu lekarzy nie stosuje żadnych metod pozwalających obiektywnie ocenić, jak pacjent reaguje na zastosowane leczenie lub w ogóle nie próbuje tego sprawdzać.

Istnieje wiele skutecznych i szybkich w użyciu narzędzi pomocnych w procesie rozpoznania depresji.⁴⁶ Prezentacja dostępnych badań dotyczących metod oceny stopnia nasilenia depresji wykracza poza zakres tematyczny tego artykułu. Kwestionariusz stanu zdrowia pacjenta-9 (Patient Health Questionnaire-9) jest powszechnie stosowany przez lekarzy pierwszego kontaktu, zarówno w podstawowych badaniach przesiewowych, jak i w procesie monitorowania postępów leczenia. Składa się on z dziewięciu pytań ułożonych na podstawie kryteriów diagnostycznych według DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition) i wyszczególnia problem samobójstw. Wyniki coraz większej liczby badań wspierają zasadność stosowania kwestionariusza w badaniach przesiewowych prowadzonych w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej.⁴⁷

Istnieje również wiele testów używanych do badań przesiewowych mających na celu wykrycie problemów związanych z piciem alkoholu.⁴⁸ Powszechnie stosowany test CAGE (od pierwszych liter angielskich słów oznaczających: cut down – odstawienie, annnoyed – zły, guilty – z poczuciem winy, eye-openers – przejrzeć na oczy) składający się z czterech pytań, ma swoje ograniczenia, ponieważ za jego pomocą nie jesteśmy w stanie zidentyfikować osób, które piją ryzykownie, a jedynie takie, które są już uzależnione od alkoholu. Proponujemy stosowanie Testu Rozpoznawania Problemów Alkoholowych – AUDIT (Alcohol Disorders Identification Test) badającego zaburzenia spowodowane używaniem alkoholu. Dostępna jest pełna wersja kwestionariusza z 10 pytaniami albo skrócona (AUDIT-C), składająca się z trzech pytań zaczerpniętych z testu AUDIT, które dotyczą jedynie spożycia alkoholu. Kwestionariusze AUDIT i AUDIT-C są bezpłatne i zostały stworzone przez Światową Organizację Zdrowia na podstawie badań naukowych. Czułość tych testów w wykrywaniu nadużywania alkoholu, uzależnienia i picia szkodliwego wynosi od 50 do 90%. Czułość testów dotycząca wykluczania tych problemów wynosi 80%.⁴⁹

Nie będziemy opisywać rodzajów laboratoryjnych markerów wskazujących na uzależnienie od alkoholu ani fizycznych objawów uzależnienia i objawów związanych z problemem nadużywania alkoholu.⁵⁰ Należy jednak pamiętać, że dane z wywiadu, objawy somatyczne i markery są niezwykle ważne przy ustalaniu rozpoznania. Jeśli pacjent w badaniu przesiewowym spełnia kryteria osoby ryzykownie pijącej, to powinien otrzymać wsparcie,³⁸ natomiast pacjenci nadużywający alkoholu lub uzależnieni od niego powinni zostać skierowani na badania do specjalisty i objęci leczeniem.

Skuteczność leków przeciwdepresyjnych

W mediach pojawiły się doniesienia o najnowszych badaniach naukowych, których wyniki mogłyby sugerować, że leki przeciwdepresyjne są nieskuteczne w leczeniu depresji.^51,52 Tak powierzchowna interpretacja wyników badań nie uwzględnia złożonych problemów odkryć naukowych, istotnych dla praktyki medycznej.⁵³ Wyniki wielu przeprowadzonych badań, porównujących działanie leków przeciwdepresyjnych i placebo wskazują, że leki przeciwdepresyjne najskuteczniej działają u pacjentów, u których epizody depresyjne są umiarkowane lub ostre.²⁹ Także pacjenci, u których objawy depresji występują od wielu lat, mogą być skutecznie leczeni za pomocą leków przeciwdepresyjnych.²⁹ W celu zapoznania się z bardziej szczegółowymi informacjami na temat stosowania leków przeciwdepresyjnych w podstawowej opiece medycznej odsyłamy do numeru miesięcznika „Mayo Clinic Proceedings” z czerwca 2010 r.⁵⁴

Niepożądane działania leków przeciwdepresyjnych

W 2004 r. amerykańska Food and Drug Administration (FDA) umieściła specjalne ostrzeżenia (tzw. black box warnings) na opakowaniach lub w charakterystykach produktu leczniczego dołączonych do leków przeciwdepresyjnych dotyczących zwiększenia ryzyka popełnienia samobójstwa.⁵⁵ To ostrzeżenie zaintrygowało opinię publiczną i wprowadziło zamieszanie wśród przepisujących te leki lekarzy oraz przyjmujących je pacjentów. Doniesienia dotyczące zwiększonej „samobójczości” [termin „suicidality” nie ma poprawnego polskiego odpowiednika – przyp. tłum.] pochodziły z wyników badań porównujących wpływ leków przeciwdepresyjnych i placebo na występowanie myśli i zachowań samobójczych. Wyniki te odnosiły się wyłącznie do krótkoterminowych badań klinicznych. Początkowo, po ogłoszeniu w 2004 r. informacji o niepożądanych działaniach leków przeciwdepresyjnych, liczba osób ze zdiagnozowaną depresją we wszystkich grupach wiekowych pacjentów spadła, a lekarze zaczęli rzadziej wypisywać recepty na leki przeciwdepresyjne.^56-58 Dalsze badania pozwoliły wyjaśnić wątpliwości związane z wcześniejszymi doniesieniami.

W związku z wynikami najnowszych badań w 2009 r. FDA zmieniła zapis o niepożądanych działaniach leków przeciwdepresyjnych, jednak fakt ten był znacznie mniej nagłośniony niż fakt początkowego wprowadzenia „ostrzeżeń w czarnej ramce”.⁹ Obecnie ostrzeżenie dotyczy jedynie osób do 24. r.ż. Co ważne, z analiz przeprowadzonych przez FDA wynika również, że przyjmowanie leków przeciwdepresyjnych zmniejsza ryzyko popełnienia samobójstwa u pacjentów, którzy ukończyli 65. r.ż. lub starszych (tab. 3).

W poprawionej wersji informacji dotyczącej niepożądanych działań leków przeciwdepresyjnych znajdujemy zalecenie mówiące, iż „stan zdrowia pacjentów ze wszystkich przedziałów wiekowych, którzy rozpoczęli farmakologiczne leczenie depresji, powinien być uważnie monitorowany. Należy zwracać uwagę na pogorszenie objawów klinicznych, pojawienie się myśli samobójczych oraz nietypowe zmiany w zachowaniu. Należy poinformować rodzinę i innych opiekunów pacjenta o konieczności bacznego obserwowania osoby przyjmującej leki”.⁹

Praktyczne znaczenie informacji o niepożądanym działaniu leków

Dwa ostatnio przeprowadzone badania,^59,60 podsumowujące informacje zebrane na podstawie doświadczeń praktykujących lekarzy oraz obserwacji naukowych, stały się źródłem wskazówek dotyczących przepisywania leków przeciwdepresyjnych. W pierwszym badaniu, przeprowadzonym w Finlandii,⁵⁹ dokonano analizy odsetka pacjentów leczonych w tym kraju, którzy wypełniają zalecenia dotyczące przyjmowania przepisanych leków przeciwdepresyjnych przez cały okres leczenia oraz tych, którzy tylko początkowo stosują się do zaleceń, po czym przerywają leczenie. W grupie osób nieprzerywających zaleconego leczenia spadek śmiertelności, w tym śmierci spowodowanej samobójstwem, jest istotny statystycznie.

W drugim projekcie badawczym,⁶⁰ tzw. podłużnym badaniu „zagnieżdżonym” (nested study) kliniczno-kontrolnym, wstępnie objęto obserwacją dużą kohortę osób (10 456 chorych i 41 815 osób z grupy kontrolnej), a następnie wykorzystano dane dotyczące pacjentów, którzy w latach 1999-2006 zostali objęci opieką łączoną. Badania, w których wzięto pod uwagę wiele czynników, takich jak stopień nasilenia objawów depresyjnych, objawy towarzyszące oraz wpływ innych leków, wykazały, że przyjmowanie leków przeciwdepresyjnych wpływa na zmniejszenie ryzyka podjęcia próby samobójczej przez pacjenta.⁶⁰ Najważniejsze stało się jednak odkrycie, że przyjmowanie leków przeciwdepresyjnych zwiększa ryzyko popełnienia samobójstwa u osób, które właśnie rozpoczynają leczenie, u tych, które przerwą przyjmowanie leków lub są w okresie zmiany dawki podawanych leków przeciwdepresyjnych. Wyniki tych badań^59,60 powinny przekładać się na praktykę medyczną. Zgodnie z nimi na początku leczenia pacjent powinien pozostawać pod ścisłą obserwacją medyczną, czas trwania leczenia powinien być odpowiedni, a w razie wyrażanych przez pacjenta wątpliwości dotyczących przerwania leczenia lub zmiany dawki leku należy zachęcić go do wizyty u lekarza.

Kontrolowanie ryzyka popełnienia samobójstwa

Po zdiagnozowaniu u pacjenta depresji lub zaburzeń związanych ze stosowaniem alkoholu pierwsze działania kliniczne powinny być skoncentrowane na trzech kwestiach związanych z ryzykiem popełnienia samobójstwa: 1) rozpoznanie współwystępujących objawów, takich jak lęk lub pobudzenie psychomotoryczne, i podjęcie ich leczenia; 2) ocena ryzyka popełnienia samobójstwa; 3) wprowadzenie zmian do praktyki klinicznej.

Metody leczenia zaburzeń lękowych i pobudzenia psychomotorycznego

Zarówno doświadczenie kliniczne, jak i wyniki badań wskazują, że silne zaburzenia lękowe oraz pobudzenie psychomotoryczne mogą być znakami ostrzegającymi przed próbami samobójczymi.⁶¹ Tylko 20% spośród pacjentów przebywających w szpitalach na oddziałach psychiatrycznych lub innych potwierdziło, że mieli myśli samobójcze przed podjęciem próby samobójczej, za to aż 80% pacjentów przejawiało stany lękowe lub pobudzenie psychomotoryczne.³⁷

Z międzynarodowego badania epidemiologicznego, w którym uwzględniono inne współwystępujące objawy zaburzeń psychiatrycznych,²⁰ wynika, że zaburzenia lękowe (zespół stresu pourazowego, zespół lęku napadowego, fobia społeczna, zespół lęku uogólnionego) wpływają na występowanie zachowań samobójczych w większym stopniu niż jakiekolwiek inne zaburzenia. Wszystkie zaburzenia psychiczne zwiększają ryzyko wystąpienia myśli samobójczych u pacjenta, ale zaburzenia lękowe i pobudzenie psychomotoryczne mogą doprowadzić do ujawnienia się zachowań samobójczych.