Wykrywanie skłonności samobójczych

Każdego pacjenta, u którego podejrzewamy depresję lub który w przeszłości cierpiał na zaburzenia depresyjne, należy zapytać o myśli i zachowania samobójcze. Polecamy stosowanie podejścia stopniowanego (ryc. 1), polegającego na rozpoczęciu wywiadu od pytań ogólnych i po uzyskaniu odpowiedzi przechodzenia do pytań bardziej szczegółowych.³²

Rycina 1. Hierarchiczny model oceny ryzyka samobójstwa‡  

Lekarz powinien zacząć od ustalenia tego, czy pacjent ma poczucie beznadziejności lub myśli o śmierci. Następnie powinien zapytać, czy pacjent ma myśli samobójcze, czy obmyśla plan popełnienia samobójstwa i zastanawia się, w jaki sposób odebrać sobie życie, oraz dlaczego chce to zrobić. Dodatkowo, oprócz zbierania informacji dotyczących aktualnych problemów pacjenta z myślami i zachowaniami samobójczymi lekarz powinien starać się również dowiedzieć czegoś o poprzednich próbach samobójczych pacjenta oraz o to, czy ktoś z jego rodziny nie próbował popełnić samobójstwa.

Jeśli chodzi o zagadnienie oceny ryzyka popełnienia samobójstwa, to można obrazowo powiedzieć, że zyski mogą być niewielkie, ale stawka jest duża. W ramach badania przeprowadzonego w 2009 r.³³ przebadano prawie 1000 pacjentów oddziału kardiologicznego pod względem występowania depresji i skłonności samobójczych. Stwierdzono, że 109 (12%) pacjentów miało myśli samobójcze. Chorzy ci zostali niezwłocznie skonsultowani przez lekarzy psychiatrów. Cztery spośród osób, u których stwierdzono wysokie ryzyko popełnienia samobójstwa, wymagały natychmiastowej hospitalizacji psychiatrycznej.³³

Czynniki ryzyka a sygnały ostrzegawcze

Aby lepiej rozumieć problem samobójstw i móc przeciwdziałać ich występowaniu, prowadzi się przekrojowe badania populacyjne, których celem jest identyfikacja czynników ryzyka. Wiele spośród czynników zwiększających ryzyko śmierci samobójczej zostało już poznanych.³⁴ Niestety niektóre z nich, np. przynależność do rasy białej, płeć męska, bycie rozwiedzionym, wystąpienie w przeszłości prób samobójczych lub samobójstw w rodzinie to czynniki, których nie jesteśmy w stanie zmienić.³⁴ Czynniki te są nieswoiste, wyjątkowo rozpowszechnione, niezmienne w czasie i niemożliwe do zmodyfikowania. W rezultacie wiele osób można zaklasyfikować do grupy podwyższonego ryzyka, ale tylko nieliczne z nich umrą śmiercią samobójczą. Nie istnieją więc modele prognostyczne, pozwalające przewidzieć, czy dana osoba ostatecznie podejmie próbę samobójczą lub popełni samobójstwo, ani w odniesieniu do pacjentów ambulatoryjnych, ani w stosunku do przebywających w szpitalach psychiatrycznych, ani w odniesieniu do całej populacji.^7,8 W zależności od intensywności sprawowanej opieki (pacjent ambulatoryjny lub pacjent przyjęty do szpitala) różne jest też bezpośrednie i odległe ryzyko samobójstwa (ryzyko popełnienia samobójstwa w ciągu całego życia).^22,35

Umiejętność odróżniania sygnałów ostrzegawczych od czynników ryzyka jest pomocna w praktyce klinicznej (tab. 2).³⁶

Sygnały ostrzegawcze to określone, ostre lub podostre objawy bądź zachowania. Można je zidentyfikować, następnie zbadać i podjąć interwencję kliniczną lub psychospołeczną. Zaburzenia lękowe, pobudzenie psychoruchowe, problemy ze snem, pogorszenie koncentracji, poczucie beznadziei, izolacja społeczna oraz nadmierne lub rosnące spożywanie alkoholu czy używanie narkotyków to objawy niepokojące, które można leczyć dzięki natychmiastowej interwencji.

Pomimo że poważne zaburzenia lękowe można skutecznie leczyć farmakologicznie, m.in. benzodiazepinami oraz lekami przeciwpsychotycznymi, to wystąpienie tego typu zaburzeń jest wyjątkowo niepokojące, ponieważ są one silnie skorelowane z samobójstwami popełnianymi w czasie pobytu w szpitalu lub zaraz po wypisaniu ze szpitala.³⁷ Niepokój mogą też wzbudzać zachowania impulsywne obserwowane w okresach zaostrzeń w takich zaburzeniach psychicznych, jak choroba afektywna dwubiegunowa czy zaburzenia osobowości typu borderline. Przejawy słabej kontroli nad impulsami mogą wymagać wyboru bardziej radykalnej metody leczenia. Według najnowszych badań populacyjnych^20,21 zaburzenia lękowe oraz zaburzenia związane z kontrolą impulsów mogą prowadzić do pojawienia się zachowań samobójczych powiązanych z depresją.

Prognozowanie a rozpoczęcie interwencji

Przejawy większości klinicznych czynników ryzyka wystąpienia samobójstwa (np. depresja, nadużywanie substancji uzależniających) ułatwiają podjęcie leczenia, mimo że jednocześnie wpływają na zwiększenie ryzyka popełnienia samobójstwa. Brak takich objawów klinicznych utrudnia identyfikację osób, którym nasza interwencja może uratować życie. Organizacja US Preventive Health Services Task Force zaleca prowadzenie badań przesiewowych mających na celu wytypowanie osób dorosłych nadużywających alkoholu, zapewnianie im doraźnej pomocy i – jeśli jest to konieczne – kierowanie takich osób na specjalistyczne leczenie.³⁸ Zaleca się również wykonywanie badań przesiewowych i leczenie pacjentów z objawami depresji, jednak tylko wtedy, kiedy na miejscu dostępna jest pomoc osób wykwalifikowanych w leczeniu pacjentów z tego typu zaburzeniami.^39,40

Edukacja a zmiana modelu opieki zdrowotnej

Jak wspomniano wcześniej, wyniki wstępnych badań^12-15,41 dają nadzieję na to, że poprawa metod rozpoznawania i leczenia chorych na depresję może zapobiec tak dużej liczbie samobójstw. Prace nad zapobieganiem samobójstwom skoncentrowane są na prowadzeniu intensywnych programów edukacyjnych dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Co ważne, po zaniechaniu intensywnej pracy zapobiegawczej odsetek samobójstw ponownie wzrósł do poprzedniego poziomu. Z doświadczeń autorów artykułu wyniesionych z pracy w różnych placówkach medycznych wynika, że szkolenia jednorazowe są właściwie skazane na niepowodzenie. Z oczywistych względów wszyscy lekarze pierwszego kontaktu diagnozują i leczą pacjentów z wieloma różnymi problemami i zaburzeniami zdrowia. Aby projekt przeciwdziałania samobójstwom był skuteczny, lekarze muszą włączyć do rutynowych działań dodatkowe badanie pacjenta pod kątem depresji i nie ograniczać się jedynie do identyfikacji zaburzenia i zapoczątkowania leczenia. Plan leczenia depresji musi być skuteczny, powinien uwzględniać badania kontrolne w celu obserwacji procesu remisji choroby i monitoringu objawów.³⁹ Najskuteczniejszą metodą leczenia pacjentów z depresją wydaje się opieka polegająca na współpracy lekarzy specjalistów z lekarzami rodzinnymi. Takie podejście do leczenia depresji daje nadzieję nie tylko na spadek zachowań samobójczych wśród pacjentów,¹⁶ ale również na poprawę ogólnego poziomu leczenia farmakologicznego w połączeniu z psychoterapią oraz dodatkowo szybszy czas osiągnięcia remisji choroby w porównaniu z dotychczas stosowanymi metodami leczenia.^16,42

Na przykład, w przeciwieństwie do dotychczas stosowanych metod postępowania program PROSPECT (Prevention of Suicide in Primary Care Elderly: Collaborative Trial) skutecznie zmniejszył ryzyko popełnienia samobójstwa przez pacjentów w wieku 60 lat lub starszych.¹⁶ Takie wyniki potwierdziły się w placówkach medycznych zlokalizowanych w miastach, na przedmieściach i w rejonach wiejskich. Pacjenci pozostający pod opieką współpracujących ze sobą lekarzy pierwszego kontaktu i psychiatrów częściej byli otoczeni odpowiednią opieką medyczną. Obserwowano u nich również wyższy stopień remisji objawów zaburzeń depresyjnych po 4 miesiącach (26,6% w porównaniu z 15,2%), 8 miesiącach (36,0% w porównaniu z 22,5%) i po 24 miesiącach leczenia (45,4% w porównaniu z 31,5%). Po 24 miesiącach od rozpoczęcia leczenia myśli samobójcze występowały 2,2 razy rzadziej u tych chorych, którymi wspólnie zajmowali się lekarze różnych specjalności, w porównaniu z pacjentami leczonymi dotychczas stosowanymi metodami. Wprowadzenie i rozpowszechnienie modelu opieki łączonej może zaowocować obniżeniem odsetka samobójstw w skali całego kraju.

Stosowanie takiego systemu wymaga skonstruowania strategii leczenia pacjentów z depresją w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.⁴³ Zmiana metody leczenia niesie ze sobą konieczność prowadzenia szkoleń dla lekarzy pierwszego kontaktu oraz zapewnienie im wsparcia osób zajmujących się chorymi na depresję (depression care managers), zazwyczaj specjalnie wyszkolonych pielęgniarek. Osoby te są odpowiedzialne za stałe monitorowanie stanu zdrowia pacjenta, zapewnienie mu dostępu do informacji na temat choroby, sprawdzanie, czy pacjent stosuje się do zaleceń lekarza podstawowej opieki zdrowotnej oraz za ułatwienie kontaktu pomiędzy pacjentem, lekarzem POZ i lekarzem psychiatrą. Analiza dostępnych wyników badań wykazała, że leczenie osób chorych na depresję metodą łączoną nie tylko przynosi lepsze efekty, ale jest też tańsze niż dotychczas stosowane metody.^17-44

Prowadzenie chorych na depresję nieuwzględniające opieki łączonej

Zgodnie z wydanymi w 2009 r. wytycznymi US Preventive Health Services Task Force³⁹ prowadzenie badań przesiewowych w celu ustalenia występowania depresji nie jest wskazane wówczas, gdy dany ośrodek medyczny nie stosuje metod leczenia opartych na współpracy z pracownikami medycznymi innych specjalizacji (np. specjalnie przeszkolonymi pielęgniarkami) lub innych łączonych metod leczenia chorych na depresję. Prowadzenie wyłącznie badań przesiewowych nie wpływa na poprawę wyników leczenia.⁴⁰ Pracownicy US Preventive Health Services Task Force stwierdzili jednak, że w niektórych, indywidualnych przypadkach można rozważyć przeprowadzenie badań przesiewowych.³⁹