3. Określić rodzaj bólu i jego natężenie. Odpowiedzi pacjenta na pytania dotyczące rodzaju i natężenia bólu są bardzo subiektywne i często wymagają zastosowania podpowiedzi. Czasami pacjenci są proszeni o określenie natężenia bólu w prostej skali od 1 do 10, gdzie 1 oznacza brak bólu, a 10 – ból nie do zniesienia. Pytając o rodzaj i natężenie bólu, warto zwrócić uwagę na sposób wypowiedzi pacjenta. Osoby z bólami czynnościowym często używają dziwnych, emocjonalnych określeń, np. uczucie pustki w brzuchu, nudności, dźganie nożem. Osoby cierpiące z powodu przewlekłego bólu organicznego posługują się konkretnymi określeniami, a wrażliwy lekarz odczytuje u pacjenta jego autentyczne cierpienie.

4. Ustalić związek bólu z czynnościami fizjologicznymi, takimi jak przyjmowanie posiłków czy też wypróżnienie. Ból nasilający się bezpośrednio po posiłku sugeruje zwężenie przewodu pokarmowego lub chorobę trzustki. Na ból związany z posiłkiem często skarżą się pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna ze zwężeniami jelita. Wnikliwy lekarz dowie się również, że bólowi często towarzyszy przemijające zatrzymanie gazów. Warto pamiętać, że bóle po posiłku to częsty objaw przewlekłego niedokrwienia jelit.⁷ Ból w chorobie wrzodowej dwunastnicy, a także w chorobie refluksowej jest często łagodniejszy po posiłku, co wiąże się z neutralizującym działaniem pokarmu. Charakterystyczną cechą bólu czynnościowego w przebiegu zespołu jelita nadwrażliwego (IBS – irritable bowel syndrome) jest jego złagodzenie po wypróżnieniu lub oddaniu gazów. W organicznych chorobach zapalnych odbytu i odbytnicy ból nasila się w czasie defekacji. Pacjenci z bólami czynnościowymi zazwyczaj nie odczuwają dolegliwości w nocy, podczas snu, natomiast bóle organiczne są niezależne od pory dnia i nocy. Wiele informacji można uzyskać, pytając pacjenta o związek bólu z rodzajem przyjmowanego posiłku. Bóle po posiłkach ciężkostrawnych mogą sugerować patologię w zakresie dróg żółciowych lub trzustki. Pacjent często sam przyznaje, że ból występuje tylko po zbyt obfitym lub ciężkostrawnym posiłku bądź też po wypiciu większej ilości alkoholu. Nasilenie bólu po potrawach ostrych lub naturalnych sokach owocowych może występować w tzw. chorobach zależnych od nasilenia wydzielania kwasu solnego. Bóle w chorobach organicznych, np. nowotworowych, są często niezależne od posiłku, natomiast bóle czynnościowe występują po wszystkich rodzajach posiłków, a próby eliminacji kolejnych składników pokarmowych nie przynoszą żadnego efektu. W chorobach organicznych, np. żołądka czy trzustki, pacjenci często ograniczają posiłki lub unikają ich z obawy przed bólem, co wpływa negatywnie na stan ich odżywienia.

5. Wychwycić tzw. objawy niepokojące (alarmujące), takie jak gorączka lub stany podgorączkowe, utrata masy ciała, obecność krwi w stolcu, wymioty, nagłe zatrzymanie stolca.

Badanie przedmiotowe

Wywiad lekarski należy uzupełnić badaniem przedmiotowym, które jest podstawowym elementem diagnostyki przewlekłych bólów brzucha. W badaniu przedmiotowym istotne mogą być między innymi zmiany w zakresie skóry, a wśród nich bladość, żółtaczka, ciemny odcień, obrzęki, blizny pooperacyjne. Ważnym elementem, z którego można wyciągnąć istotne wnioski, jest zachowanie się pacjenta, jego ogólny wygląd, sposób reagowania, odpowiadania na pytania. Najistotniejsze jest jednak badanie jamy brzusznej, na które składa się oglądanie, osłuchiwanie, badanie palpacyjne i opukiwanie.² W trakcie badania można sprawdzić reakcję bólową, wymacać opór w zakresie jamy brzusznej, ocenić wielkość i konsystencję wątroby, wykryć wodobrzusze. Są to ważne informacje, często umożliwiające ustalenie rozpoznania. Dane z wywiadu oraz badania przedmiotowego pozwalają na zaplanowanie potrzebnych badań dodatkowych: laboratoryjnych oraz obrazowych i endoskopowych.

Badania dodatkowe

Badania laboratoryjne

W diagnostyce przewlekłego bólu brzucha niezbędne jest wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych, takich jak:

● morfologia krwi obwodowej (niedokrwistość, wykluczenie chorób hematologicznych)

● oznaczenie stężenia elektrolitów, mocznika i kreatyniny w surowicy

● oznaczenie aktywności aminotransferazy alaninowej (AlAT) i asparaginianowej (AspAT), fosfatazy zasadowej (ALP) i g-glutamylotranspeptydazy (GGTP) oraz stężenia bilirubiny w surowicy, czyli wykonanie tzw. prób wątrobowych w celu oceny czynności wątroby i dróg żółciowych

● oznaczenie aktywności amylazy i lipazy oraz stężenia glukozy w surowicy

● badanie ogólne i bakteriologiczne moczu (wykluczenie chorób układu moczowego).

Część tych badań pozwala na wstępne wykluczenie chorób niezwiązanych z przewodem pokarmowym, których objawem mogą być bóle brzucha (choroby nerek, schorzenia hematologiczne). Ważnym elementem jest wykluczenie maski brzusznej w przebiegu choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego (stężenie troponiny, zapis elektrokardiograficzny). W sytuacjach, kiedy wywiad, badanie przedmiotowe oraz rutynowe badania laboratoryjne nie wnoszą nic istotnego, należy pomyśleć o rzadkich przyczynach przewlekłego bólu brzucha, do których należą np. choroby nerwów trzewnych, takie jak ostra porfiria przerywana lub radikulopatia cukrzycowa.¹ W piśmiennictwie znaleziono doniesienie o występowaniu przewlekłego bólu brzucha u pacjentki chorującej na toczeń rumieniowaty układowy. Bóle brzucha spowodowane były zmianami niedokrwiennymi narządów jamy brzusznej, między innymi trzustki, w przebiegu zespołu antyfosfolipidowego (APS – antiphospholipid syndrome) towarzyszącego chorobie podstawowej.⁹

Badania obrazowe i endoskopowe

Podstawowym badaniem obrazowym w rozpoznawaniu przyczyn przewlekłego bólu brzucha jest ultrasonografia (USG) jamy brzusznej. To badanie proste, powszechnie dostępne oraz tanie. Jego czułość znacznie wzrosła wraz z nowymi rozwiązaniami technologicznymi, lecz nadal ogromne znaczenie ma staranność i doświadczenie osoby wykonującej. USG jest podstawowym badaniem w rozpoznawaniu kamicy pęcherzyka żółciowego oraz zmian charakterystycznych dla chorób trzustki, w których przewlekły ból brzucha jest objawem dominującym (przewlekłe zapalenie trzustki, rak trzustki). Ultrasonografia znajduje coraz większe zastosowanie w diagnostyce chorób jelit. Dzięki niej można ocenić elastyczność i grubość ściany, zwężenie światła, a także nieprawidłowości w ich otoczeniu: ropnie, guzy zapalne, przetoki, zmiany w zakresie węzłów chłonnych.⁹ Ultrasonografię przezskórną wykorzystuje się także w leczeniu bólu brzucha (drenowanie ropni, torbieli).

W drugiej kolejności zazwyczaj wykonuje się badanie endoskopowe. Jego rodzaj zależy od lokalizacji bólu. Gdy jest on umiejscowiony w nadbrzuszu, podstawowym badaniem jest badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego. Podczas gastroskopii możemy rozpoznać lub wykluczyć choroby przebiegające z przewlekłymi bólami tej okolicy jamy brzusznej, np. zmiany zapalne przełyku, chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy, nowotwór żołądka, zwężenia.

Badanie endoskopowe jelita grubego, czyli kolonoskopię, przeprowadza się w dalszej kolejności. Ból nie jest wskazaniem do jej pilnego wykonania. Uważa się, że w przypadku np. nowotworu jelita grubego ból jest objawem znacznego zaawansowania choroby, którą można wykryć już w nieinwazyjnych badaniach obrazowych, np. ultrasonografii. Inne przyczyny bólu jelit, np. guzy zapalne, również wykrywa się w badaniach obrazowych, np. w tomografii komputerowej. Istnieją również możliwości oceny endoskopowej innych części przewodu pokarmowego (kapsułka endoskopowa, enteroskopia), ale badania te nie znajdują zastosowania w diagnostyce przewlekłego bólu brzucha.

Badaniem stanowiącym połączenie endoskopii przewodu pokarmowego i ultrasonografii jest endosonografia (EUS – endoultrasonography). Jako badanie nieinwazyjne i pozbawione działań ubocznych znajduje ona coraz większe zastosowanie w diagnostyce chorób jamy brzusznej. Jest dokładniejsza niż klasyczna przezskórna ultrasonografia i pozwala wykryć np. mikrozłogi w przewodach żółciowych i z dużą dokładnością odróżnić zmiany organiczne od zaburzeń czynnościowych w zakresie brodawki Vatera.⁹ Jej znaczenie wciąż rośnie, gdyż coraz częściej staje się również narzędziem terapeutycznym (np. drenowanie torbieli).

Tomografia komputerowa jamy brzusznej ma podobne znaczenie jak USG, lecz w pewnych sytuacjach klinicznych jest badaniem bardziej czułym. Wykonuje się ją w dalszej kolejności, po ustaleniu wskazań i korzyści diagnostycznych. Dzięki dużemu postępowi technologicznemu w zakresie TK badanie to ma coraz szersze zastosowanie, szczególnie po poddawaniu obrazów wtórnej, nowoczesnej obróbce komputerowej. Tomografia komputerowa cechuje się największą czułością w rozpoznawaniu perforacji, niedrożności, stanu zapalnego uchyłków oraz zmian litych w zakresie trzustki.⁹