Pierwotna PCI jest wskazana (klasa I zaleceń) u chorych z objawami niedokrwienia trwającymi <12 godzin, z objawami niedokrwienia trwającymi <12 godzin i przeciwwskazaniami do leczenia fibrynolitycznego (niezależnie od opóźnienia względem FMC) oraz u pacjentów z objawami wstrząsu kardiogennego lub ostrej ciężkiej niewydolności serca (niezależnie od zwłoki czasowej od wystąpienia zawału mięśnia sercowego). Pierwotna PCI jest ponadto uzasadniona (klasa IIa zaleceń) u pacjentów z utrzymującymi się objawami niedokrwienia, trwającymi 12-24 godziny od ich wystąpienia.
Na podstawie badania Occluded Artery Trial (OAT) stwierdzono, że opóźniona PCI całkowicie zamkniętej tętnicy dozawałowej w czasie >24 godzin od STEMI w zasadzie nie powinna być wykonywana u pacjentów w stanie stabilnym, u których nie występują objawy. Wykonywanie PCI innej tętnicy (nieodpowiadającej za zawał) w czasie PCI tętnicy dozawałowej u chorych stabilnych hemodynamicznie uznano za postępowanie szkodliwe, które nie powinno być przeprowadzane (klasa III zaleceń).
Chociaż w wytycznych podkreśla się bezpieczeństwo i potencjalne korzyści z zastosowania stentów uwalniających leki (DES – drug-eluting stent) u pacjentów poddawanych pierwotnej PCI, to jednocześnie zaznacza się, że DES nie należy wszczepiać u chorych ze STEMI, którzy nie są w stanie tolerować przedłużonego czasu stosowania DAPT (klasa III zaleceń), lub też u pacjentów, u których można podejrzewać brak współpracy przy stosowaniu DAPT. W zaleceniach postępowania w STEMI oprócz klopidogrelu wymienia się także nowsze inhibitory P2Y12 – prazugrel i tykagrelor. Dawka nasycająca tych leków powinna być zastosowana jak najszybciej (klopidogrel) lub w czasie PCI (prazugrel lub tykagrelol). Jeżeli chodzi o klopidogrel stosowany przy pierwotnej PCI, zalecana dawka nasycająca wynosi 600 mg, co argumentuje się bardziej niezawodnym i szybszym hamowaniem płytek osiąganym za jej pomocą. Warto wspomnieć, że według aktualnych europejskich wytycznych postępowania w STEMI klopidogrel jest zalecany wtedy, gdy prazugrel lub tykagrelol są niedostępne – preferowane są więc nowsze leki antyagregacyjne.2
Podobnie jak w wytycznych PCI z 2011 r. preferowana dawka podtrzymująca kwasu acetylosalicylowego po pierwotnej PCI wynosi 81 mg/24 h (klasa IIa zaleceń).
Ratująca PCI (rescue PCI) otrzymała klasę zaleceń IIa i została uznana za „uzasadnioną” u pacjentów z objawami nieudanej reperfuzji lub u pacjentów z reokluzją po leczeniu fibrynolitycznym, co jest zgodne z wytycznymi europejskimi.
Zastosowanie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (IABP – intraaortic balloon pump) u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym, u których nie uzyskano stabilizacji hemodynamicznej, otrzymało klasę IIa („może być użyteczna”). Również w aktualnych wytycznych europejskich obniżono poziom rekomendacji dla zastosowania IABP we wstrząsie kardiogennym wikłającym STEMI, a to na podstawie wyników badania klinicznego Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock II (IABP-SHOCK II), w którym zastosowanie IABP nie zmniejszało śmiertelności 30-dniowej u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym jako powikłaniem zawału mięśnia sercowego.
W związku z dostępnością nowych urządzeń w wytycznych nadano wykorzystaniu alternatywnych urządzeń wspomagających pracę lewej komory serca u pacjentów z opornym na leczenie wstrząsem kardiogennym klasę zaleceń IIb („może być rozważone”).
U pacjentów, u których doszło do pozaszpitalnego zatrzymania krążenia spowodowanego zaburzeniami rytmu serca, zaleca się terapeutyczną hipotermię oraz natychmiastowe wykonanie badania angiograficznego i PCI, jeżeli jest wskazane.
Leczenie STEMI nie zaczyna się ani nie kończy na wykonaniu pierwotnej PCI lub wdrożeniu leczenia fibrynolitycznego. Tak jak w poprzednich wytycznych omówiono prowadzenie postępowania farmakologicznego w celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności, w tym stosowanie β-adreno-lityków, inhibitorów ACE i sartanów, antagonistów aldosteronu oraz statyn. Rozpoczęcie podawania statyny w wysokiej dawce lub kontynuację takiej terapii zaleca się (klasa I) u wszystkich pacjentów ze STEMI i brakiem przeciwwskazań do stosowania leków z tej grupy. Podobnie jak w wytycznych europejskich podkreślono znaczenie opieki poszpitalnej, w tym rehabilitacji kardiologicznej, i zaprzestania palenia.
Autorzy wytycznych uwzględnili w nich wiele nowych danych, które stały się dostępne od czasu opublikowania poprzedniego dokumentu. Stanowią one najbardziej wszechstronne i wiarygodne zalecenia dotyczące postępowania z pacjentem ze STEMI, których celem jest zapewnienie optymalnej terapii w tej grupie chorych.