W przypadkach niejasnych klinicznie należy rozważyć dodatkowe badania i konsultacje, np. badanie ginekologiczne u kobiet, diagnostykę endokrynologiczną, neurologiczną, konsultację psychiatry lub psychologa.

Leczenie

Po wykluczeniu odwracalnych, farmakologicznych i organicznych przyczyn zaparć lub w przypadku niemożności ich usunięcia stosuje się wieloaspektowe leczenie objawowe. Przed jego rozpoczęciem czasem niezbędne jest uprzednie „odblokowanie” jelit, czyli ewakuacja mas kałowych zalegających w dolnym odcinku przewodu pokarmowego, np. przez zastosowanie wlewek doodbytniczych.

W większości przypadków zaparć czynnościowych w pierwszej kolejności należy zalecić modyfikację stylu życia poprzez prowadzenie regularnej aktywności fizycznej i zmianę dotychczasowej diety, która powinna być bogatobłonnikowa (tab. 3).

Dieta ta jest jednak przeciwwskazana przy rozpoznaniu dyssynergii dna miednicy oraz występowaniu megacolon, ponieważ niekorzystnie wpływa na zwiększenie objętości stolca. Błonnik pokarmowy nasila fermentację jelitową oraz wydatnie zwiększa ilość wody w dystalnym odcinku okrężnicy, co ułatwia defekację. Zalecane jest przyjmowanie dziennie 20-30 g błonnika, rozłożonych na 5 posiłków, co można osiągnąć poprzez spożywanie w ciągu doby ok. 500 g świeżych owoców i warzyw lub kilku łyżek stołowych (4-5) otrąb pszennych. Stosować można także włóknik rozpuszczalny w wodzie, przez niektórych uznawany za środek skuteczniejszy – najpopularniejsze są preparaty z nasion babki płesznika (Plantago psyllium). Oczywiście niezbędne jest też regularne przyjmowanie odpowiednich ilości płynów (≥3 l/24 h).

Niestety, duża zawartość błonnika w diecie może powodować u niektórych pacjentów działania niepożądane wynikające z nadmiernej fermentacji jelitowej, np. dokuczliwe wzdęcia, uczucie kruczenia i „przelewania” oraz dyskomfortu w jamie brzusznej; dolegliwości te rzadko są na tyle uciążliwe, że skłaniają pacjenta do przerwania leczenia dietetycznego. Przedłużone stosowanie diety wzbogaconej w błonnik pokarmowy, zwłaszcza nadmierna ilość spożywanych otrąb pszennych, może też skutkować niedoborami cynku, magnezu, żelaza i fosforu ze względu na zmniejszone ich wchłanianie w jelicie. W związku z tym ostatnio znaczenie diety opartej na produktach zawierających dużą ilość błonnika i na dużej ilości płynów w leczeniu zaparć czynnościowych jest dyskutowane i wręcz podważane.^15,16 Niemniej według oficjalnych wytycznych jest to nadal podstawowa metoda leczenia zaparć czynnościowych.^1,17

Podstawą regulacji rytmu wypróżnień jest przestrzeganie codziennych, o stałych porach prób spokojnego (bez nasilonego parcia) oddawania stolca. Utrwala to nawyk codziennych wypróżnień oraz przeciwdziała zaleganiu mas kałowych w odbytnicy. Natomiast techniki terapii behawioralnej typu biofeedback mają zastosowanie głównie w rozpoznanej defekacji dyssynergicznej.

Leczenie farmakologiczne ustala się indywidualnie, na podstawie rozpoznanego mechanizmu zaparcia, preferencji pacjenta oraz jego reakcji na poszczególne leki. Grupy leków różnią się mechanizmem działania, a ich skuteczność jest zmienna, zależy od indywidualnej wrażliwości chorego. Należy nadmienić, że przewlekłe, niekontrolowane stosowanie leków przeczyszczających może utrudnić właściwą diagnostykę oraz paradoksalnie nasilić problem, prowadząc do trwałego przyzwyczajenia organizmu do wywoływania wypróżnień. Podstawowe grupy leków przeczyszczających przedstawiono w tabeli 4.

Środki zmiękczające masy kałowe mają zróżnicowany mechanizm działania. Stosowany doustnie lub doodbytniczo dokuzynian sodu jest substancją powierzchniowo czynną, tworzącą wodno-lipidową emulsję na powierzchni stolca. Jego wadą są dość częste działania niepożądane pod postacią biegunek, nudności i bólów brzucha. Podawana doustnie płynna parafina zmniejsza absorpcję wody i elektrolitów w jelicie. Przewlekłe jej stosowanie może doprowadzić do uszkodzenia błony śluzowej jelita i zaburzeń wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach.

Kontaktowe środki przeczyszczające działają w okrężnicy, pobudzając jej ścianę do zwiększonej sekrecji śluzu oraz zmniejszając wchłanianie wody i elektrolitów. Oprócz bisakodylu i antranoidów syntetycznych taki sam mechanizm działania wykazują preparaty roślinne – liście i owoce senesu, kora kruszyny. Leki te charakteryzują się dość szybkim działaniem (efekt po 6-12 godzinach) i są zwykle dość dobrze tolerowane. Wadą ich jest wywoływanie przyzwyczajenia do pobudzania wypróżnień, wobec czego nie zaleca się ich przewlekłego stosowania. Ponadto u niektórych chorych ich działanie jest zbyt gwałtowne i dość często powodują kurczowe bóle brzucha. Leki roślinne stosowane są w oparciu o wieloletnią tradycję. Skuteczność leków syntetycznych została udowodniona w trakcie badań klinicznych. Obie grupy leków są przeciwwskazane w zaparciu dyssynergicznym.

Preparaty zwiększające objętość stolca zawierają włóknik, który pod wpływem wody pęcznieje; mechanizm działania jest podobny do błonnika naturalnie zawartego w diecie. Leki tej grupy wywierają efekt terapeutyczny po ok. 12 godzinach i utrzymuje się on do 72 godzin. Często jednak działanie leku jest odczuwane przez pacjentów dopiero po kilku dniach stosowania; w przypadku nieskuteczności zaleca się modyfikację dawek nie częściej niż co tydzień. Z tej grupy leków w sprzedaży dostępne są preparaty zawierające nasiona babki płesznika (Plantago psyllium), niestety, mogą one wywoływać działania niepożądane pod postacią wzdęć i dyskomfortu w jamie brzusznej, a także reakcje uczuleniowe. Skuteczność lecznicza preparatów zwiększających objętość stolca jest także ostatnio podawana w wątpliwość.¹⁶ Podobnie jak środki kontaktowe nie powinny być one stosowane przy zaparciach dyssynergicznych.

Preparaty osmotycznie czynne zwiększają ilość wody w jelicie na drodze osmozy. Do tej grupy zaliczamy leki z grupy dwucukrów syntetycznych, pochodne glikolu polietylenowego (makrogole) oraz sole magnezu. Laktuloza i laktytol charakteryzują się działaniem opóźnionym (początek 24-48 godzin po przyjęciu). Pojawiające się po przyjęciu leku wzdęcia, biegunka i bóle brzucha zwykle świadczą o zbyt dużej dawce. Makrogole są jednymi z nielicznych środków przeczyszczających o udowodnionej skuteczności.¹⁶ Poważne działania niepożądane są rzadkie, a efekty działania występują dość późno (24-48 godzin po zastosowaniu). Sole magnezu charakteryzują się działaniem bardzo szybkim (6-8 godzin), natomiast ich skuteczność nie została udowodniona.

Oprócz typowych środków przeczyszczających w farmakoterapii zaparć coraz częściej uwzględnia się stosowanie w leczeniu wspomagającym probiotyków, a także agonistów receptorów serotoninowych (cyzapryd). Rola tych ostatnich jest jednak dyskusyjna zarówno ze względu na niejednoznaczną skuteczność działania, jak i na ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych.

Wlewki doodbytnicze z soli fizjologicznej z dodatkiem fosforanów, laktulozy lub glicerolu działają miejscowo w sposób natychmiastowy. Powinny być stosowane jedynie okresowo, w celu doraźnego odbarczenia bańki odbytnicy.

Ważnym elementem leczenia przewlekłych zaparć, zwłaszcza w przypadku rozpoznania zespołu jelita nadwrażliwego, jest opieka psychologiczna oraz dobry kontakt lekarza z pacjentem. Wyjaśnienie specyfiki choroby, jej przebiegu i celowości podejmowanych działań terapeutycznych łagodzi lęk u pacjentów, którzy bywają często skoncentrowani na swoich objawach. Ponadto ważna jest identyfikacja ewentualnego związku objawów somatycznych z sytuacjami stresowymi, w przypadku którego najwłaściwszym postępowaniem jest wsparcie psychologiczne, bez niepotrzebnego nadużywania farmakoterapii. Aspekt ten odgrywa szczególną rolę właśnie u ludzi młodych, często za silnie i nieadekwatnie reagujących na sytuacje stresowe. Dobry kontakt z lekarzem może wpływać na poprawę samopoczucia pacjenta i zwiększać skuteczność leczenia.¹⁸

Rzadko stosowaną metodą, zalecaną jedynie w przypadku ciężkiej inercji okrężnicy, niereagującej na leczenie zachowawcze, jest resekcja jelita grubego. Jest to metoda ostateczna, jednak zastosowana w uzasadnionych przypadkach skuteczna w zakresie redukcji objawów i poprawy jakości życia.

Przewlekłe zaparcia u ludzi młodych są często lekceważonym problemem klinicznym (trzeba o to zapytać pacjenta!). Zwrócenie uwagi na to zaburzenie podczas rutynowego wywiadu lekarskiego jest ważne nie tylko ze względu na zachowanie czujności diagnostycznej w aspekcie chorób organicznych, ale także z uwagi na fakt, że taka dolegliwość może istotnie wpływać na jakość życia młodego człowieka. Tym bardziej że w większości przypadków zarówno diagnostyka, jak i terapia leżą w kompetencjach lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.