Najczęstsze błędy

Najczęstsze błędy w diagnostyce i leczeniu chorób tarczycy

dr n. med. Piotr Miśkiewicz1, prof. dr hab. n. med. Tomasz Bednarczuk1,2

1 Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2 Zespół Endokrynologii, Zakład Epigenetyki, Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. M. Mossakowskiego PAN w Warszawie

Adres do korespondencji: prof. dr hab. Tomasz Bednarczuk, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1A, 02-097 Warszawa. E-mail endosek@wum.edu.pl

Diagnostyka i leczenie chorób tarczycy nie są jednoznaczne i proste. Najczęstszym błędem popełnianym przez lekarzy jest rozpoczynanie leczenia tylko na podstawie jednego wyniku badania, bez uwzględnienia innych czynników. Tymczasem wybór metody leczenia musi być dokładnie przemyślany, tak by niepotrzebnie nie narażać chorego na możliwe działania niepożądane leków i nieodpowiednie postępowanie medyczne.

Zaburzenia czynności lub budowy tarczycy występują często; dotyczą nawet do 15-20% ogólnej populacji dorosłych. Niestety, diagnostyka i leczenie chorób tarczycy nie zawsze są jednoznaczne i proste. Poniżej przedstawiamy wybrane błędy – spowodowane czasami niezrozumieniem etiopatogenezy choroby, niepełną znajomością obrazu klinicznego chorób tarczycy, a czasami trudnościami z organizacją podstawowej opieki lekarskiej.

Błąd 1

Mężczyznę, 47 lat, skierowano do poradni endokrynologicznej z powodu nadczynności tarczycy. Chory zgłosił się do lekarza POZ z powodu ogólnego osłabienia, bez innych objawów sugerujących nadczynność tarczycy. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono nieznacznie obniżone stężenie TSH (TSH – thyroid-stimulating hormone) – 0,1 μj.m./ml; norma 0,3-3,5. Rozpoczęto wówczas leczenie tyreostatykiem (metimazol – początkowo w dawce 15 mg/dl, następnie dawkę zmniejszano do 2,5 mg/dl). Podczas wizyty w poradni pacjent był klinicznie w eutyreozie. Odstawiono tyreostatyk i po 4 tygodniach oceniono stężenie TSH i wolnej tyroksyny (fT4 – free thyroxine) – pozostawały w granicach wartości referencyjnych.

Błędne myślenie:

Rozpoznanie nadcznności tarczycy tylko na podstawie wyniku obniżonego stężenia TSH; nieuwzględnienie w diagnostyce różnicowej innych przyczyn obniżonego stężenia TSH.

Błąd:

Rozpoczęcie leczenia tyreostatykiem bez potwierdzenia nadczynności tarczycy.

Skutek:

Prawdopodobnie niepotrzebne narażanie chorego na działania niepożądane tyreostatyku.

Komentarz:

Kliniczne podejrzenie nadczynności tarczycy wymaga potwierdzenia w badaniach hormonalnych. Badanie stężenia TSH w surowicy należy uznać za badanie przesiewowe w kierunku pierwotnych zaburzeń czynności tarczycy (zdarzających się najczęściej). U chorego bez ciężkich współistniejących chorób (np. zapalenie płuc, ostre zapalenie trzustki), bez klinicznych objawów zaburzonej czynności przysadki, prawidłowy poziom TSH pozwala w większości przypadków na odstąpienie od dalszej diagnostyki. Jeżeli stężenie TSH jest nieprawidłowe lub przy podejrzeniu wtórnych zaburzeń czynności tarczycy, konieczne jest dodatkowe oznaczenie fT4 i ewentualnie wolnej trijodotyroniny (fT3 – free triiodothyronine). Uproszczoną interpretację podstawowych wyników TSH, fT4 i fT3 u chorego z podejrzeniem nadczynności tarczycy przedstawiono w tabeli 1.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Błąd 2

Na kanwie tego przypadku można omówić jeszcze jedną sytuację, często powodującą nieporozumienia – czy u chorego z rozpoznaną subkliniczną nadczynnością tarczycy (z TSH 0,1 [...]

Błąd 3

Poproszono mnie o konsultację na oddziale pooperacyjnym. Dotyczyła ona 67-letniego chorego, u którego po operacji rozpoznano zagrażający przełom tarczycowy. Okazało się, że u pacjenta [...]

Błąd 4

Kolejny błąd dotyczy również badań radiologicznych z kontrastem. Rozpoznanie lub podejrzenie raka tarczycy wiąże się z pilnym postępowaniem diagnostycznym i terapeutycznym. W większości przypadków leczeniem [...]

Błąd 5

Chora, 77 lat, z wolem guzkowym olbrzymim z objawami uciskowymi (zaburzenia połykania, ucisk na tchawicę) została skierowana do poradni endokrynologicznej w celu ustalenia dalszego [...]

Błąd 6

Kobieta, 60 lat, została przyjęta do szpitala z powodu utrzymującego się od wielu lat uczucia ogólnego osłabienia, pogorszenia sprawności intelektualnej, upośledzonej tolerancji [...]

Błąd 7

U 34-letniej pacjentki po totalnej strumektomii z powodu choroby Gravesa-Basedowa poza pooperacyjną niedoczynnością tarczycy stwierdzono również pooperacyjną niedoczynność przytarczyc. W karcie wypisowej z chirurgii zalecono [...]

Błąd 8

Kobieta, 27 lat, z nadczynnością tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa, leczona od 3 miesięcy tyreostatykiem, zgłosiła się do endokrynologa na wizytę kontrolną. Była [...]

Błąd 9

Pacjentka, 54 lata, z chorobą Gravesa-Basedowa, z powodu nieskuteczności leczenia nadczynności tarczycy tyreostatykiem została skierowana na leczenie jodem radioaktywnym (131I). W tym okresie u chorej [...]