Inercja okrężnicy

Zdecydowanie rzadszą, ale również spotykaną w młodym wieku, postacią zaparcia idiopatycznego jest tzw. inercja okrężnicy. Ten typ zaparcia rozpoznaje się zwykle u dzieci oraz u młodych kobiet i u jego podłoża leży zwolniony pasaż jelitowy. Etiopatogeneza tej postaci zaparć idiopatycznych nie została dotąd w pełni wyjaśniona. Sugeruje się zmniejszenie liczby komórek Cajala w ścianie jelita jako przyczynę zaburzeń nerwowo-mięśniowych okrężnicy.^1,8-10 W innych hipotezach bierze się pod uwagę degenerację elementów układu nerwowo-mięśniowego jelita, złą koordynację aktywności błony mięśniowej esicy i prostnicy, zaburzenia równowagi układów cholinergicznego i adrenergicznego czy też nieprawidłowe stężenia neurotransmiterów jelitowych, głównie wazoaktywnego peptydu jelitowego, substancji P i tlenku azotu.^8,11

Dyssynergia dna miednicy

Trzecia postać zaparć idiopatycznych – dyssynergia dna miednicy, zwana czasem zespołem spastycznego dna miednicy – wiąże się z brakiem rozluźnienia lub paradoksalnym skurczem mięśni dna miednicy podczas defekacji. To zaburzenie jest jednak typowe dla osób starszych, zwłaszcza kobiet.^1,8

Zespół jelita nadwrażliwego

Przewlekłe zaparcia mogą być też jedynym objawem klinicznym zespołu jelita nadwrażliwego. To rozpoznanie zawsze należy brać pod uwagę w diagnostyce zaburzeń gastroenterologicznych u osób między 30 a 40 r.ż., zwłaszcza u kobiet, u których częstość występowania tego zespołu jest dwukrotnie wyższa niż u mężczyzn. Niemniej coraz częściej zaburzenie to obserwuje się u pacjentów młodszych. Zespół jelita nadwrażliwego jest chorobą przewlekłą, o nie do końca wyjaśnionej etiologii, w której do różnorakich dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (biegunki, zaparcia, wzdęcia, bóle brzucha) prowadzą zaburzenia czynności motorycznej i wydzielniczej jelit, ściśle powiązane z zaburzeniami czucia trzewnego, oraz nadmierna reakcja układu nerwowego na stres, co wpływa na nieprawidłową regulację pracy jelit przez układ nerwowy. Udział ośrodkowego układu nerwowego w patogenezie zespołu jelita nadwrażliwego nie jest jednoznacznie ustalony, uwiarygodnia go fakt współwystępowania u większości pacjentów (70-90%) zaburzeń osobowości i nastroju (depresja) oraz zaburzeń lękowych.¹² Trzecim czynnikiem branym pod uwagę w etiologii zespołu jelita nadwrażliwego jest przebycie zapalenia jelit o etiologii zakaźnej, po którym niekiedy obserwuje się tzw. poinfekcyjny zespół jelita nadwrażliwego. Ma on zwykle postać biegunkową. W zespole jelita nadwrażliwego z dominującymi w obrazie klinicznym zaparciami zmniejszona jest częstość wypróżnień, stolec bywa twardy, jest oddawany ze znacznym wysiłkiem, z częstym uczuciem niepełnego wypróżnienia. Zaparcia zazwyczaj występują naprzemiennie z biegunkami, co jest charakterystyczne dla tej jednostki chorobowej. Na właściwe rozpoznanie mogą też naprowadzić typowe bóle brzucha – nasilające się po posiłkach, a ustępujące po wypróżnieniu, zlokalizowane często (choć nie zawsze) w podbrzuszu, o charakterze kłującym lub kurczowym, zwykle silne, jednak niepowodujące wybudzeń w nocy. Według III Kryteriów Rzymskich, aby rozpoznać zespół jelita nadwrażliwego, należy stwierdzić w ciągu co najmniej 3 miesięcy występowanie przez co najmniej 3 dni w miesiącu bólów brzucha i przynajmniej 2 z następujących objawów: 1) poprawa po wypróżnieniu, 2) wystąpienie bólu związane ze zmianą częstości wypróżnień lub 3) ze zmianą wyglądu stolca. Błędem jest ustalenie rozpoznania zespołu jelita nadwrażliwego bez głębszej diagnostyki, zwłaszcza jeżeli dolegliwościom towarzyszą objawy ogólne (utrata masy ciała, gorączka), nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym lub chory w wywiadzie zgłasza rodzinne obciążenie chorobami nowotworowymi. U każdego pacjenta z podejrzeniem zespołu jelita nadwrażliwego przed ustaleniem ostatecznego rozpoznania należy wykonać przynajmniej podstawowe badania laboratoryjne krwi i moczu, wskazane jest też przeprowadzenie badania na obecność krwi w stolcu. U niektórych pacjentów należy poszerzyć diagnostykę o badanie endoskopowe dolnego odcinka przewodu pokarmowego (kolonoskopię); przydatne mogą się okazać badania bakteriologiczne i parazytologiczne stolca. Dopiero po wykluczeniu chorób organicznych można rozpoznać zespół jelita nadwrażliwego.

Organiczne przyczyny zaparć

Organiczne przyczyny zaparć przedstawiono w tabeli 2. Anatomiczne zmiany okrężnicy jako przyczyna przewlekłych zaparć nie są typowe dla populacji osób młodych. Przed 30 r.ż. rak jelita grubego występuje rzadko (choć w przypadku osób z czynnikami ryzyka, np. obciążonych genetycznie, wykluczenie tego rozpoznania jest nieodzowne), natomiast właściwe dla tego wieku łagodne gruczolaki i polipy nienowotworowe zwykle nie objawiają się zaparciami.

Schorzenia zlokalizowane w okolicy odbytu i odbytnicy (guzki krwawnicze, szczelina i ropień odbytu) mogą się stać przyczyną zaparć nawykowych w mechanizmie utrwalenia odruchu celowego wstrzymywania defekacji, której w tych chorobach nierzadko towarzyszą silne dolegliwości bólowe. Zmiany miejscowe odbytu i odbytnicy mogą wystąpić w każdym wieku, a ich wstępna diagnostyka wymaga zbadania okolic anorektalnych poprzez oglądanie i badanie per rectum; warto też zapytać pacjenta o preferencje seksualne.

Przy problemie zaparć należy wspomnieć o chorobie Hirschsprunga. Nie jest to typowy problem diagnostyczny młodzieży i dorosłych, gdyż zwykle chorobę rozpoznaje się we wczesnym dzieciństwie, w ogromnej większości przypadków w okresie noworodkowym. Postępy terapii zdecydowanie poprawiły przeżywalność i jakość życia dzieci dotkniętych tą chorobą, w związku z czym zwiększyła się liczba pacjentów dorosłych pozostających pod obserwacją lekarską po leczeniu, którzy nierzadko wymagają opieki z powodu powikłań terapii. Choroba Hirschsprunga jest schorzeniem uwarunkowanym genetycznie, dziedziczonym wielogenowo, występuje niezbyt często (u rasy białej 1,5:10 000 urodzeń, najczęściej wśród Azjatów – niemal 3:10 000), głównie u chłopców (4:1). Istotą choroby jest wrodzony brak śródściennych zwojów nerwowych w odcinku dalszym okrężnicy, co skutkuje zwężeniem tego fragmentu jelita i następowym poszerzeniem odcinka bliższego. Standardowe leczenie chirurgiczne polega na resekcji zwężonego odcinka jelita i zespoleniu esicy z pozostałym fragmentem okrężnicy. Zabieg wykonuje się przeważnie wkrótce po ustaleniu rozpoznania, we wczesnym dzieciństwie. Za pomocą różnych technik operacyjnych dąży się do przywrócenia pełnej sprawności dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Obecnie standardowo leczenie odbywa się jednoetapowo. Przewlekłymi powikłaniami leczenia operacyjnego mogą być przetrwałe zaburzenia defekacji (zarówno zaparcia, jak i nietrzymanie stolca) występujące z częstotliwością zależną od zastosowanej techniki operacyjnej. Ostatnio pojawiły się doniesienia o nietypowej postaci choroby Hirschsprunga rozpoznawanej u pacjentów dorosłych, diagnozowanych dotychczas z powodu ciężkich zaparć.^13,14

Diagnostyka

Diagnostyka jak zawsze powinna być planowana indywidualnie, w zależności od stanu pacjenta, przebiegu schorzenia i oceny ryzyka wystąpienia choroby organicznej, a jej celem powinno być jak najszybsze wykluczenie przyczyny organicznej obserwowanych zaparć. Podstawowa diagnostyka powinna obejmować dokładny wywiad, także dotyczący stosowanych leków i używek, badanie przedmiotowe, bez pominięcia badania okolicy odbytu, oraz rutynowe badania morfologiczne i biochemiczne krwi. W zależności od podejrzeń klinicznych można zastosować diagnostykę poszerzoną o:

• kolonoskopię, która pozwala na uwidocznienie zmian anatomicznych okrężnicy i pobranie wycinków; biopsję niezmienionej błony śluzowej jelita grubego zaleca się w razie niejasnego obrazu klinicznego przy podejrzeniu choroby Hirschsprunga – brak śródściennych zwojów nerwowych i dodatni wynik barwienia na obecność cholinoesterazy potwierdza rozpoznanie
• badanie RTG jelita grubego z użyciem kontrastu (wlew doodbytniczy, czasem z podwójnym kontrastem) – coraz rzadziej już dziś stosowana technika, niemal zupełnie wyparta przez endoskopię i tomografię komputerową; przydatna natomiast w diagnostyce choroby Hirschsprunga – typowy obraz (zwężenia końcowego odcinka jelita grubego przy równoczesnym poszerzeniu odcinka bliższego) pozwala na ustalenie rozpoznania bez konieczności użycia technik inwazyjnych
• badanie RTG pasażu jelitowego – przydatne w diagnostyce zaparć idiopatycznych; ocena czasu pasażu przez przewód pokarmowy odbywa się najczęściej poprzez podanie pacjentowi doustnie niewielkich znaczników, a następnie wykonanie przeglądowego zdjęcia RTG jamy brzusznej po 120 godzinach i określenie liczby oraz rozmieszczenia pozostałych w jelicie znaczników; wydłużony pasaż jelitowy rozpoznaje się, gdy na zdjęciu obecnych jest co najmniej 5 z przyjętych 24 znaczników, rozmieszczonych mniej więcej równomiernie wzdłuż przebiegu okrężnicy; jeżeli znaczniki gromadzą się w okolicy odbytnicy, wynik badania przemawia za dyssynergią dna miednicy
• manometrię odbytu i odbytnicy – pozwala na ocenę prawidłowości funkcjonowania zwieraczy podczas aktu defekacji; paradoksalny wzrost napięcia zwieracza zewnętrznego odbytu podczas defekacji przemawia za rozpoznaniem dyssynergii dna miednicy, podobne zjawisko można zaobserwować w chorobie Hirschsprunga
• defekografię – badanie radiologiczne aktu defekacji z użyciem gęstej papki barytowej wprowadzanej do odbytnicy; może służyć jako badanie pomocnicze przy podejrzeniu dyssynergii dna miednicy, gdy wynik badania manometrycznego jest niejednoznaczny.