Jak oceniać ryzyko i jak postępować w razie powikłań.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

• rozpoznać sytuacje, podczas których należy rozważyć odstawienie terapii przeciwzakrzepowej u chorych po wszczepieniu stentu

Jak postępować u pacjentów, którym wszczepiono stent uwalniający lek(DES – drug eluting stent)? Pozornie wydaje się, że odpowiedź na to pytanie jest prosta: należy stosować przez 12 miesięcy podwójne leczenie antyagregacyjne w celu prewencji zakrzepicy w stencie uwalniającym lek, leki zmniejszające ryzyko wystąpienia kolejnego incydentu niedokrwiennego oraz leki przeciwdławicowe, jeżeli są wskazane, a także bezwzględnie przestrzegać zasad niefarmakologicznej prewencji wtórnej. W poszczególnych populacjach pacjentów dochodzą oczywiście dodatkowe leki i zalecenia.

Jeżeli się jednak głębiej zastanowić, wątpliwości zaczynają się mnożyć. Niektórzy eksperci twierdzili, że podwójne leczenie antyagregacyjne najbezpieczniej stosować do końca życia, o ile nie ma przeciwwskazań, a inni, że w zupełności wystarczający jest okres 3 lub 6 miesięcy, zależnie od rodzaju implantowanego stentu. Czy czas leczenia antyagregacyjnego powinien być taki sam u pacjentów, u których w miejscu implantacji występuje skrzeplina (ostry zespół wieńcowy), jak u pacjentów ze stabilną postacią choroby? A jak postępować u pacjentów przewlekle leczonych przeciwzakrzepowo? Stosować trzy leki, dwa, jeden? Jaka jest skuteczność i bezpieczeństwo stosowania podwójnej terapii antyagregacyjnej z użyciem nowych leków przeciwzakrzepowych? Jak należy postępować, jeśli pacjent w czasie stosowania podwójnej terapii antyagregacyjnej wymaga operacji? Jak postępować w przypadku wystąpienia krwawienia, nawet niewielkiego? A jak wygląda sytuacja w przypadku nowych leków antyagregacyjnych – prazugrelu i tykagreloru, które mają silniejsze działanie? Czy można je przyjmować krócej? Czy można stosować u wszystkich? Jak widać, pytań i wątpliwości jest niesłychanie wiele, a nowe rozwiązania są wdrażane tak szybko, że problematyka ta niewątpliwie zasługuje na szersze omówienie.

Czy stenty uwalniające lek spełniły pokładane w nich nadzieje? Wprowadzenie przed 10 laty powlekania stentów metalowych lekami hamującymi proliferację błony wewnętrznej ściany tętnic miało na celu zahamowanie procesu restenozy, pięty achillesowej angioplastyki wieńcowej w dobie przed wprowadzeniem DES. Oczekiwania jak najbardziej zostały spełnione – zjawisko restenozy zostało zredukowane o około 70%. Jednak obserwacja odległa pacjentów z implantowanym stentem uwalniającym lek wykazała inne niezwykle niepokojące, a słabo poznane wcześniej zjawisko: częstsze niż przy stentach metalowych (BMS – bare-metal stent) występowanie późnej (>30 dni od implantacji) zakrzepicy w stencie.

Zakrzepica w stencie – czynniki ryzyka

Zakrzepica jest zjawiskiem odmiennym od restenozy. Nie miejsce tutaj na opisywanie procesu patofizjologicznego, jednak należy podkreślić dwie zasadnicze różnice. Pierwsza to rola adhezji, agregacji i transformacji płytek krwi na metalowych elementach stentu, druga – dramatyczna różnica w śmiertelności z ich powodu. O ile w procesie restenozy częstość zgonów nie przekracza na ogół 5%, w przypadku zakrzepicy może być bliska 50%. Rozpoznano wiele czynników ryzyka wystąpienia zakrzepicy w stencie. Mogą one być związane z:

• procedurą angioplastyki i rodzajem implantowanego stentu
• anatomią naczynia i zwężenia poddanego zabiegowi
• profilem ryzyka pacjenta
• czasem odstawienia podwójnego leczenia antyagregacyjnego.

W wielu analizach wykazano, że ten ostatni czynnik odgrywa największą rolę, co nie oznacza, że pozostałe nie są istotne. Odstawienie podwójnego leczenia antyagregacyjnego przed upływem 30 dni od implantacji DES zwiększa ryzyko wystąpienia zakrzepicy w stencie nawet 36-krotnie, zaś zaprzestanie tego leczenia w okresie do 6 miesięcy zwiększa je 5-krotnie.¹

Jeden z częściej spotykanych scenariuszy klinicznych zakrzepicy wygląda następująco: pacjent z implantowanym DES kilka tygodni czy miesięcy po implantacji wymaga przeprowadzenia drobnego zabiegu, na przykład stomatologicznego, otrzymuje zalecenie odstawienia leków antyagregacyjnych i po kilku, najczęściej 5-10 dniach, dochodzi u niego do nagłego zgonu lub zawału mięśnia sercowego.

Leki antyagregacyjne – broń obosieczna

W amerykańskich i europejskich wytycznych postępowania przestrzega się zarówno przed poważnymi konsekwencjami przedwczesnego odstawienia podwójnego leczenia antyagregacyjnego, jak i przed działaniami ubocznymi takiej terapii. Powszechnie wiadomo, że powikłania krwotoczne mogą być groźne dla życia. W badaniu obejmującym ponad 20 tys. pacjentów wykazano, że wystąpienie krwawienia do przewodu pokarmowego u pacjenta po implantacji stentu dramatycznie, bo aż 8-krotnie, zwiększało ryzyko zgonu.² W badaniu OASIS 5 (Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes) wykazano między innymi, że u pacjentów z NSTEMI, u których w okresie wewnątrzszpitalnym wystąpił incydent krwawienia, ryzyko zgonu w okresie poszpitalnym jest kilkakrotnie zwiększone, w obserwacji zarówno 30-dniowej, jak i 180-dniowej.³ Jak długo zatem leczenie antyagregacyjne powinno zostać utrzymane i w jakich sytuacjach zaprzestanie go jest usprawiedliwione, a w jakich nie?

Indywidualna ocena ryzyka wystąpienia powikłań niedokrwiennych i krwotocznych

Utrzymanie bądź odstawienie podwójnego leczenia antyagregacyjnego uzależnione jest, najogólniej rzecz ujmując, od profilu ryzyka wystąpienia powikłań niedokrwiennych i krwotocznych. A zatem nadrzędną zasadą postępowania jest osobna analiza tych dwóch profilów ryzyka i wybranie dającej się zaakceptować opcji kompromisowej. W sytuacjach prostych lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, przestrzegając pewnych zasad, jest w stanie samodzielnie podjąć decyzję; często jednak optymalną decyzję może podjąć wyłącznie wielospecjalistyczny zespół ekspertów. Jak ocenić ryzyko wystąpienia powikłań niedokrwiennych? Jest ono zależne od ryzyka wystąpienia zakrzepicy w stencie (p. wyżej), od kalibru stentowanego naczynia oraz wielkości i żywotności zaopatrywanego przez nie miokardium. Nie można także zapominać o tym, że incydenty niedokrwienne po wszczepieniu stentu niekoniecznie muszą być związane ze stentowanym segmentem tętnicy wieńcowej. Ryzyko progresji choroby u pacjentów po ostrym zespole wieńcowym najlepiej jest oceniać, używając skali GRACE, którą w praktyce stosuje się niestety w Polsce bardzo rzadko, mimo że jest zalecana przez European Society of Cardiology.

Ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych często wynika ze scenariusza klinicznego, warto natomiast podkreślić, że powinno być analizowane w bardzo wczesnej fazie, jeszcze przed skierowaniem pacjenta do pracowni hemodynamiki. Wynika to z faktu, że w wielu sytuacjach należy unikać implantacji DES, na przykład wówczas, gdy ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych w skali HAS-BLED przekracza 3 punkty. Decyzja, jaką musi podjąć kardiolog interwencyjny, jest szczególnie trudna u pacjentów, u których ryzyko wystąpienia poważnych powikłań w przypadku restenozy w stencie metalowym jest podwyższone.