Na podstawie analizy dokumentacji medycznej zauważyłem, że lekarze rzadko wpisują informacje o stanie ogólnym pacjenta. Robią to najczęściej wtedy, gdy z pacjentem jest naprawdę źle. Tymczasem należy pamiętać, że zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta¹ w dokumentacji medycznej powinien znajdować się „opis stanu zdrowia pacjenta” (art. 25 pkt 3). Brak w tej dokumentacji opisu stanu zdrowia pacjenta może być wykorzystany przeciwko lekarzowi. Poniżej przedstawię przykład takiej sytuacji.

Przykład 1

„Noworodek, urodzony cesarskim cięciem w 33 t.c., Apgar 8, stan ogólny dobry, parametry życiowe w normie. Przeniesiony na oddział intensywnej opieki nad noworodkami, umieszczony w inkubatorze”.