Wprowadzenie

Lekarze rodzinni i specjaliści chorób wewnętrznych zajmują się pacjentami z chorobami nowotworowymi w różnych stadiach zaawansowania. Większość wstępnych rozpoznań chorób nowotworowych ustalana jest przez lekarzy rodzinnych i internistów. Lekarze ci przeprowadzają badania przesiewowe i diagnostykę na jej wczesnych etapach, przed skierowaniem chorego do specjalistycznego ośrodka. Ważne, aby poza skierowaniem pacjenta na zalecane badania przesiewowe przy zbieraniu wywiadu pytać go o objawy ogólne mogące sugerować chorobę nowotworową.

Lekarze chorób wewnętrznych, a w szczególności kardiolodzy, biorą udział w przygotowaniu pacjentów z przewlekłymi chorobami internistycznymi do leczenia operacyjnego. Konieczność pilnego przeprowadzenia operacji musi być uwzględniana przy wyborze sposobu leczenia ostrych zespołów wieńcowych. Ocena ryzyka kardiologicznego przed operacjami niekardiochirurgicznymi jest przedmiotem dokładnych zaleceń European Society of Cardiology (ESC) z 2009 r.¹

W artykule zostaną omówione najczęstsze problemy internistyczne u pacjentów z chorobą nowotworową oraz zespoły paranowotworowe o charakterze ogólnointernistycznym. Ze względu na objętość opracowania pominięto objawy paranowotworowe o charakterze reumatologicznym, skórnym i nerwowo-mięśniowym. Działania niepożądane leczenia przeciwnowotworowego omówiono w artykule „Powikłania internistyczne po chemioterapii i radioterapii” [patrz. s. 45], podobnie jak typowe dla choroby nowotworowej zaburzenia układu krzepnięcia, które omówiono krótko w ramach przedstawienia zespołów paranowotworowych.

Zespoły paranowotworowe

Nieswoiste objawy ogólne

Pierwszymi objawami choroby nowotworowej są często nieswoiste objawy ogólne, takie jak gorączka, utrata łaknienia, utrata masy ciała i wyniszczenie. Gorączka występuje najczęściej u pacjentów z chłoniakami, ostrą białaczką, mięsakami, rakiem jasnokomórkowym nerki i w nowotworach układu pokarmowego, a szczególnie wątroby. Utrata masy ciała jest częstym objawem choroby nowotworowej, dlatego każda niewyjaśniona utrata masy ciała powinna być diagnozowana.

Zespoły paranowotworowe o charakterze nerkowym

Nefropatia hipokaliemiczna to najbardziej typowy zespół paranowotworowy o charakterze nerkowym. Charakteryzuje ją utrata potasu z moczem w ilości >20 mEq/24 h. Pojawia się nawet u 50% chorych z guzami wydzielającymi ACTH (np. w drobnokomórkowym raku płuca). Zespół nerczycowy obserwowany bywa u pacjentów z ziarnicą złośliwą i chłoniakami nieziarniczymi, z białaczką, w przypadku czerniaków, nowotworów płuc, tarczycy, jelita grubego, piersi, jajników lub głowy trzustki.

Zespoły paranowotworowe obejmujące przewód pokarmowy

Są to zazwyczaj biegunki prowadzące do zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej – typowe dla pacjentów z rakiem jelita grubego lub odbytnicy (obserwowane również w przypadku łagodnych guzów jelita grubego) oraz dla chorych z rakiem rdzeniastym tarczycy produkującym prostaglandyny. Podobne objawy obserwuje się, aczkolwiek rzadziej, u pacjentów z czerniakiem, szpiczakiem, rakiem jajnika oraz w przypadku przerzutów do płuc.

Zespoły paranowotworowe o charakterze hematologicznym

Hematologiczne zespoły paranowotworowe obejmują niedokrwistość, nadpłytkowość, rozsiany zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego oraz objawy białaczkopodobne. Te ostatnie charakteryzują się obecnością niedojrzałych form leukocytów we krwi oraz hipereozynofilią i świądem. Dotyczą najczęściej chorych z chłoniakami, rakiem płuca, piersi lub żołądka. Rzadziej występującym hematologicznym objawem paranowotworowym jest krioglobulinemia. Pojawia się zazwyczaj u pacjentów z rakiem płuca lub z międzybłoniakiem opłucnej.

Zaburzenia krzepnięcia

Najbardziej typowym zaburzeniem krzepnięcia będącym przejawem choroby nowotworowej jest nadkrzepliwość. Chorzy na nowotwór złośliwy są obciążeni średnio sześciokrotnie większym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Ryzyko to jest szczególnie duże u chorych na nowotwory złośliwe mózgu i gruczolakoraki jajnika, trzustki, jelita grubego, żołądka, płuc, stercza i nerek. Jest ono zwiększone także w wyniku leczenia zachowawczego (np. chemioterapii lub leczenia hormonalnego). U pacjentów z nowotworem złośliwym, nie tylko operowanych, ale także unieruchomionych lub hospitalizowanych, zalecane jest stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej (zalecenie kategorii IA). Jednocześnie u pacjentów onkologicznych leczonych chemioterapią lub hormonalnie w warunkach ambulatoryjnych nie ma wskazań do stosowania rutynowej profilaktyki przeciwzakrzepowej. Wyjątkiem jest leczenie talidomidem lub lenalidomidem. Według autorów polskich zaleceń² u pacjentów z chorobą nowotworową bez innych wskazań do profilaktyki przeciwzakrzepowej nie ma wskazań do rutynowego stosowania heparyny, jeśli jedynym celem jej stosowania jest przedłużenie życia. Podobnie cewnik umieszczony w żyle centralnej u pacjenta z chorobą nowotworową nie jest wskazaniem do stosowania rutynowej profilaktyki przeciwzakrzepowej.

Hiperkalcemia

W przebiegu nowotworów mogą występować zaburzenia elektrolitowe i wodne. Najbardziej typowym jest hiperkalcemia, która występuje u 70% chorych na nowotwory. Wzrost stężenia wapnia u pacjentów z chorobą nowotworową wynika z wydzielania cytokin aktywujących osteoklasty. Hiperkalcemia powoduje zaburzenia zagęszczenia i zakwaszania moczu oraz przyczynia się do zwiększenia utraty sodu i potasu z moczem (równolegle do utraty wapnia), powodując w konsekwencji odwodnienie, kamicę nerek i zasadowicę (w mechanizmie utraty potasu). Pobudzając wydzielanie gastryny, hiperkalcemia powoduje chorobę wrzodową żołądka, a sam wzrost stężenia wapnia w surowicy przekłada się na wytrącanie soli wapniowych w nerkach, sercu i trzustce. Na skutek zmian pobudliwości komórek hiperkalcemii towarzyszą zaburzenia rytmu serca (częstoskurcze, wydłużenie odcinka PR, skrócenie odstępu QT, nadwrażliwość na preparaty naparstnicy), osłabienie siły mięśniowej (adynamia, dysfagia) i odruchów oraz objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (zaburzenia orientacji, śpiączka, objawy psychotyczne).

Leczenie hiperkalcemii

Podstawowe znaczenie ma przyczynowe leczenie onkologiczne, na co koronny dowód przedstawili Ralston i wsp. w pracy z 1990 r.³ Wykazali oni, że u pacjentów z hiperkalcemią na tle choroby nowotworowej, u których stosowano leczenie przyczynowe, mediana przeżycia była prawie czterokrotnie dłuższa niż w analogicznej grupie chorych, u których leczenie przyczynowe nie było możliwe. W przypadku wykrycia u pacjenta hiperkalcemii należy przede wszystkim ocenić, jak pilne są wskazania do leczenia. Sytuacje kliniczne wymagające szybkiego zwalczania hiperkalcemii w warunkach szpitalnych to: stężenie wapnia w surowicy >12 mg/dl, uporczywe nudności i wymioty, odwodnienie, zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego, niewydolność nerek, zaburzenia rytmu serca (częstoskurcz komorowy typu torsades de pointes oraz bloki przewodzenia), objawy niedrożności przewodu pokarmowego. Hospitalizację należy rozważyć również w sytuacji braku opieki nad chorym w domu lub ograniczonego dostępu w miejscu zamieszkania do pomocy medycznej ze wskazań nagłych. We wspomnianych sytuacjach naglących wskazane jest leczenie objawowe dające szybki efekt. Należy podawać: