 glikokortykosteroidy (np. prednizon w dawce od 30-60 mg/24 h do 100 mg/24 h i ewentualnie hydrokortyzon w dawce 250-500 mg co 8 h)

 wlewy 0,9% NaCl, nawet do 3000 ml w ciągu 8 h, utrzymując diurezę na poziomie 150-200 ml/h (i wykorzystując kalciuretyczne działanie sodu)

 diuretyki pętlowe – np. furosemid w dawce do 100 mg/24 h

 bisfosfoniany, które są bardzo istotnym elementem leczenia; najszybszy i najskuteczniejszy jest kwas zoledronowy, który podaje się dożylnie w dawce 4 mg w ciągu 15 min; dawkę tę można powtórzyć po ok. 7 dniach, natomiast dawka 8 mg zarezerwowana jest do leczenia hiperkalcemii opornej lub nawrotowej; nieco mniej skutecznym bisfosfonianem jest kwas pamidronowy, który podaje się dożylnie jednorazowo w dawce 30-60 mg w ciągu 2-4 h; należy pamiętać, że pełne działanie bisfosfonianów rozwija się po ok. 5-6 dniach.

Nie zaleca się obecnie podawania wersenianu disodu, a stosowanie fosforanów ogranicza konieczność bardzo precyzyjnego monitorowania ich stężenia we krwi. W celu obniżenia stężenia wapnia można również podać kalcytoninę (w dawce 3-5 j.m./kg co 6-12 h). Lecząc przełom hiperkalcemiczny, należy pamiętać nie tylko o obniżaniu stężenia wapnia, ale również o wyrównywaniu współistniejących zaburzeń gospodarki wodnej, sodowej, potasowej i kwasowo-zasadowej. W sytuacjach skrajnych skuteczna jest hemodializa.

Schorzenia internistyczne współistniejące z chorobą nowotworową

Spośród schorzeń internistycznych wymagających specjalnego postępowania u pacjentów z chorobą nowotworową warto zwrócić szczególną uwagę na nadciśnienie tętnicze, które jest najczęściej spotykanym schorzeniem internistycznym (ok. 30% populacji >18. r.ż.) oraz na cukrzycę (ok. 6% populacji >20. r.ż.), której leczenie może mieć bezpośredni związek z przebiegiem choroby nowotworowej. W artykule omówiono także najnowsze doniesienia dotyczące znaczenia subklinicznej nadczynności tarczycy u pacjentów onkologicznych.

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze jest najczęstszym schorzeniem współistniejącym z chorobą nowotworową.⁴ U pacjentów onkologicznych źle leczone nadciśnienie stanowi istotny czynnik ryzyka zwiększonej kardiotoksyczności chemioterapii, jak również może przyczyniać się do odwlekania skutecznego leczenia, a nawet je uniemożliwić.⁵Niektóre substancje stosowane w leczeniu nowotworów powodują ponadto nadciśnienie per se lub nasilają istniejący problem kliniczny. Należą do nich substancje określane jako inhibitory szlaku tworzenia naczyń, w tym: inhibitory czynników wzrostu śródbłonka (np. bewacyzumab), inhibitory kinazy tyrozynowej (np. sunitynib) oraz środki alkilujące (np. karmustyna, dakarbazyna) i szeroko stosowane w onkologii glikokortykosteroidy. Warto również pamiętać, że u chorych leczonych z powodu nowotworów głowy i szyi (głowa i szyja to piąta pod względem częstości występowania lokalizacja nowotworów) nadciśnienie tętnicze może być nasilone lub wręcz wywołane przez napromienianie bądź leczenie chirurgiczne na drodze zahamowania odruchu z baroreceptorów.

Problem leczenia nadciśnienia tętniczego u pacjentów onkologicznych został dostrzeżony jako odrębne zagadnienie ze względu na sytuację kliniczną chorych leczonych inhibitorami angiogenezy. Z przedstawionego w 2010 r. doniesienia zjazdowego wynikało, że u chorych leczonych sunitynibem z powodu raka nerki nadciśnienie tętnicze może stanowić swoisty wskaźnik skuteczności leczenia.⁶ W tym samym roku w Stanach Zjednoczonych powołano panel ekspertów przy National Cancer Institute. Jego zadaniem jest ocena, monitorowanie i ustalanie zaleceń dotyczących leczenia nadciśnienia u chorych otrzymujących leki z grupy inhibitorów angiogenezy. Poniżej przedstawiamy podsumowanie obecnych zaleceń.

1. Nadciśnienie tętnicze często współistnieje z chorobą nowotworową i jako takie powinno być rozpoznane i leczone przed włączeniem leków z grupy inhibitorów angiogenezy.

2. Należy kontrolować ciśnienie tętnicze w trakcie leczenia, a w szczególności podczas pierwszego cyklu chemioterapii, kiedy u większości pacjentów obserwuje się wtórną elewację wartości ciśnienia.

3. Docelowe wartości ciśnienia powinny osiągnąć 140/90 mmHg w całej populacji i 130/80 mmHg u chorych, u których współistnieją cukrzyca lub choroby nerek.

4. Skuteczna terapia przeciwnadciśnieniowa jest niezbędna, ponieważ zmniejsza ryzyko uszkodzenia narządów kluczowych.

5. Zaleca się odpowiedni dobór leków przeciwnadciśnieniowych, a w przypadku problemów z uzyskaniem optymalnych wartości ciśnienia każdorazowo specjalistyczne postępowanie hipertensjologiczne.

U chorych na nowotwory leki przeciwnadciśnieniowe powinny być dobierane w sposób zindywidualizowany. Należy zawsze uwzględnić potencjalne czynniki związane z chorobą nowotworową nasilające lub wyzwalające nadciśnienie.

Cukrzyca

W Polsce na cukrzycę choruje ok. 6,5% populacji w wieku od 20 do 74 lat, a szacuje się, że w 2030 r. będzie na nią chorować 2,2-2,5 mln osób.⁷ Już w 1956 r. Otto Warburg, laureat nagrody Nobla w dziedzinie medycyny z 1931 r., opublikował klasyczną pracę, w której opisał odmienności metaboliczne komórek nowotworowych. Wykazują one metabolizm anaerobowy, pozyskując energię z cukrów prostych, przede wszystkim glukozy. Można by zakładać, że hiperglikemia odpowiada za nadmierną podaż glukozy do komórek nowotworowych, a zatem przyczynia się do onkogenezy. Związek ten nie jest jednak tak prosty – hiperglikemia występująca u chorych z cukrzycą typu 1 nie wiąże się ze zwiększeniem częstości występowania nowotworów, a co więcej, nie wykazano dotychczas zmniejszenia częstości występowania nowotworów u chorych na cukrzycę typu 2, u których udaje się utrzymać prawidłową glikemię. Wydaje się, że zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów u chorych na cukrzycę typu 2 oraz ich szybszy postęp wynika z hiperinsulinemii oraz związanej z nią zwiększonej ekspresji insulinopodobnych czynników wzrostu (insulin-like growth factor) IGF1 i IGF2. Obecnie na łamach prasy medycznej toczą się burzliwe dyskusje dotyczące wpływu leczenia insuliną na rozwój chorób nowotworowych.⁸ Wykazano jednoznaczny związek pomiędzy podawaniem insuliny glarginy a występowaniem raka piersi.⁹Jak dotąd nie ma jednoznacznych danych co do postępowania leczniczego u chorych na cukrzycę w kontekście choroby nowotworowej.

Wiadomo, że znamiennie zwiększona glikemia wiąże się ze skróceniem przeżycia chorych na nowotwory. Jednocześnie u pacjentów z aktywną chorobą nowotworową leczenie cukrzycy jest utrudnione ze względu na występowanie nudności i wymiotów oraz wyniszczenia nowotworowego, które na drodze zaniku mięśni prowadzi do oporności na insulinę. Celem leczenia powinno być utrzymanie glikemii <180 mg/dl. Nie dowiedziono zalet tzw. sztywnej kontroli glikemii u chorych na nowotwory, a powikłania hipoglikemii są znamiennie istotne klinicznie. Istnieją dane z piśmiennictwa, że stosowanie metforminy w leczeniu cukrzycy wiąże się z rzadszą zapadalnością na choroby nowotworowe i z mniejszą śmiertelnością z powodu choroby nowotworowej.¹⁰ Co więcej, trwają badania nad stosowaniem metforminy w leczeniu raka piersi,¹¹ raka stercza¹² oraz raka jelita grubego.¹³ Obecnie u pacjentów, u których choroba nowotworowa współistnieje z cukrzycą typu 2, lekiem I rzutu jest metformina. Należy jednak pamiętać, że częstymi działaniami niepożądanymi metforminy są nudności i biegunka, obserwowane również w przebiegu choroby nowotworowej. Chorzy muszą być informowani o konieczności różnicowania działań niepożądanych metforminy i chemioterapii. Czasem objawy te mogą się wzajemnie nasilać. W razie konieczności stosowania insuliny wskazane jest podawanie jej w wielu wstrzyknięciach i unikanie postaci długodziałających – pozwala to na lepsze sterowanie porami posiłków, szczególne przy współistnieniu powikłań leczenia przeciwnowotworowego.

U pacjentów z bardzo zaawansowaną chorobą nowotworową, u których spodziewamy się krótkiego okresu przeżycia, zaleca się monitorowanie glikemii wyłącznie w sytuacji, gdy wymaga tego leczenie objawowe. Jedynym celem powinno być zapewnienie choremu maksymalnego komfortu, a zapobieganie odległym powikłaniom hiperglikemii nie ma już wtedy znaczenia.