Przypadek kliniczny

Cykl „Przypadek kliniczny” koordynowany przez prof. dr. hab. n. med. Michała Myśliwca, Kierownika Kliniki Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku

74-letnia pacjentka z gorączką i żółtaczką

prof. dr hab. n. med. Marek Hartleb

Klinika Gastroenterologii i Hepatologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Marek Hartleb, Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, ul. Medyków 14, 40-752 Katowice. Tel. (32) 789 44 01, faks (32) 789 44 02, e-mail: mhartleb@sum.edu.pl

OPIS PRZYPADKU

Kobietę, 74 lata, przyjęto do szpitala z powodu 4-tygodniowego wywiadu stanów gorączkowych. Wzrosty temperatury do 38,5°C występowały w godzinach późnowieczornych oraz nocnych, towarzyszyły im poty i nie były poprzedzone dreszczami. Wraz z pojawieniem się gorączek chora zauważyła zażółcenie skóry i białkówek. Pacjentka skarżyła się na utratę łaknienia, pobolewania w prawym nadbrzuszu oraz pięciokilogramowy spadek masy ciała. Zgłosiła też nawracające zapalenia oskrzeli, którym towarzyszył uporczywy kaszel. Nie wyjeżdżała za granicę i nie kontaktowała się z osobami chorymi. Bezpośrednio przed hospitalizacją stosowała antybiotyk (amoksycylina z kwasem klawulanowym 2 × 625 mg przez 6 dni), natomiast z powodu gorączki przyjmowała nieregularnie ibuprofen w dawce 200 mg. Czterdzieści lat wcześniej u chorej wykonano resekcję lewego jajnika z powodu torbieli. Od tego czasu kobieta nie była hospitalizowana ani operowana.  

W badaniu przedmiotowym skóra pacjentki była bladożółtawa. Na skórze brzucha obserwowano rumień wielkości 4 × 3 cm, na którego obwodzie występowały podskórne guzki (dermatitis allergica?, erythema nodosum?). Osłuchowo nad polami płucnymi stwierdzono głośne świsty oskrzelowe ze spazmem oskrzelowym. Obwodowe węzły chłonne były niepowiększone. Badanie okulistyczne nie ujawniło zmian patologicznych siatkówki.

W badaniach laboratoryjnych stężenie hemoglobiny wynosiło 8,7 g/dl, liczba erytrocytów 3,62 mln/mm3, liczba leukocytów 10,6 tys./mm3, a płytek krwi 529 tys./mm3. W rozmazie dominowały granulocyty obojętnochłonne (79%), limfocyty stanowiły 11%, monocyty 7%, a granulocyty kwasochłonne 1,5% leukocytów. Wartość opadania krwinek po godzinie wynosiła 125 mm, stężenie białka C-reaktywnego 85 mg/l (norma <5 mg/l), a ferrytyny 850 ng/ml (norma 30-220 ng/ml). Stężenie bilirubiny całkowitej wynosiło 9,4 mg/dl, białka całkowitego 6,1 g/dl, albumin 2,23 g/dl, a γ-globulin 1,7 g/dl (28%). Wskaźnik protrombinowy wynosił 50% (INR 1,5). Aktywności surowicze aminotransferazy alaninowej (AlAT) i aminotransferazy asparaginianowej (AspAT) wynosiły odpowiednio 182 j.m./l i 319 j.m./l, a fosfatazy alkalicznej i γ-glutamylotransferazy (GGTP) odpowiednio 1003 j.m./l i 1763 j.m./l. Stężenia kreatyniny, wapnia oraz antygenów nowotworowych CEA i CA19-9 były prawidłowe. W badaniach immunologicznych stwierdzono we krwi przeciwciała przeciwjądrowe (homogenno-plamkowy typ świecenia) w mianie 1:80. Przeciwciała przeciwmitochondrialne (AMA) były nieobecne. Nie stwierdzono serologicznych markerów wirusowego zapalenia wątroby typu A, B i C.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

1. Które dane z wywiadu są istotne dla diagnostyki cholestatycznego uszkodzenia wątroby?

a. Przewlekłe stany gorączkowe

2. O czym świadczy istotna przewaga aktywności AspAT w stosunku do AlAT?

a. Pozwala na wykluczenie alkoholowej etiologii uszkodzenia wątroby

3. Jakie choroby należy wziąć pod uwagę u przewlekle gorączkującego pacjenta z nieprawidłowymi wynikami laboratoryjnymi testów wątrobowych?

a. Gruźlicę wątroby

4. Jakie powinno być następne badanie?

a. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW)

5. W przebiegu jakich chorób (poza gruźlicą) mogą występować w wątrobie ziarniniaki?

a. Chłoniaki

Toksokaroza

Inwazja nicieni z rodzaju Toxocara jest jedną z najczęstszych parazytoz ssaków mięsożernych. Spośród 12 gatunków tego rodzaju tylko dwa, tzn. Toxocara canis i Toxocara [...]