Przypadek kliniczny

Cykl „Przypadek kliniczny” koordynowany przez prof. dr. hab. n. med. Michała Myśliwca, Kierownika Kliniki Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku

33-letnia chora z gorączką, dusznością, kaszlem i zapaleniem stawów

dr n. med. Joanna Kur-Zalewska, prof. dr hab. n. med. Witold Tłustochowicz

Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Adres do korespondencji: dr n. med. Joanna Kur-Zalewska, Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii WIM, ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa. E-mail: jkur-zalewska@wim.mil.pl

OPIS PRZYPADKU

Kobieta w wieku 33 lat została przyjęta do kliniki w trybie pilnym z powodu ogólnego osłabienia, gorączki do 39°C, duszności spoczynkowej i kaszlu z odkrztuszaniem żółtawej plwociny występujących od ok. 3 tygodni. Przed skierowaniem do szpitala była leczona dwoma antybiotykami – klarytromycyną i amoksycyliną, jednak terapia ta nie przyniosła poprawy klinicznej. Dodatkowo chora skarżyła się na bóle i obrzęki stawów rąk, kolanowych i barkowych występujące okresowo od ok. 9 miesięcy oraz kilkukrotnie powtarzające się w ciągu ostatnich dwóch lat zapalenia oskrzeli z towarzyszącym świszczącym oddechem, wymagające stosowania glikokortykosteroidów (GKS) wziewnych lub doustnych. W 29 r.ż. rozpoznano u niej przewlekłe zapalenie zatok przynosowych, w czasie zaostrzeń stosowano antybiotyki, GKS donosowo i leki przeciwhistaminowe. Ponadto 2 lata przed hospitalizacją pacjentkę leczono z powodu podejrzenia glistnicy, wysuniętego na podstawie bólów brzucha i eozynofilii krwi obwodowej, niepotwierdzonego mikrobiologicznie.

Przy przyjęciu do kliniki w badaniu przedmiotowym z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono: temperaturę ciała 38,5°C, tachykardię 120/min, rozlane świsty i furczenia nad polami płucnymi, bolesność i obrzęk pojedynczych stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych obu dłoni oraz nadwagę. Wyniki badań laboratoryjnych wykazały podwyższone wskaźniki stanu zapalnego (w nawiasach podano prawidłowe wartości): leukocytoza 14,1 × 103/mm3, nadpłytkowość 480 × 103/mm3, przyspieszone OB 55 mm po 1 h (<15) oraz zwiększone stężenie CRP 13,8 mg/dl (<0,3) i fibrynogenu 701 mg/dl (180-350). Uwagę zwracały również zwiększona liczba i odsetek granulocytów kwasochłonnych w rozmazie krwi obwodowej, wynoszące odpowiednio 4,23 × 103/mm3 (0-0,4) i 30,4% (0-4). Nie stwierdzono niedokrwistości, zaburzeń krzepnięcia, nieprawidłowości w badaniach biochemicznych i badaniu ogólnym moczu. Jedynym odchyleniem w badaniu EKG była tachykardia 104/min. W RTG klatki piersiowej stwierdzono prawidłowy obraz płuc i serca. W USG jamy brzusznej wykazano podwyższoną echogeniczność wątroby i obecność polipa w pęcherzyku żółciowym.

1. Która choroba jest najbardziej prawdopodobną przyczyną stwierdzanych nieprawidłowości klinicznych i laboratoryjnych?

a. Zapalenie płuc

b. Eozynofilia idiopatyczna

c. Przewlekła białaczka eozynofilowa

d. Glistnica

e. Kwasochłonna ziarniniakowatość z zapaleniem wielu naczyń (zespół Churga-Strauss)

Do zapamiętania

  • Układowe choroby tkanki łącznej są częstą przyczyną współistnienia objawów ogólnych i zmian wielonarządowych.
  • Podstawą rozpoznania zespołu Churga-Strauss jest obraz kliniczny i badanie histopatologiczne.
  • Triada kliniczna typowa dla zespołu Churga-Strauss to: astma, alergiczny nieżyt nosa i eozynofilia krwi obwodowej.
  • Triada histopatologiczna typowa dla zespołu Churga-Strauss to: martwicze zapalenie małych i średnich naczyń, pozanaczyniowe ziarniniaki i nacieki eozynofilowe w tkankach.
  • Leczenie zespołu Churga-Strauss, zależne od ciężkości choroby, powinien prowadzić doświadczony reumatolog.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

2. Jakie badanie jest najbardziej przydatne do potwierdzenia rozpoznania zespołu Churga-Strauss?

a. Badanie histopatologiczne wycinka zajętego narządu

3. Jakie leczenie należy zastosować u pacjentki, której przypadek jest omawiany?

a. GKS stosowane doustnie w monoterapii