Przypadek kliniczny

Cykl „Przypadek kliniczny” koordynowany przez prof. dr. hab. n. med. Michała Myśliwca, Kierownika Kliniki Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku

Diagnostyka duszności ze świstami

dr n. med. Katarzyna Hildebrand, dr hab. n. med. Tadeusz Przybyłowski

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Adres do korespondencji: e-mail: katarzyna.hildebrand@wum.edu.pl

OPIS PRZYPADKU

Kobieta, 76 lat, z wieloletnim wywiadem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), paląca w przeszłości papierosy (łącznie ok. 5 paczkolat, od 25 lat niepaląca), z nadciśnieniem tętniczym, nietolerancją glukozy, została przyjęta na oddział chorób płuc z powodu nagłej duszności, która wystąpiła w dniu poprzedzającym hospitalizację. Od 3 dni zgłaszała świszczący oddech i kaszel z obfitym odkrztuszaniem ropnej plwociny, negowała dolegliwości bólowe w klatce piersiowej oraz wzrost ciepłoty ciała. Miesiąc wcześniej była hospitalizowana na oddziale internistycznym, również z powodu zaostrzenia choroby podstawowej, a w czasie ostatniego roku wystąpiły 4 zaostrzenia. Pacjentka leki przyjmowała ściśle wg dotychczasowych zaleceń, tj. od kilku miesięcy: bromek ipratropium 4 ×/24 h po 20 kropli (0,25 mg) w nebulizacji lub za pomocą inhalatora typu MDI (wówczas 4 × 3 dawki/24 h), salbutamol 3-4 ×/24 h w dawce 2,5 mg w nebulizacji, ramipryl 2,5 mg/24 h; przed 2 tygodniami zakończyła doustne leczenie prednizonem. Podczas poprzednich hospitalizacji wykonywano u chorej kilkakrotnie spirometrię, w której stwierdzono ciężką obturację oskrzeli (badania wykonane w trakcie terapii lekami bronchodilatacyjnymi): FEV1 0,84 l, tj. 49% w.n., FVC 1,74 l, tj. 78% w.n., FEV1/FVC 48% (<1 percentyla). Przy przyjęciu chora była w stanie ogólnym dobrym, zgłaszała duszność spoczynkową. W badaniu przedmiotowym stwierdzono wydłużenie fazy wydechu, osłuchowo nad polami obu płuc liczne świsty i furczenia, nie stwierdzono obrzęków obwodowych. Wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej tlenem mierzone pulsoksymetrem podczas oddychania powietrzem atmosferycznym wynosiło 95%. RTG klatki piersiowej bez zagęszczeń miąższowych. Przy przyjęciu w wynikach badań krwi: leukocytoza 16 tys./mm3 (norma: 4-10 tys./mm3) z neutrofilią 78%, stężenie CRP 22,9 mg/l (n: <10 mg/l), troponiny 0,234 ng/ml (n: 0,00-0,10 ng/ml), CK 220 j. (n: 25-175 j.), CKMB masa 3,5 ng/ml (n: 0,0-3,6 ng/ml), stężenie dimeru D 498 ng/ml (n: <500 ng/ml), glikemia 160 mg/dl. W zapisie EKG rytm zatokowy miarowy 90/min, normogram, bez cech niedokrwienia.

1. W różnicowaniu przyczyn zaostrzenia należy wziąć pod uwagę:

a. Nieinfekcyjne zaostrzenie POChP

b. Infekcyjne zaostrzenie POChP

c. Zaostrzenie niewydolności serca

d. Zator tętnicy płucnej

e. Odpowiedź b i c

Podczas badania podmiotowego zwrócono uwagę na nagłe wystąpienie duszności, ale bez innych towarzyszących dolegliwości. W różnicowaniu przyczyn duszności przebiegającej ze świstami należy wziąć pod uwagę przede wszystkim: choroby obturacyjne (astm...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

1. W różnicowaniu przyczyn zaostrzenia należy wziąć pod uwagę:

a. Nieinfekcyjne zaostrzenie POChP

2. W celu różnicowania krążeniowej i oddechowej przyczyny zaburzeń należałoby w pierwszej kolejności:

a. Oznaczyć stężenia NTproBNP

3. Jaki element ma istotne znaczenie w różnicowaniu przyczyn napadowej duszności trwającej od wielu lat?

a. Czas wystąpienia choroby

4. Właściwe postępowanie u ww. chorej to:

a. Zastosowanie glikokortykosteroidu wziewnego, tiotropium i β2-mimetyku długodziałającego

Omówienie

Przedstawiony przypadek jest szczególnie trudny z uwagi na wieloletni przebieg choroby oraz stosunkowo późne (tj. ok. 50 r.ż.) wystąpienie objawów, co utrudnia [...]