Przypadek kliniczny

Cykl „Przypadek kliniczny” koordynowany przez prof. dr. hab. n. med. Michała Myśliwca, Kierownika Kliniki Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku

Choroba śródmiąższowa płuc w przebiegu kolagenozy – płucne objawy choroby podstawowej czy zmiany polekowe?

dr hab. n. med. Wojciech J. Piotrowski

Klinika Pneumonologii i Alergologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Wojciech J. Piotrowski, Klinika Pneumonologii i Alergologii, Uniwersytet w Łodzi, ul. Kopcińskiego 22, 90-153 Łódź. E-mail: wojciech.piotrowski@umed.lodz.pl

OPIS PRZYPADKU

Mężczyznę w wieku 68 lat, emerytowanego urzędnika, w przeszłości palącego papierosy (około 30 paczkolat, od 15 lat nie pali), skierowano do poradni pulmonologicznej przy Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym nr 1 w Łodzi w celu określenia charakteru i etiologii zmian śródmiąższowych w płucach i ustalenia dalszego postępowania.

Od około 10 lat mężczyzna przyjmował leki z powodu nadciśnienia tętniczego i przewlekłej choroby niedokrwiennej serca (okresowo odczuwał ucisk w okolicy zamostkowej związany z wysiłkiem). Nie był nigdy hospitalizowany z powodu tych chorób. Około 1,5 roku wcześniej zaczął się skarżyć na bóle stawowe, głównie drobnych stawów dłoni, bóle mięśni, poranną sztywność stawów i występujące okresowo stany podgorączkowe. Po konsultacji reumatologicznej rozpoznano reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) i rozpoczęto leczenie chlorochiną (250 mg/24 h) oraz metyloprednizolonem (4 mg/24 h). Po 10 miesiącach reumatolog zmienił dotychczasowe leczenie na metotreksat w dawce 15 mg/tydzień. Postępowanie to mniej skutecznie łagodziło objawy RZS, było też gorzej tolerowane – chory skarżył się na uczucie pełności w jamie brzusznej oraz nudności. Stopniowo pogarszała się również jego tolerancja wysiłku i pojawił się suchy kaszel. Po kolejnych 4 miesiącach nasiliły się objawy RZS, duszność i suchy kaszel, chory zaczął też gorączkować. Przyjęto go na oddział chorób wewnętrznych jednego ze szpitali miejskich. W szpitalu wykonano szereg badań, w tym radiologiczne zdjęcie (RTG) klatki piersiowej (ryc. 1), tomografię komputerową (TK) z podaniem środka cieniującego (ryc. 2) oraz badania laboratoryjne (tab. 1). W elektrokardiogramie (EKG) i echokardiogramie nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości, a zwłaszcza wad zastawkowych, zaburzeń kurczliwości i pośrednich cech nadciśnienia płucnego.

1. Rozpoznanie jakich chorób należy rozważać na tym etapie diagnostyki?

a. Bakteryjnego zapalenia płuc

b. Gruźlicy

c. Zmian w przebiegu RZS

d. Zmian polekowych

e. Lewokomorowej niewydolności krążenia

f. Wszystkich wymienionych chorób

Pojawienie się duszności wysiłkowej i suchego kaszlu już kilka tygodni przed przyjęciem do szpitala (początkowo bez towarzyszących objawów zakażenia) sugeruje występowanie przewlekłej choroby układu oddechowego, która zaczęła się rozwijać już wcze...

W szpitalu chory otrzymywał m.in. antybiotyki (cefuroksym, cyprofloksacynę, metronidazol), leki moczopędne, metylprednizolon i metotreksat. Z karty informacyjnej wynika, że jego stan poprawił się – ustąpiła gorączka i nieznacznie zmniejszył się ka...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

1. Rozpoznanie jakich chorób należy rozważać na tym etapie diagnostyki?

a. Bakteryjnego zapalenia płuc

2. Jakie badania dodatkowe pozwoliłyby na różnicowanie przyczyn opisywanych zmian w płucach?

a. TK płuc o wysokiej rozdzielczości (HRCT – high resolution computed tomography)

3. Jakie powinny być dalsze decyzje pulmonologa przejmującego opiekę nad chorym?

a. Podtrzymać decyzję o odstawieniu metotreksatu. Utrzymać leczenie prednizonem w zaleconej dawce. Obserwować dalszy przebieg choroby

4. Które z następujących twierdzeń opisujących zmiany w płucach wywołane działaniem metotreksatu nie jest prawdziwe?

a. Podejrzenie zależności pojawienia się zmian śródmiąższowych w płucach od leczenia metotreksatem jest przede wszystkim wskazaniem do odstawienia leku

Omówienie

Zmiany w układzie oddechowym powstające w przebiegu chorób tkanki łącznej nie należą do rzadkości. Szacuje się, że pojawią się one u około 50% osób [...]

Do zapamiętania

• W przebiegu RZS niejednokrotnie pojawiają się zmiany w płucach, które mogą przybierać różnorodne formy. Wśród najczęstszych jest choroba śródmiąższowa płuc.