prof. dr hab. n. med. Artur Pupka

Kurcze mięśni to problem, z którym często spotyka się w swojej praktyce lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Kurcze mięśniowe to objaw występujący w wielu stanach chorobowych i fizjologicznych. Poznanie mechanizmu powstawania kurczów mięśni, najczęstszych schorzeń je wywołujących, jak również niektórych mitów dotyczących etiopatogenezy ułatwiają ich diagnostykę i leczenie.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien:

• przedstawić najczęstsze przyczyny kurczów mięśni

• wdrożyć podstawowe postępowanie terapeutyczne w przypadku kurczów mięśni

• rozpoznać sytuację wymagającą skierowania pacjenta do innych specjalistów

Kurcze mięśni to nagłe, mimowolne, krótkotrwałe (trwające od kilku sekund do kilku minut) i bardzo bolesne skurczenie mięśnia lub zespołu sąsiadujących ze sobą mięśni, któremu towarzyszy ich zesztywnienie i brak zdolności funkcjonalnych. Kurcze mięśni najczęściej występują w obrębie mięśni kończyn dolnych.

Do bolesnych kurczów mięśni dochodzi w różnych sytuacjach, zarówno w stanach fizjologicznych, jak i patologicznych. Wyróżnia się skurcze:

• na skutek wysiłku mięśni, występujące często podczas uprawiania sportu i obejmujące mięśnie łydek (u biegaczy, triathlonistów) lub mięśnie ramion (u pływaków)^1-10
• spowodowane zaburzeniami krążenia, występujące przy zakrzepowo-zarostowym zapaleniu naczyń i miażdżycy tętnic oraz niewydolności żylnej¹¹
• spowodowane odwodnieniem organizmu, pojawiające się w trakcie biegunki u dzieci i niemowląt podczas wymiotów
• występujące w czasie ciąży
• występujące na skutek zatrucia alkoholem, ołowiem, tlenkiem węgla itp.
• nocne, pojawiające się w półśnie i we śnie, prawdopodobnie na skutek utrzymywania nóg w pozycji zgiętej.
  
  

Panuje powszechny pogląd, że na powstawanie bolesnych kurczów mięśni związanych z wysiłkiem fizycznym (EAMC – exercise-associated muscle cramps) może wpływać odwodnienie i niedobór pewnych pierwiastków chemicznych, więc wystarczy zadbać o właściwe uzupełnienie płynów i elektrolitów, a będzie po kłopocie.^1-6 Jeszcze bardziej rozpowszechnione jest przekonanie, że najbardziej popularnym suplementem, który chroni przed kurczami, jest oczywiście magnez. Takie poglądy nie mają jednak naukowego potwierdzenia.

Stwierdzono, że odwodnienie nie ma wpływu na powstawanie EAMC.^4-6 W teorii stan odwodnienia może zmniejszać przestrzeń śródmiąższową, czyli prowadzić do wzrostu ciśnienia i ucisku na zakończenia nerwowe, co może indukować skurcz. Okazało się jednak, że umiarkowane odwodnienie (do 3% masy ciała) nie zmienia progu częstotliwości (TF – threshold frequency) mięśni, będącego miarą ich podatności na skurcz, kiedy zmęczenie oraz intensywność wysiłku są pod kontrolą. Kolejny eksperyment pokazał, że także znaczące (3-5%) i ciężkie odwodnienie (>5%), którym towarzyszyły umiarkowane zaburzenia elektrolitowe, nie zmieniały podatności mięśni na skurcz. Uzyskane w warunkach eksperymentu laboratoryjnego wyniki potwierdziły się w innych badaniach. Oceniano potencjalne przyczyny EAMC u zawodników biorących udział w zawodach Ironman Triathlon (3,8 km pływania w otwartym akwenie, 180 km rowerem czasowym lub szosowym, maraton biegowy, czyli 42 km 195 m) w RPA.⁷ Co prawda w grupie triatlonistów, u których EAMC wystąpiły, stężenie sodu było znamiennie niższe na mecie, ale nadal mieściło się w zakresie normy (140 vs 143 mmol/l). Nie stwierdzono także różnic w stężeniu glukozy, parametrów morfologii krwi oraz masy ciała zawodników i jej procentowego spadku. Wynika z tego, że stopień nawodnienia oraz stężenia sodu, potasu, magnezu i wapnia nie mają związku z wystąpieniem EAMC.

Okazało się, że czynność elektryczna mięśni objętych skurczem jest znamiennie większa, co może sugerować zaburzenia kontroli nerwowo-mięśniowej jako główną przyczynę kurczów. Potwierdzają to wyniki wielu badań, zarówno w ludzkim modelu doświadczalnym, jak i zwierzęcym, oraz badań epidemiologicznych obejmujących zawodników. Zaburzenia czynności nerwowo-mięśniowej mogą być indukowane intensywnym wysiłkiem. Mogą też zależeć od pewnych predyspozycji uwarunkowanych genetycznie. W jednym z badań stwierdzono, że nosicielstwo jednego z genów białek kolagenu (COL5A1), które stanowią budulec tanki łącznej układu mięśniowo-szkieletowego (np. ścięgien i więzadeł mięśni), może być markerem wystąpienia EAMC.^7-9

Bardzo ciekawe są wyniki badania obejmującego łącznie 433 zawodników biorących udział w innych zawodach Ironman Triathlon.^7-9 Podzielono ich na dwie grupy – jedna z pozytywnym wywiadem wystąpienia EAMC (216) i druga niezgłaszająca takich problemów w przeszłości (217). Stwierdzono, że zawodnicy z grupy EAMC byli znamiennie wyżsi i ciężsi i czas ukończenia zawodów był u nich krótszy pomimo wcześniej porównywalnych rekordów osobistych. Ponadto stwierdzono związek z dodatnim rodzinnym wywiadem EAMC. Wyniki tego badania sugerują m.in., że intensywniejszy wysiłek fizyczny w trakcie zawodów doprowadzający do szybszego zmęczenia mięśni może być czynnikiem wyzwalającym EAMC. Zidentyfikowano dwa niezależne czynniki ryzyka EAMC – szybszy całkowity czas ukończenia wysiłku i dodatni wywiad, czyli występowanie EAMC u danego zawodnika w przeszłości (w trakcie kilku, kilkunastu ostatnich zawodów).

Niestety nie znaleziono badań przeprowadzonych z randomizacją, w których oceniano by profilaktyczne stosowanie magnezu w kurczach mięśni związanych z wysiłkiem.

Trudno wskazać jednoznacznie skuteczne postępowanie profilaktyczne, ale właściwe rozciąganie mięśni po treningach, dobra regeneracja przed zawodami i niedoprowadzanie mięśni do zbyt dużego zmęczenia podczas zawodów wydają się kluczowe. Przed startem należy zwrócić uwagę na dobrą rozgrzewkę. Jeśli w trakcie zawodów dopada nas kurcz mięśni, wtedy najlepszym rozwiązaniem jest chwilowy odpoczynek i pasywne rozciąganie. W pewnych przypadkach skutecznie może zadziałać także hiperwentylacja. Jej skutkiem jest zmniejszenie ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi, a to z kolei prowadzi do podwyższenia jej pH, czyli do zasadowicy (alkalozy). Zasadowica, zarówno bezpośrednio, jak i pośrednio (poprzez zmniejszenie stężenia wapnia), może prowadzić do tężyczki, czyli patologicznych skurczów mięśni. Objawami hiperwentylacji mogą być zawroty głowy, do omdlenia włącznie. Jak w takim razie hiperwentylacja może działać w przypadku EAMC? Mechanizm, w jakim hiperwentylacja może przerywać kurcz mięśni, nie jest dokładnie wyjaśniony, ale należy podejrzewać, że ma to związek z alkalozą oddechową, która kompensuje kwasicę metaboliczną zależną od gromadzącego się w dużych ilościach kwasu mlekowego w mięśniach. Dla bezpieczeństwa rekomenduje się wykonywanie hiperwentylacji w pozycji leżącej (możliwość omdlenia).

Sole magnezu mogą działać w innych fizjologicznych stanach prowadzących do kurczów mięśni. Prawdopodobnie sole magnezu, w odróżnieniu od soli wapnia, wykazują dużą skuteczność w przypadku skurczów pojawiających się w okresie ciąży (leczy się je inaczej niż pozostałe rodzaje skurczów). Stosowanie przez kobiety ciężarne suplementu multiwitaminowego zawierającego sole zmniejsza, chociaż w małym stopniu, częstość pojawiania się skurczów. W 2012 r. opublikowana została metaanaliza badań klinicznych przeprowadzonych z randomizacją, oceniających skuteczność suplementacji magnezu w profilaktyce kurczów mięśni (Cochrane Database Systematic Review).⁹ Na podstawie wyników zidentyfikowanych badań stwierdzono, że magnez nie zapobiega kurczom mięśni u ludzi starszych, natomiast wyniki badań dotyczące spoczynkowych kurczów mięśni u kobiet w ciąży były sprzeczne. Można magnez podawać, bo nie zaszkodzi. Skurcze łydek są objawem często pojawiającym się w czasie ciąży, szczególnie w ostatnich dwóch miesiącach jej trwania. Powodem może być utrudniony odpływ krwi z nóg, ucisk macicy na nerwy ścian miednicy lub też zbyt małe stężenie wapnia lub nadmiar fosforu w organizmie ciężarnej. Skurcze łydek często pojawiają się w nocy i są tak silne, że budzą kobietę, uniemożliwiając spokojny sen. Ból może się utrzymywać przez kilka godzin. Długo utrzymujący się ból, zasinienie, obrzęk kończyn dolnych może świadczyć o wytworzeniu się zakrzepicy żylnej. Aby zmniejszyć ryzyko pojawienia się skurczów łydek, niezbędne jest przestrzeganie odpowiedniej diety bogatej w wapń. Spożycie jogurtu czy też twarożku pozwolą uzupełnić dzienną dawkę wapnia. Spożywanie większej ilości mleka oraz witaminy B może również ograniczyć ryzyko pojawienia się przykrych kurczów łydek. Skurczom łydek można również zapobiegać poprzez zwracanie szczególnej uwagi na to, by nie forsować zbytnio obciążonych w ciąży nóg. Nie należy zbyt długo przebywać w pozycji stojącej bądź siedzącej, trzeba unikać zakładania nogi na nogę oraz spania z wyprostowanymi nogami. Na stan nóg dobrze wpływa odpoczynek z nogami uniesionymi nieco wyżej czy też wieczorny ich masaż. W ciąży warto również nosić pończochy uciskowe.

Kurcze mięśni mogą być wywołane również chorobą niedokrwienną kończyn, zarówno dolnych, jak i górnych.¹¹ Charakterystyczne są w tym wypadku bóle skurczowe o charakterze chromania przestankowego. Hipoksja uruchamia beztlenową glikolizę w mięśniach. Powstają mleczany, spada pH w mięśniach, pobudzane są receptory bólowe. W komórkach dochodzi do zmian zwyrodnieniowych mitochondriów i odnerwienia aksonalnego. Zanikają włókna mięśniowe i zmniejsza się udział szybko kurczących się włókien. Śródbłonek naczyń już we wczesnym okresie rozwoju zmian miażdżycowych wytwarza mniej tlenku azotu i cząsteczek adhezyjnych. Stymulowane są procesy zapalne i krzepnięcia. Zaburzenia reologiczne krwi pogarszają przepływ przez naczynia włosowate. Ostatecznie pogłębiony deficyt tlenu w tkankach wywołuje bóle spoczynkowe. Diagnostyka jest oczywista: badanie przedmiotowe, wywiad, badanie ultrasonograficzne metodą duplex doppler. Leczenie podstawowe to rehabilitacja ruchowa (spacer, rower), leki naczyniorozszerzające, leki antyagregacyjne. Czasami konieczne jest wdrożenie leczenia angiochirurgicznego.

Kurcze mięśni mogą być wywołane przewlekłą niewydolnością żylną. Patofizjologia kurczu wywołana jest refluksem patologicznym w układzie żylnym głębokim oraz powierzchownym i nadciśnieniem żylnym w mięśniach podudzi. Diagnostyka obejmuje: badanie przedmiotowe, wywiad, badanie ultrasonograficzne metodą duplex doppler.