prof. dr hab. n. med. Dariusz Moczulski

Szanowni Państwo,
wraz z rozwojem i postępem medycyny akumulowała się wiedza i powstawały nowe procedury medyczne. W pewnym momencie zakres wiedzy i umiejętności okazał się na tyle duży, że konieczny stał się podział medycyny na specjalizacje. Następował on według wykonywanych procedur, leczonych narządów czy wieku chorych.

Przy coraz większej liczbie specjalizacji powstał problem koordynacji postępowania medycznego. W Polsce w poprzednich dekadach koordynacją zajmował się internista wśród dorosłych, a pediatra wśród dzieci. W wielu innych krajach, a obecnie również w Polsce, powstał model lekarza rodzinnego. Podział medycyny na specjalizacje, przy jednoczesnym pozostawieniu lekarza koordynującego, stworzył nowy problem – co ma diagnozować i leczyć lekarz koordynujący, a kogo powinien skierować do specjalistów?

Rozważmy na początku dwie sytuacje ekstremalne. Lekarz koordynujący nie kieruje żadnego ze swoich pacjentów do specjalistów, narażając ich na niebezpieczeństwo wynikające ze zbyt niskiego własnego doświadczenia. Postępowanie takie jest krytykowane przez Kodeks Etyki Lekarskiej, a pokusą do takiego działania może być na przykład system, w którym chory sam płaci za leczenie. Lekarz chce zarobić jak najwięcej i podejmuje się jak najszerszej diagnostyki i terapii. Z drugą sytuacją ekstremalną mamy do czynienia, gdy lekarz odsyła każdego pacjenta do specjalisty. Pokusą do takiego postępowania jest obecny system opieki zdrowotnej w Polsce, w którym dzięki odesłaniu chorego do specjalisty można uniknąć kosztów związanych z jego diagnostyką i leczeniem. System taki staje się jednym z najdroższych na świecie i powoduje powstanie długich kolejek do specjalistów. Paraliżuje to zupełnie postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne chorych, którzy w desperacji zgłaszają się do szpitalnych izb przyjęć.

Rozwiązaniem opisanych wyżej problemów jest stworzenie odpowiednich mechanizmów systemowych, które polegałyby na wynagradzaniu finansowym lekarza za diagnozowanie i leczenie chorego. Można podważać tezę, że system oparty nadmiernie na opiece specjalistycznej jest zbyt drogi, lecz nie podlega dyskusji, że każdy pacjent niepotrzebnie skierowany do specjalisty utrudnia do niego dostęp chorym, którzy rzeczywiście potrzebują takiej opieki.

W większości krajów wdraża się mechanizmy polegające na finansowej motywacji lekarzy koordynujących do szerszego diagnozowania i leczenia chorych. Oczywiście w żadnym państwie nie ma idealnego systemu i nadal szuka się nowych rozwiązań. Jednym z nich może być zlecanie opieki podstawowej, specjalistycznej i szpitalnej jednemu podmiotowi za ustaloną stawkę kapitacyjną. Podmiot ten sam podejmuje się regulacji, kogo diagnozować i leczyć u lekarza koordynującego, kogo odesłać do specjalisty, a kogo skierować na oddział szpitalny, tak aby jak najlepiej zrównoważyć efektywność opieki z jej kosztami.

Równolegle do systemu motywacji ekonomicznej warto by było stworzyć zalecenia oparte na wiedzy merytorycznej. Wskazywałyby one przypadki, w których odesłanie chorego do specjalisty jest zasadne, ponieważ pod jego opieką ma on realnie większe możliwości diagnostyki i leczenia. Pojedyncze grupy eksperckie na świecie, np. NICE z Wielkiej Brytanii, podejmowały się już prób tworzenia takich zaleceń. W najbliższych numerach „Medycyny po Dyplomie” planujemy publikację serii artykułów poruszających problem merytorycznej zasadności kierowania chorych do poszczególnych specjalistów.