Kardiologia

Osłuchiwanie serca – kiedy skierować pacjenta do kardiologa? Kiedy wskazane jest badanie echokardiograficzne?

dr n. med. Piotr Jędrusik

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: dr n. med. Piotr Jędrusik, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii WUM, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa. Tel.: 22 599 28 28, faks 22 599 18 28, e-mail: jedrusik@amwaw.edu.pl

Szmery nad sercem są częste. Nie zawsze muszą mieć znaczenie patologiczne, ale mogą wskazywać na istotną wadę zastawkową lub inne nieprawidłowości strukturalne w sercu. Umiejętności identyfikacji zjawisk osłuchowych nad sercem przez lekarzy powinny być przedmiotem systematycznego szkolenia.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

  • rozpoznać na podstawie osłuchiwania serca przypadki szmerów wymagające skierowania do dalszej diagnostyki kardiologicznej
  • rozpoznać na podstawie osłuchiwania serca przypadki niewymagające skierowania do dalszej diagnostyki kardiologicznej

Wprowadzenie

Osłuchiwanie serca jest jedną z najbardziej przydatnych technik, którą może wykorzystywać lekarz do wykrywania nieprawidłowości w sercu, i pozostaje najczęściej stosowaną metodą przesiewowego wykrywania wad zastawkowych. Szmer skurczowy jest jednym z najczęstszych zjawisk osłuchowych stwierdzanych nad sercem. Wykrywa się go w którymś momencie życia u większości dzieci i nawet połowy osób dorosłych.1 Łagodne (niewinne, czynnościowe) szmery skurczowe są dość częste. Stwierdza się je u 50-90% dzieci i 15-44% młodych osób dorosłych.2 Wśród dzieci ze szmerem kierowanych do kardiologa lub na badanie echokardiograficzne istotne nieprawidłowości stwierdza się tylko u 20-30% pacjentów.3 Wśród osób w starszym wieku częstość występowania szmerów skurczowych wynosi 29-60%, a w większości przypadków w badaniu echokardiograficznym nie stwierdza się istotnych nieprawidłowości.4 Szmer nad sercem nie musi mieć znaczenia patologicznego, ale może wskazywać na istotną wadę zastawkową lub inne nieprawidłowości strukturalne w sercu albo też tłumaczyć objawy kliniczne występujące u pacjenta. Biorąc pod uwagę dużą częstość występowania szmerów, które nie mają istotnego znaczenia klinicznego, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej może mieć trudności z ustaleniem, którzy pacjenci ze szmerem wymagają skierowania do specjalisty, zwłaszcza jeżeli nie ma innych objawów podmiotowych i przedmiotowych, które wskazywałyby na chorobę serca.

Problemem jest również pogarszanie się umiejętności lekarzy w zakresie osłuchiwania serca.5 Publikowano dane wskazujące na niedostateczną zdolność identyfikacji zjawisk osłuchowych nad sercem przez szkolących się lekarzy, np. rezydentów chorób wewnętrznych i medycyny rodzinnej,6 ale wykazano również, że te umiejętności można poprawić przez odpowiednie szkolenie w zakresie rozpoznawania zjawisk osłuchowych nad sercem.7

Ogólna charakterystyka szmerów nad sercem

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Przegląd głównych rodzajów szmerów nad sercem

Niżej dokonano przeglądu głównych rodzajów szmerów nad sercem, skupiając się na charakterystyce samego szmeru oraz głównych towarzyszących zjawisk osłuchowych.8,9 Szczegółowe omówienie [...]

Dynamiczne osłuchiwanie serca

Ocena zmian głośności szmerów nad sercem pod wpływem różnych manewrów fizjologicznych ułatwia ustalenie ich przyczyny. Można oceniać zmiany głośności szmerów podczas [...]

Ocena szmeru nad sercem w kontekście całości obrazu klinicznego

Oceny istotności szmeru stwierdzanego nad sercem należy dokonywać z uwzględnieniem innych informacji uzyskanych podczas osłuchiwania serca, innych elementów badania podmiotowego i przedmiotowego, a także [...]

Charakterystyka szmeru niewinnego u osób dorosłych

Szmery niewinne (czynnościowe), które nie wskazują na istotną chorobę serca i nie mają znaczenia klinicznego, w wielu przypadkach wiążą się z fizjologicznym przepływem krwi [...]

Wskazania do echokardiografii w ocenie pacjentów ze szmerem nad sercem według wytycznych europejskich i amerykańskich

Standardową metodą oceny przyczyny szmeru wysłuchiwanego nad sercem jest echokardiografia. Mimo że szmery czynnościowe można często odróżniać od szmerów organicznych na [...]

Kiedy i w jakim trybie kierować pacjenta ze szmerem nad sercem do kardiologa?

Tryb kierowania pacjentów ze szmerem nad sercem do kardiologa zależy od całości obrazu klinicznego u danego pacjenta. Pacjenci z istotnymi objawami klinicznymi (np. [...]

Bezpośredni dostęp do echokardiografii

W niektórych krajach, np. w Wielkiej Brytanii, lekarze pierwszego kontaktu mogą sami kierować pacjentów na badanie echokardiograficzne, nie angażując do tego kardiologów (direct [...]

Podsumowanie

Szmery nad sercem są częste i nie muszą oznaczać istotnej wady zastawkowej. Większość rodzajów szmerów i innych nieprawidłowych zjawisk osłuchowych nad sercem wymaga [...]