Nowości w praktyce

Zalecenia postępowania w utajonym zakażeniu prątkiem gruźlicy

dr hab. n. med., prof. nadzw. Maria Korzeniewska-Koseła

Zakład Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa

Opracowano na podstawie: Guidelines on the management of latent tuberculosis infection, World Health Organization 2015

Adres do korespondencji: dr hab. n. med., prof. nadzw. Maria Korzeniewska-Koseła, Zakład Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, ul. Płocka 26, 01-138 Warszawa.

Szacunkowo 1/3 populacji światowej jest zakażona prątkiem gruźlicy. Zalecenia WHO dostarczają wskazówek, jak identyfikować grupy ryzyka, które mogłyby skorzystać na leczeniu utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy (UZPG), oraz jak diagnozować i leczyć UZPG, pozostając w zgodzie z wymogami etycznymi.

Zalecenia, opublikowane w 2015 r., powstały z inicjatywy World Health Organization (WHO). Autorami zaleceń, nazywanymi w tekście Panelem, byli eksperci współpracujący z WHO, menedżerowie krajowych programów zwalczania gruźlicy, naukowcy, przedstawiciele pacjentów i organizacji pozarządowych. Zalecenia podzielono na dwie kategorie – zalecenia mocne i względne. Siłę dowodów oceniono w skali GRADE od wysokiej do bardzo niskiej.

Utajone zakażenie prątkiem gruźlicy definiowane jest jako stan przetrwałej odpowiedzi immunologicznej na stymulację antygenami Mycobacterium tuberculosis, bez dowodów na aktywną gruźlicę. Szacunkowo 1/3 populacji światowej jest zakażona prątkiem gruźlicy. Na gruźlicę zachoruje w jakimś momencie życia, zwykle w ciągu 5 lat od zakażenia, od 5 do 10% zakażonych osób. Ryzyko reaktywacji gruźlicy można zmniejszyć, stosując profilaktycznie leczenie UZPG, czyli chemioprofilaktykę. Skuteczność współczesnej chemioprofilaktyki waha się od 60 do 90%. Wykrywanie UZPG w całej populacji i powszechne leczenie profilaktyczne nie byłyby uzasadnione z powodu niedoskonałości testów wykrywających UZPG, ryzyka ciężkich, nawet śmiertelnych działań niepożądanych leków stosowanych w profilaktyce oraz kosztów. W populacjach są grupy osób, u których ryzyko reaktywacji gruźlicy jest na tyle duże, że zyski z leczenia profilaktycznego przeważają nad zagrożeniami. Zalecenia dostarczają wskazówek, jak identyfikować grupy ryzyka, które mogłyby skorzystać na leczeniu UZPG, oraz jak diagnozować i leczyć UZPG, pozostając w zgodzie z wymogami etycznymi.

Identyfikacja grup ryzyka ze wskazaniami do leczenia UZPG

Zaleca się, by w krajach, do których należy także Polska, o dochodzie wysokim i średniowysokim, z zapadalnością na gruźlicę szacowaną na mniej niż 100 przypadków na 100 000 ludności, wykonywać w skali kraju badania ukierunkowane na wykrywanie i leczenie UZPG w wytypowanych grupach ryzyka. Są to osoby zakażone ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV – human immunodeficiency virus), dzieci i dorośli, którzy mieli kontakt z chorym na gruźlicę płuc (nazywani dalej w tekście osobami z kontaktu), pacjenci zakwalifikowani do leczenia antagonistami czynnika martwicy nowotworu (TNF – tumor necrosis factor), chorzy dializowani, biorcy przeszczepu organów lub szpiku, chorzy na pylicę krzemową. Do wykrywania UZPG należy stosować test oparty na pomiarze wytwarzanego interferonu γ (IGRA – interferon γ release assay) albo próbę tuberkulinową (PT). Zalecenia te są zaleceniami mocnymi, o niskiej lub bardzo niskiej jakości dowodów.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Identyfikacja grup ryzyka ze wskazaniami do leczenia UZPG

Zaleca się, by w krajach, do których należy także Polska, o dochodzie wysokim i średniowysokim, z zapadalnością na gruźlicę szacowaną na mniej niż 100 przypadków [...]

Algorytm badania i leczenia UZPG

Przed badaniem wykrywającym UZPG konieczne jest wykluczenie aktywnej gruźlicy (ryc. 1).<<>>U osób z objawami wskazującymi na możliwość gruźlicy lub ze zmianami na [...]

Opcje leczenia UZPG

Zaleca się, by w leczeniu UZPG stosować jedną z wymienionych niżej opcji: 1) izoniazyd podawany przez 6 lub 9 miesięcy; 2) ryfapentynę i izoniazyd [...]

Leczenie profilaktyczne osób z kontaktu z chorym na gruźlicę MDR-TB

Poważne ograniczenia jakości dowodów (tylko jedno badanie nadawało się do analizy) uniemożliwiają opracowanie zaleceń dotyczących leczenia profilaktycznego przeciwko gruźlicy wielolekoopornej (gruźlicy [...]

Monitorowanie działań niepożądanych

Nie można zapominać, że osoby leczone z powodu UZPG nie są chore i biorą leki jedynie prewencyjnie. Wymogiem bezwzględnym musi być zatem minimalizowanie [...]

Ryzyko lekooporności po leczeniu UZPG

Analiza 13 badań nie wykazała, by u osób, które mimo profilaktycznego przyjmowania izoniazydu od 6 do 12 miesięcy zachorowały na gruźlicę, wzrosło [...]

Przestrzeganie zaleceń w czasie leczenia UZPG i jego kompletność

Przyjęcie pełnego leczenia UZPG jest warunkiem, że osoba leczona będzie miała z takiego leczenia korzyść i jednocześnie warunkiem sukcesu całego programu zdrowotnego.

Problemy etyczne

Rozpoznawanie i leczenie UZPG tworzy problemy etyczne. Po pierwsze, UZPG z definicji jest stanem, w którym nie ma objawów choroby i nie ma ryzyka transmisji [...]

Efektywność ekonomiczna i zarządzanie

Analiza badań nad efektywnością ekonomiczną wykazała, że korzystne z punktu widzenia ekonomicznego jest wykrywanie i leczenie UZPG w populacjach o dużym rozpowszechnieniu UZPG lub z dużym [...]

Komentarz

Najważniejszym zadaniem w walce z gruźlicą jest wykrywanie przypadków choroby i ich leczenie. Szybkie rozpoznanie gruźlicy i prawidłowe leczenie ratuje życie chorych i zmniejsza transmisję zakażenia [...]