Dostęp Otwarty

Nowości w praktyce

Badania przesiewowe w kierunku niedoboru witaminy D (rekomendacje US Preventive Services Task Force)

dr hab. inż. lek. med. Dariusz Włodarek

Wydział Nauk o Żywieniu Człowieka i Konsumpcji SGGW, Warszawa

Adres do korespondencji: dr hab. inż. lek. med. Dariusz Włodarek, Zakład Dietetyki, Katedra Dietetyki, Wydział Nauk o Żywieniu Człowieka i Konsumpcji, SGGW w Warszawie, ul. Nowoursynowska 195c, 02-776 Warszawa, e-mail: dariusz_wlodarek@sggw.pl

Small w%c5%82odarek dariusz opt

dr hab. inż. lek. med. Dariusz Włodarek


Według US Preventive Services Task Force obecnie dostępne dane są niewystarczające, aby zrównoważyć korzyści i zagrożenia wynikające z wykonywania badań przesiewowych w kierunku niedoboru witaminy D u osób dorosłych niemających objawów jej niedoboru.

Small 2765

Tabela 1. Badania przesiewowe w kierunku niedoboru witaminy D u osób dorosłych (USPSTF, 2015)

Rekomendacje US Preventive Services Task Force (USPSTF) odnoszą się do osób dorosłych (≥18 r.ż.) nieprzebywających w domach opieki, niemających objawów niedoboru witaminy D, jak również niemających schorzeń, w których podawanie witaminy D jest zalecane jako element terapii, oraz kobiet niebędących w ciąży. Zdaniem ekspertów USPSTF dostępne dane są niewystarczające, aby rekomendować wykonywanie badań w kierunku niedoboru witaminy D w opisanej populacji (tab. 1).

Zalecenia sformułowano na podstawie wyników systematycznego przeglądu prac poświęconych badaniom przesiewowym w kierunku niedoboru witaminy D, przeprowadzonego przez LeBlanc i wsp. (2015 r.). Autorzy wskazują, że nie ma prac oceniających wpływ na wyniki kliniczne prowadzenia badań przesiewowych w kierunku niedoborów witaminy D w porównaniu z ich niewykonywaniem. Terapia witaminą D wpływała na zmniejszenie śmiertelności, wpływ ten jednak nie występował po wykluczeniu z badań osób starszych przebywających w domach opieki. Suplementacja witaminy D była również związana ze zmniejszeniem ryzyka przynajmniej jednego upadku, ale nie wpływała na występowanie złamań. Wyniki badań dotyczących wpływu witaminy D na ryzyko rozwoju nowotworów, cukrzycy typu 2, funkcjonowanie fizyczne i psychospołeczne były niejednoznaczne. Terapia witaminą D nie powodowała poważnych działań niepożądanych. Ostatecznie autorzy stwierdzają, że suplementacja witaminy D u osób, u których nie występują objawy jej niedoboru, może wpływać na zmniejszenie ryzyka zgonu (u osób starszych przebywających w domach opieki) oraz ryzyka upadków, ale nie złamań.

Autorzy rekomendacji USPSTF z 2015 r. wskazują ponadto, że nie uzgodniono definicji niedoboru witaminy D, dlatego nie można określić jego progu. W danych przeanalizowanych przez USPSTF wykorzystywano różne punkty odcięcia. Podczas prac nad rekomendacjami przyjęto, że niedobór witaminy D odnosi się do stężenia 25(OH)D w surowicy <30 ng/ml (75 nmol/l) w badaniach populacyjnych oraz <20 ng/ml (50 nmol/l) w badaniach wybranych grup ludności. Ze względu na brak definicji niedoboru witaminy D określenie jego częstości jest trudne. Zależnie od przyjętego punktu odcięcia częstość ta w różnych badaniach wynosi od 19% do 77%. Eksperci podkreślają, że wpływ stężenia witaminy D w surowicy na zdrowie również jest trudny do ustalenia. Zgodnie z dostępnymi wynikami badań małe jej stężenie ma związek z większym ryzykiem złamań, upadków, pogorszenia funkcjonowania, wystąpienia niektórych nowotworów, cukrzycy, chorób układu krążenia, depresji oraz śmierci. Niemniej obserwacje różnią się w zależności od przyjętego punktu odcięcia wykorzystywanego do definiowania małego stężenia witaminy D oraz w zależności od ocenianej subpopulacji. Na przykład w populacji Afroamerykanów paradoksalnie częstość złamań jest mniejsza pomimo małego stężenia 25(OH)D w surowicy niż w populacji białych Amerykanów.

Gdyby udało się ustalić próg stężenia 25(OH)D w surowicy definiujący jej deficyt oraz wystandaryzować metody diagnostyczne, to możliwe stałyby się badania przesiewowe w kierunku niedoboru witaminy D oraz terapia zapobiegająca jego negatywnym skutkom zdrowotnym. Dostępne dane nie są jednak wystarczające do określenia, czy skrining oraz terapia bezobjawowego niedoboru witaminy D mają wpływ na poprawę parametrów klinicznych u dorosłych osób nieprzebywających w domach opieki.

Zagrożenia

Autorzy rekomendacji USPSTF z 2015 r. wskazują, że ze względu na niejednoznaczną definicję punktu odcięcia dla niedoboru witaminy D oraz brak standaryzacji testów diagnostycznych może dochodzić albo do błędnego rozpoznawania niedoboru witaminy D prowadzącego do niepotrzebnej terapii, albo nierozpoznania niedoboru prowadzącego do zaniechania terapii.

Rzadkim, ale możliwym następstwem podawania doustnych preparatów witaminy D są: hiperkalcemia, hiperfosfatemia, zaburzenia funkcji parathormonu oraz hiperkalciuria. Warto zaznaczyć, że stężenie 25(OH)D w surowicy definiowane jako toksyczne (>200 ng/ml, tj. >500 nmol/l) jest wielokrotnie większe niż stężenie uważane za właściwe. Podawanie witaminy D z wapniem zwiększa ryzyko kamicy nerkowej, choć sama witamina D prawdopodobnie nie wpływa na to ryzyko. Generalnie doustna terapia witaminą D nie wydaje się powodować poważnych zagrożeń zdrowotnych. Z kolei zwiększona ekspozycja na promienie słoneczne może zwiększać ryzyko wystąpienia raka skóry, dlatego zasadniczo nie jest rekomendowana w terapii niedoborów witaminy D.

Ocena ryzyka niedoboru witaminy D

Chociaż dane potwierdzające zasadność badań przesiewowych w kierunku niedoboru witaminy D są niewystarczające, to można wskazać czynniki zwiększające ryzyko niedoboru. Ryzyko takie zwiększają: dieta uboga w witaminę D, zaburzenia wchłaniania witaminy D, brak ekspozycji lub mała ekspozycja na promieniowanie słoneczne. Innymi czynnikami mniejszego stężenia 25(OH)D w surowicy są otyłość i ciemna karnacja. Nie wyjaśniono jednak, czy małe stężenie 25(OH)D w surowicy odzwierciedla rzeczywisty niedobór witaminy D i ma związek z pogorszeniem parametrów klinicznych. Otyłość prowadzi do większej sekwestracji witaminy D w tkance tłuszczowej, ale witamina wciąż może być biodostępna. Ciemna karnacja zmniejsza wytwarzanie witaminy D w skórze pod wpływem promieniowania UVB.

U Afroamerykanów małe stężenie 25(OH)D w surowicy jest 2-9 razy częstsze niż u białych Amerykanów, a u ludności pochodzenia latynoskiego 2-3 razy częstsze. Badania wskazują, że pomimo mniejszego stężenia 25(OH)D w surowicy u Afroamerykanów jej biodostępność nie musi być mniejsza. Autorzy niektórych publikacji wskazują również, że osoby starsze oraz kobiety znajdują się w grupie większego ryzyka niedoboru witaminy D, wyniki te jednak nie są jednoznaczne.

Testy przesiewowe

Obecnie stosuje się różne testy oceniające stężenie 25(OH)D w surowicy. Ich dokładność i specyficzność są jednak nieznane ze względu na brak badań spełniających międzynarodowe standardy. Z tego względu wyniki uzyskane różnymi metodami albo w różnych laboratoriach stosujących tę samą metodę mogą się różnić. Ponadto nie ma pewności, czy wartości referencyjne stosowane w laboratoriach są odpowiednie dla wszystkich grup etnicznych.

Inne zalecenia USPSTF

Upadki

Autorzy zaleceń USPSTF z 2012 r. rekomendują regularne ćwiczenia fizyczne oraz suplementację witaminy D w celu zapobiegania upadkom w populacji osób po 65 r.ż. nieprzebywających w domach opieki, które znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka ich wystąpienia. Korzyści z podawania witaminy D są widoczne po 12 miesiącach jej przyjmowania w dawce 600 j.m./24 h przez osoby w wieku 51-70 lat i w dawce 800 j.m./24 h przez osoby po 70 r.ż. Skuteczność krótszej suplementacji nie jest znana. Powyższe rekomendacje powstały na podstawie przeglądu prac dotyczących zapobiegania upadkom w populacji osób dorosłych Michaela i wsp. (2010 r.).

Choroby układu krążenia i nowotwory

W rekomendacjach USPSTF, które opublikowano w 2014 r., znalazło się twierdzenie, że nie ma wystarczających danych, aby zalecać suplementację multiwitaminową w prewencji chorób układu krążenia i nowotworów, podobnie nie rekomenduje się suplementacji betakarotenu i witaminy E w zapobieganiu nowotworom (Moyer, 2014). Przeprowadzony przez USPSTF w 2013 r. systematyczny przegląd prac poświęconych suplementacji witaminowo-mineralnej (w tym witaminy D) w prewencji schorzeń układu krążenia i nowotworów wykazał, że liczba badań dotyczących suplementacji witaminy D jest niewielka (5 badań kohortowych), a ich wyniki nie wskazują, aby podawanie witaminy D wpływało na umieralność z powodu schorzeń układu krążenia, częstość występowania nowotworów, umieralność z powodu chorób nowotworowych oraz umieralność ogólną.