Dostęp Otwarty

Alergologia

Czy pozbywać się zwierząt po rozpoznaniu alergii?

dr n. med. Adam J. Sybilski

Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Oddział Chorób Dziecięcych i Noworodkowych, Centrum Alergologii i Dermatologii, CSK MSW w Warszawie

Adres do korespondencji: dr n. med. Adam J. Sybilski, Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny; e-mail: adam.sybilski@cskmswia.pl

Mieć czy nie mieć kota? Oto jest pytanie! W ostatnich dekadach wzrosła liczba pacjentów z chorobami alergicznymi. Stały się one jednym z głównych problemów zdrowotnych we wszystkich zakątkach świata.

Small sybilski adam opt

dr n. med. Adam J. Sybilski

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

  • rozpoznać w badaniu podmiotowym i przedmiotowym uczulenie na zwierzęta domowe
  • zlecić diagnostykę w celu potwierdzenia/wykluczenia uczulenia na zwierzęta domowe
  • omówić z chorym uczulonym na zwierzęta domowe strategię zapobiegania uczuleniu


Dziś, zwierzęta są członkami naszych rodzin

i przebywają na tym samym domowym terytorium,

włączając w to nasze łóżka.

Richard F. Lockey1

Wprowadzenie

Badania wskazują, że za epidemię alergii odpowiadają między innymi zachodni styl życia i urbanizacja.2,3 Wśród głównych czynników związanych ze wzrostem częstości zachorowań wymienia się wzrost narażenia na alergeny wewnątrzmieszkaniowe i rozszerzanie się ich źródeł.4 Ma to ogromne znaczenie, ponieważ 90% czasu spędzamy w pomieszczeniach zamkniętych. Jednocześnie wzrasta liczba osób uczulonych na alergeny zwierząt domowych (zwłaszcza koty i psy).5,6 Europejskie badanie pokazało, że przez 15 lat uczulenie na koty i psy wzrosło z 8% w 1992 r. do 26-27% w roku 2007.7,8 W Stanach Zjednoczonych stwierdzono uczulenie na kota u 17% badanych, na psa u 12%.9 W badaniu ECAP zaobserwowano, że w populacji polskiej uczulenie na alergeny kota wynosi średnio 13,5%, a na psa 9,7%.10 Alergeny te są obecne nie tylko w miejscach, gdzie przebywają zwierzęta.11

W zależności od rejonu Europy koty obecne są w 5-50% gospodarstw domowych, psy w 4-28%, ptaki średnio w 4,9%, a gryzonie w 3,5%.12,13 W największym badaniu epidemiologicznym ISAAC posiadanie kota w rodzinie w Europie Północnej i Wschodniej oszacowano na 20-29%, a psa na 29-38%.14 Lekarze, nie tylko alergolodzy, muszą brać ten fakt pod uwagę. Zgodnie z niektórymi doniesieniami kontakt ze zwierzętami domowymi (zwłaszcza kotami i psami) jest ściśle związany z ekspozycją na ich alergeny, a także ma olbrzymi wpływ na wywołanie i nasilenie objawów astmy, alergicznego nieżytu nosa (ANN) z objawami zapalenia spojówek oraz kontaktowego i atopowego zapalenia skóry (AZS). Inne badania, głównie epidemiologiczne, dowodzą, że ekspozycja na zwierzęta domowe we wczesnym dzieciństwie zapobiega rozwojowi chorób alergicznych. Kontrowersje na tym tle w ostatnich latach spowodowały znaczne zainteresowanie tematem i gwałtowny wzrost badań epidemiologicznych i klinicznych.15,16,17

Badania i codzienna praktyka przynoszą więc kilka pytań. Czy znamy alergeny najbardziej uczulające? Jaki jest mechanizm zależności pomiędzy kontaktem ze zwierzętami a chorobami alergicznymi? Czy obecność zwierząt w domu wpływa na uczulenie? I na koniec fundamentalne pytanie warunkujące zalecenia praktyczne – czy istnieje zależność między posiadaniem zwierząt domowych, kontaktem z nimi a rozwojem astmy, alergicznego nieżytu nosa i AZS?

Badania poświęcone znaczeniu kontaktu ze zwierzętami napotykały na kilka barier. W znacznym stopniu wpływają one na przeciwstawne wyniki i wnioski z nich płynące. Jednym z głównych problemów jest nieprecyzyjne zdefiniowanie ekspozycji (dużej/wzmożonej) na alergeny zwierząt. Alergeny te, jak już wspomniano, są wszechobecne, nawet w miejscach, gdzie fizycznie nie ma zwierząt (w szkołach, środkach transportu, szpitalach, sklepach). Wynika to z łatwego i nasilonego przenoszenia „przyklejonych” do ubrania alergenów przez właścicieli zwierząt (zwłaszcza kotów). Bardzo trudno usunąć alergeny, które przylegają do powierzchni różnych przedmiotów i często pozostają tam przez bardzo długi czas (nawet do kilku lat po wyprowadzce kota). Powoduje to, że nawet osoby, które nie mają w domu kota lub psa i nie są narażone na bezpośrednią ekspozycję, mają kontakt z alergenami. Do tej pory nie ustalono znormalizowanych zasad oceny stopnia narażenia na alergeny odzwierzęce.15 Drugim istotnym ograniczeniem oceny jest unikanie zwierząt przez osoby uczulone z objawami alergicznymi lub z historią alergii w rodzinie. Rodziny obciążone alergią częściej pozbywają się zwierząt lub unikają kontaktów z nimi.18,19 Co ciekawe, zwłaszcza alergiczny nieżyt nosa i zapalenie spojówek powodują pozbywanie się kotów i psów. Z kolei nawracające obturacje i rozpoznana astma u małych dzieci rzadko prowadzą do unikania kontaktu ze zwierzętami.20 Takie zachowania zaburzają wyniki badań epidemiologicznych i mogą fałszywie wskazywać na protekcyjną rolę zwierząt domowych. Ostatnio ukazała się praca, w której analizowano wiarygodność wyników na podstawie ankiet. Ocenę oparto na przeglądzie systematycznym 96 badań. Wyniki pokazały, że ocena narażenia na zwierzęta w ankietach jest bardzo zmienna w poszczególnych badaniach. Niektórzy autorzy brali pod uwagę jedynie aktualną ekspozycję, bezpośrednią, czasami pośrednią, podczas gdy inni porównywali czas trwania ekspozycji oraz jej intensywność. Część badań ogranicza się do ogólnych pytań o zwierzę domowe, w kolejnych rozróżnia się gatunki (np. koty, psy), w jeszcze innych uwzględnia rzadsze, jak króliki, chomiki lub ptaki. Porównywanie wyników i wyciąganie wniosków na podstawie takich badań jest zatem bardzo trudne.21 Pomimo wszystkich ograniczeń i zastrzeżeń spróbujmy odpowiedzieć sobie na postawione powyżej pytania.

Czy znamy najbardziej uczulające alergeny zwierząt domowych?

Alergeny zwierząt domowych, zwłaszcza psów i kotów, spotyka się wszędzie. Do ekspozycji na alergeny odzwierzęce nie potrzeba bezpośredniego kontaktu. W tabeli 1 przedstawiono charakterystykę narażenia na najczęstsze z nich w środowisku człowieka. Większość alergenów zwierzęcych to enzymy, a ponad 50% należy do lipokalin. Lipokaliny spotykane są w sierści, ślinie i moczu. Z uwagi na łatwość ich przenoszenia oraz przywierania do powierzchni są bardzo rozpowszechnione w środowisku domowym. Ma to bardzo duże znaczenie. Stwierdzono, że właśnie uczulenie na alergeny lipokalinowe wiąże się z najbardziej ciężką postacią astmy u dzieci.22 Jak wynika z innych badań, same lipokaliny nie aktywują komórek dendrytycznych i nie zapoczątkowują procesu zapalenia alergicznego. Należy je traktować raczej jako marker ciężkiego przebiegu choroby i uczulenia na wiele alergenów.23,24 Sierść jest tylko magazynem, przekaźnikiem alergenów, zawartych w gruczołach łojowych skóry, ślinie lub moczu. Podstawowym źródłem (biernym) alergenów psa i kota jest sierść oraz naskórek, natomiast świnki morskiej, myszy i szczura mocz.17

Small 7726

Tabela 1. Narażenie na alergeny zwierząt futerkowych w miejscach pobytu zwierząt i miejscach, gdzie zwierzęta nie przebywają17

Ponieważ koty i psy są najbardziej rozpowszechnione w środowisku człowieka, alergeny tych dwóch gatunków odgrywają największą rolę w modyfikacji chorób alergicznych. Wyizolowano wiele alergenów kocich (Felis domesticus) i psich (Canis familiaris). Głównym antygenem kota jest uteroglobulina Fel d 1 produkowana przez gruczoły ślinowe i łojowe24,25, która odpowiada za 60-90% wszystkich reakcji na sierść kota.26 W trakcie lizania przenoszona jest na naskórek oraz sierść. Wśród alergenów mniejszych (wywołujących znacznie mniej reakcji) wyróżniamy albuminę osoczową Fel d 2, lipokaliny Fel d 4 i Fel d 7 oraz lateryny Fel d 8.27,28 W skórze samców kotów znajduje się więcej gruczołów łojowych, są więc potencjalnie bardziej alergizujące.29 Głównym alergenem psa (Canis familiaris) jest Can f 1 i razem z Can f 2, Can f 4 i Can f 6 należą do rodziny lipokalin.30 Albuminy osoczowe Can f 3, Can f 4 i Can f 6 są alergenami o mniejszym znaczeniu klinicznym, choć również wywołują objawy alergiczne.31-33 Ostatnio opublikowane badania dowodzą, że kalikreina prostaty Can f 5, obecna w moczu psów (nie suk), odpowiada za prawie 70% uczuleń.34 Uczulenie na ten antygen (na podstawie stężenia specyficznej IgE) w mniejszym stopniu niż Can f 1 odpowiada za rozwój objawów alergii.35 Tak więc nie każdy antygen w podobnym stopniu oddziałuje na nasz organizm.