Jaki jest mechanizm zależności pomiędzy kontaktem ze zwierzętami a chorobami alergicznymi?

Związek ekspozycji na zwierzęta domowe z rozwojem objawów alergicznych tłumaczony jest za pomocą dwóch głównych hipotez: alergenowej³⁶ i higienicznej³⁷. W pierwszej z nich zakładano, że zwiększony kontakt z alergenami powoduje nasilenie objawów alergicznych. Kontakt z alergenami zwierząt futerkowych (podobnie jak ze wszystkimi innymi alergenami) powoduje inicjację odpowiedzi IgE-zależnej (atopowej), w której kluczową rolę odgrywają komórki T pomocnicze 2 (Th2). Reakcja Th2 powoduje z kolei znane objawy alergiczne.^38,39 Przewlekła ekspozycja na alergeny zwierząt powoduje zwiększoną produkcję immunoglobuliny klasy G (IgG), zwłaszcza IgG4, oraz zmniejszenie stężenia IgE. Wpływa to na modyfikację odpowiedzi Th2-zależnej i prowadzi do nabywania tolerancji.^40,41 Z biegiem lat i wynikami kolejnych badań teorię alergenową zmodyfikowano. Podstawą tej modyfikacji stały się badania nad wczesną ekspozycją na alergeny kota.¹⁵ Powszechnie uważa się, że zwiększona ekspozycja na alergeny we wczesnym dzieciństwie pomaga w wytworzeniu tolerancji na dany antygen. Wyniki badań prowadzonych od 1999 r. nie są jednak jednoznaczne. Zaobserwowano zależność nie linearną, a w kształcie litery U pomiędzy natężeniem ekspozycji a nasileniem objawów. Działanie zapobiegawcze miały bardzo mała i bardzo duża ekspozycja na alergeny.⁴² Potwierdzono to również w ostatnich badaniach. Wykazano, że u osób uczulonych na kota, ale go nieposiadających, liczba komórek Th2 specyficznych (sTh2) dla Fel d 1 i Fel d 2 koreluje z wyższym stężeniem specyficznej IgE i nasilonymi objawami astmy. Paradoksalnie osoby uczulone i przewlekle narażone na kota miały dużo sTh2 korelujących z wysokim stężeniem IgG4 i niższym uczuleniem.⁴³ Zjawisko to może tłumaczyć niejednoznaczne wyniki badań epidemiologicznych, w których trudno określić stopień nasilenia kontaktu z alergenami.¹⁵ Pomiar IgG4 nie jest rekomendowany i nie może być używany jako marker uczulenia bądź tolerancji.⁴⁴ Ważny jest też wiek badanych. Ostatnie badania dowodzą, że kontakt z alergenami w ciągu życia zwiększa uczulenie. Posługując się metodą ImmunoCAP, Wickman i wsp. stwierdzili zwiększenie uczulenia na alergeny kota (6,4-19,0%) i psa (4,8-22,6%) u dzieci w wieku 4-16 lat.⁴⁵

Niewiele badań poświęcono bezpośredniemu wpływowi teorii higienicznej na znaczenie kontaktu ze zwierzętami w rozwoju alergii. Przewaga odpowiedzi immunologicznej typu Th2 promuje objawy alergiczne, natomiast przewaga ścieżki Th1 odpowiada za odpowiedź przeciwinfekcyjną. Balans pomiędzy tymi typami odpowiedzi immunologicznej warunkuje powstawanie objawów alergicznych lub infekcyjnych. Uważa się, że wzrost ekspozycji na składniki bakteryjne, takie jak endotoksyny, związane z kontaktem ze zwierzętami domowymi, zmniejsza objawy alergiczne poprzez przestrojenie odpowiedzi immunologicznej z Th2 (alergicznej) na Th1 (infekcyjną).⁴² Ostatnio potwierdzono mniejsze nasilenie objawów atopowych u osób z otoczenia o większym narażeniu mikrobiologicznym.⁴⁶ Nieliczne badania potwierdziły wyższe stężenie endotoksyn w domach z kotami i innymi zwierzętami. Niezbędne są jednak dalsze obserwacje. Nie można zapomnieć, że kontakt dzieci ze zwierzętami domowymi we wczesnym dzieciństwie modyfikuje mikroflorę jelitową. Ostatnio ukazały się prace dowodzące, że modyfikacja ta ma znaczenie w nabywaniu tolerancji i zmniejszeniu alergii.⁴⁷

Czy stały kontakt ze zwierzętami w domu wpływa na uczulenie?

Od końca lat 90. XX w. przeprowadzono wiele analiz na temat wpływu przewlekłego kontaktu ze zwierzętami domowymi na uczulenia na alergeny przez nie wydzielane (badanego za pomocą punktowych testów skórnych lub specyficznej IgE). Wyniki badań są niejednoznaczne, co wynika z nieprecyzyjnej i trudno porównywalnej metodologii. Zgodnie z wynikami Hesselmara i wsp. z 1999 r. dzieci, które mieszkają z kotami, są mniej uczulone na ich alergeny.⁴⁸ Obserwacje te potwierdzono w wielu badaniach.^17,49 Przegląd systematyczny badań z lat 2000-2009 (łącznie 63 prace), polegających na ocenie wpływu ekspozycji na kota i psa we wczesnym dzieciństwie wykazał, że ekspozycja na kota wywoływała częstsze uczulenie na jego alergeny, ale nie wpływała na objawy alergiczne. Kontakt z psem skutkował zmniejszeniem uczulenia na jego alergeny.⁵⁰

W analizie Fretzayasa zebrano wyniki co najmniej 6 opublikowanych ostatnio prac, w których udowodniono zwiększone uczulenie u osób mieszkających z kotami.¹⁶ Uczulenie oceniane na podstawie specyficznej IgE nie korelowało z obecnością kota w rodzinie.⁵¹ Opublikowana w 2012 r. metaanaliza wyników z 11 paneuropejskich badań obejmujących ponad 22 tys. dzieci wykazała natomiast, że bardzo wysokie stężenie alergenów kota w domu nie zwiększa ryzyka uczulenia na alergeny kota, natomiast kontakt z psem zmniejsza ryzyko takiego uczulenia (OR=0,45-0,65).¹³ Potwierdzono to również w kohortowych badaniach brytyjskich, gdzie posiadanie w rodzinie zwierząt domowych (psów, kotów i gryzoni) w okresie ciąży i wczesnego dzieciństwa redukuje ryzyko uczulenia w 7 r.ż. na alergeny kota oraz innych alergenów (trawy i roztocze kurzu domowego).⁵²

W większości badań nie odnotowano jednak żadnej korelacji między kontaktem dzieci w domu z psami a uczuleniem na alergeny psa.^16,53 Z pojedynczych prac wynika, że posiadanie psa lub kota (zwłaszcza w czasie ciąży) zmniejsza ryzyko uczulenia na alergeny psa i kota u dzieci w wieku 7⁵⁴ i 18 lat⁴⁹. Ownby wykazał, że zwłaszcza posiadanie dwóch lub trzech zwierząt związane jest z mniejszym uczuleniem.⁵⁴

Jak widać z przeglądu prac, wyniki nie są ewidentne i nie można na ich podstawie jednoznacznie stwierdzić, czy posiadanie zwierząt futerkowych wpływa na uczulenie na ich alergeny, czy nie.⁵⁵ Większość badaczy zajmujących się tym tematem uważa, że długotrwałe przebywanie ze zwierzętami nie ma związku z uczuleniem na ich alergeny.^16,17

Czy jest zależność między posiadaniem zwierząt domowych i kontaktem z nimi a rozwojem astmy, alergicznego nieżytu nosa i AZS?

Najwcześniej zwrócono uwagę na wpływ kontaktu ze zwierzętami na astmę. Pierwsze prace poświęcone ocenie ekspozycji, zwłaszcza na kota i psa, opublikowano w latach 90. XX w. Wynikało z nich, że u dzieci i dorosłych z astmą oraz uczulonych na kota i psa przebywanie ze zwierzętami pogarsza i nasila przebieg astmy, częstsze są zaostrzenia, zmniejszają się parametry wydolności płuc, zwiększa zużycie leków i wzrasta nadreaktywność oskrzeli.¹⁶ Wnioski te oparto na analizach w niewielkiej grupie, tak więc konieczne były kolejne badania. W ostatnich 20 latach przeprowadzono liczne metaanalizy i systematyczne przeglądy literatury. Analizowano wiele badań i olbrzymią liczbę uczestników. Ich wyniki są niestety niejednoznaczne, a czasami nawet sprzeczne. Po jednej stronie są opracowania mówiące, że posiadanie zwierząt futerkowych (najczęściej oceniane są koty i psy) zwiększa ryzyko objawów astmy. Takie wnioski płyną między innymi z badania ISAAC.¹⁴ W komentarzu do największego badania epidemiologicznego alergii na świecie ECRHS (European Community Respiratory Health Survey) napisano, że u osób trzymających koty i żyjących na terenach, gdzie są one powszechne, nie zauważono wpływu na wzrost ryzyka astmy. Posiadanie kota w rejonach o niewielkiej ekspozycji w społeczeństwie zwiększało ryzyko astmy.⁵⁶ W kilku badaniach wykazano, że alergia w rodzinie ma decydujący wpływ na rodzaj oddziaływania ekspozycji na kota. W rodzinach, w których nie występowały choroby alergiczne, kontakt z kotem zmniejszał ryzyko świszczącego oddechu u dzieci w 1 r.ż. Ryzyko to rosło u dzieci w rodzinach z dodatnim wywiadem alergicznym.⁵⁷ W tych samych badaniach nie stwierdzono wpływu posiadania psa na obturację (wheezing) lub astmę u dzieci. Wielu autorów nie wykazało żadnego związku między posiadaniem zwierząt i ekspozycją na nie a astmą i innymi chorobami alergicznymi.^50,58,59 W 2012 r. ukazała się metaanaliza z 11 europejskich kohort urodzeniowych obejmujących >22 tys. dzieci.¹³ Nie odnotowano związku między podsiadaniem jakiegokolwiek zwierzęcia futerkowego (głównie kota i psa) w domu w pierwszych 2 latach życia dziecka a astmą w 6-10 r.ż. Nie zaobserwowano również zależności w dodatkowej analizie uwzględniającej alergię u rodziców oraz palenie papierosów przez matkę w czasie ciąży i po urodzeniu dziecka.

Z drugiej strony dysponujemy bardzo wiarygodnymi badaniami sugerującymi działanie protekcyjne ekspozycji na koty, psy i inne zwierzęta domowe lub hodowlane. Są to badania nowsze, opublikowane w ostatnich kilku latach. Takkouche i wsp. na podstawie literatury z lat 1966-2007 przeanalizował 32 badania.⁶⁰ Wynika z nich, że ekspozycja na psy nieznacznie podwyższa ryzyko astmy (OR = 1,14; 95%CI 1,01-1,29), ale ekspozycja na kota ma rolę protekcyjną (OR = 0,79; 95%CI 0,68-0,93). W analizie przeglądowej 9 badań Lodge i wsp. stwierdzili, że kontakt ze zwierzętami chroni przed astmą i chorobami alergicznymi, ale tylko osoby z małym ryzykiem alergii (nieobciążony wywiad rodzinny). U dzieci z dużym ryzykiem choroby dane nie dają klarownej odpowiedzi.^53,61 Z badań Collina i wsp. nie wynika jednoznacznie, że kontakt ze zwierzętami futerkowymi jest korzystny. Po zbadaniu 3786 dzieci doszli oni do wniosku, że obecność zwierzęcia w domu w okresie ciąży i w dzieciństwie w niewielkim stopniu zmniejsza ryzyko astmy, ale tylko atopowej. Jeśli rozwinęła się astma nieatopowa, kontakt dziecka z alergenami zwierząt mógł nasilać objawy.⁵² Ostatnio ukazały się wyniki dwóch szeroko zakrojonych badań ze Szwecji⁶² i Wielkiej Brytanii⁶³. Badacze ze Szwecji obserwowali ponad milion dzieci urodzonych w latach 2001-2010. Stwierdzili, że ekspozycja na psa w 1 r.ż. wiązała się ze znamiennie mniejszym ryzykiem astmy u dzieci w wieku 6 lat (OR=0,87; 95% CI 0,81-0,93). Podobną zależność uzyskali, analizując kontakt dzieci ze zwierzętami hodowlanymi (najczęściej bydło i owce). Potwierdza to doniesienia grupy fińskiej o mniejszym występowaniu astmy u 31-latków mających kontakt ze zwierzętami hodowlanymi.⁶⁴ Korzystny wpływ zwierząt obserwowano zarówno w rodzinach nieobciążonych, jak i obciążonych astmą lub alergią. Badania brytyjskie, w których obserwowano od urodzenia do 7 r.ż. prawie 5 tys. dzieci, wykazały, że obecność kota chroni przed świszczącym oddechem (OR = 0,94). Nie było tej zależności w odniesieniu do wszystkich zwierząt (oceniając łącznie), a wczesny kontakt z królikiem (OR = 1,21) i gryzoniami (OR = 1,11) zwiększał ryzyko świszczącego oddechu. Posiadanie zwierząt nie wpływało na funkcje płuc (mierzono FEV1 i FVC), co odnotowano również wcześniej w badaniu grupy Almqvista.⁵⁹

Podobnie niejednoznaczne wyniki otrzymano w analizie wpływu kontaktu ze zwierzętami na ryzyko alergicznego nieżytu nosa i atopowego zapalenia skóry. W systematycznym przeglądzie piśmiennictwa z lat 1966-2007 tylko 4 prace poświęcono ANN.⁶⁰ W tym przypadku odnotowano niewielkie działanie ochronne zwierząt (skumulowany OR dla wszystkich razem wynosił 0,79; 95% CI 0,68-0,93). We wspomnianym już badaniu z 11 ośrodków europejskich nie stwierdzono wpływu zwierząt na ANN.¹³ Ostatnio opublikowane badanie (20 lat obserwacji) potwierdziło brak wpływu obecności kota lub psa przez pierwsze 3 lata życia dziecka na alergiczny lub niealergiczny nieżyt nosa u osób w wieku 20 lat.⁶⁵ Wydaje się, że zwierzęta nie mają wpływu na rozwój ANN.

Znaczenie kontaktu ze zwierzętami na rozwój objawów skórnych alergii można przedstawić na podstawie metaanalizy Pelucchiego.⁶⁶ Zanalizowano 26 publikacji (21 badanych populacji). Potwierdzono, że ekspozycja na psa zmniejsza ryzyko AZS u dzieci o 25%, ale nie zaobserwowano takiej zależności w stosunku do kota.

W maju 2015 r. ukazała się praca sprzeczna z powyższymi badaniami.⁶⁷ Badacze fińscy po obserwacji dzieci z Południowej Karelii stwierdzili, że wczesny kontakt z kotem lub psem wywiera skrajnie niekorzystny efekt. U dzieci tych znacznie wzrasta ryzyko uczulenia na alergeny zwierząt (punktowe testy skórne i obecność swoistych IgE). Kontakt z psem 2-3-krotnie zwiększa liczbę zdiagnozowanych chorób alergicznych, a kontakt z kotem 4-5-krotnie. Nie miało na to wpływu uczulenie rodziców na alergeny kota i psa. Najczęściej u dzieci mających zwierzęta diagnozowano AZS (63%), astmę (48%), pokrzywkę (31%), ANN (29%) i alergiczne zapalenie spojówek (14%). Analiza ta zmienia w pewnym stopniu naszą pozytywną ocenę kontaktu ze zwierzętami domowymi, zwłaszcza psami, opartą na wynikach z ostatnich lat. Wydaje się, że znowu stoimy na początku drogi i konieczne są dalsze badania.

Podsumowanie

Czy zatem pozbywać się zwierząt po rozpoznaniu alergii? Z przeglądu badań i opracowań nie wyłania się jednoznaczna odpowiedź. Wyniki obserwacji są różne, czasami sprzeczne, i nie ułatwiają decyzji. Uznane konsensusy postępowania w astmie, ANN, AZS nie zalecają unikania kontaktu ze zwierzętami jako prewencji chorób alergicznych.^68-71 Jednocześnie podkreśla się dużą wartość psychologiczną posiadania zwierzęcia przez dziecko. Aspekt ten znacznie przewyższa wątpliwe niekorzystne działanie chorobotwórcze kontaktu z kotem czy psem. Nie rekomenduje się też narażania na alergeny zwierząt jako działania protekcyjnego. Jest na to zbyt mało wiarygodnych dowodów.

Wytyczne na podstawie dowodów naukowych i metaanaliz często nie odzwierciedlają jednak codziennej praktyki. W pewien sposób unifikują wszystkich pacjentów, nie odnosząc się do indywidualnych i szczególnych sytuacji życia codziennego. Jak podkreśla profesor Kruszewski, „opracowane wytyczne należy traktować jako propozycję wymagającą sprawdzenia i nie należy ich traktować jako ostatecznej propozycji do wdrożenia w praktyce”.⁷² Potwierdza to choćby fakt częstych i czasami znaczących modyfikacji już istniejących zaleceń.

Z własnego doświadczenia mogę powiedzieć, że do każdego pacjenta podchodzę indywidualnie. Jeśli nie widzę ewidentnych negatywnych skutków (pokrzywki, zaostrzenia astmy itp.) kontaktu ze zwierzętami u dzieci, nawet uczulonych (np. dodatnie testy skórne), nie zalecam unikania kota lub psa. Czasami ze względu na korzystny wpływ zwierząt na rozwój psychospołeczny dzieci zalecam nawet posiadanie czworonoga. Nie można jednak traktować takiego kontaktu jako profilaktyki astmy i innych chorób alergicznych. Jak już wspomniałem, jest zbyt mało danych potwierdzających takie działanie.

Wydaje się, że do ograniczenia kontaktu małych dzieci ze zwierzętami należy podejść rozsądnie i generalnie nie zalecać tego sposobu prewencji.