dr n. med. Aldona Kowalska

dr n. med. Iwona Pałyga

dr n. med. Artur Kowalik

dr hab. n. med. Stanisław Góźdź

Dopóki nie zostaną poznane czynniki warunkujące agresywny przebieg raka tarczycy, nie będzie jednomyślności w rekomendacjach dotyczących diagnostyki i leczenia, zwłaszcza jego małych ognisk. Konieczne wydaje się jednak ustalenie strategii postępowania u chorych z guzkami tarczycy.

Wprowadzenie

W ostatnich latach zwiększył się dostęp do badań obrazowych, których zasięg obejmuje gruczoł tarczowy. Wykonuje się je z różnych wskazań. Do takich badań należą USG węzłów chłonnych szyi, tętnic szyjnych, tomografia komputerowa szyi i klatki piersiowej, badanie 18F-FDG PET/CT, a także USG tarczycy wykonywane przy okazji badań innych narządów, bez wskazań medycznych do jej oceny. Zmiany ogniskowe w tarczycy wykrywane są często przypadkowo.^1-10 Pojawia się wówczas konieczność dalszych badań mających na celu określenie charakteru guzka oraz ustalenie zasad leczenia lub monitorowania.

Diagnostyka

Wywiad

Dane mające znaczenie dla oceny ryzyka onkologicznego obejmują przebytą w przeszłości radioterapię okolicy tarczycy, rodzinny wywiad w kierunku raka tarczycy rdzeniastego i brodawkowatego. Istotny jest także wywiad w kierunku rodzinnego występowania kilku nowotworów: raków tarczycy, piersi lub jelita grubego, przemawiający za zespołem Cowden, zespołem Wernera, Carneya czy Gardnera. Objawy takie jak chrypka, zaburzenia połykania, przemawiają za złośliwym, inwazyjnym charakterem guza. Wczesny (<20 r.ż) lub starszy wiek (>60 r.ż) rozpoznania guza w tarczycy to cechy zwiększonego ryzyka onkologicznego.¹¹

Badanie fizykalne

Badanie obejmuje tarczycę i węzły chłonne szyi. Wyczuwalne zmiany twarde, nieprzesuwalne względem podłoża, zwykle są złośliwe. Najczęściej jednak badanie fizykalne nie przynosi rozstrzygających wyników i konieczne są badania dodatkowe.

Badania laboratoryjne

W każdym przypadku stwierdzenia guzków w tarczycy konieczne jest oznaczenie stężenia TSH. Stężenie niskie lub nieoznaczalne wskazuje na obecność guzka nadczynnego i konieczność leczenia, będąc jednocześnie informacją o niskim ryzyku onkologicznym.^11,12 Wysokie stężenie TSH, nawet z górnych zakresów wartości referencyjnych, wiąże się z większym ryzykiem złośliwego charakteru guzka i wyższym stadium zaawansowania klinicznego raka.^13,14 Oznaczenie stężenia kalcytoniny jest przydatne w rozpoznawaniu raka rdzeniastego tarczycy, jednak rekomendacje dotyczące wykonywania tego badania nie są zgodne. W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Tyreologicznego (ETA) opowiedziano się za oznaczeniami rutynowymi.¹¹ Zgodnie z rekomendacjami polskimi takie oznaczenia powinno się przeprowadzać u chorych kierowanych na operację lub przy klinicznym podejrzeniu raka rdzeniastego, u nosicieli mutacji w genie RET, a także jeśli wynik BACC wskazuje na zmianę pęcherzykową.¹⁵ Zespół ekspertów Amerykańskiego Towarzystwa Tyreologicznego (ATA) ocenia, że nie ma wystarczających danych, aby wypowiadać się za rutynowymi oznaczeniami lub przeciw nim. Wskazuje jednocześnie, że pewne grupy odnoszą korzyści z takiego badania, np. chorzy przed planowaną operacją tarczycy o mniejszym zakresie niż całkowite wycięcie tarczycy czy z wynikiem biopsji sugerującym podejrzenie złośliwości.¹² Przedoperacyjna ocena stężenia tyreoglobuliny oraz przeciwciał przeciwtarczycowych nie ma znaczenia dla oceny onkologicznej guza.^11,12

Badania obrazowe

Najważniejszym badaniem obrazowym jest USG. Musi być wykonane u wszystkich chorych, u których zmiany w tarczycy uwidoczniono w innych badaniach: TK, PET, scyntygrafii.¹² USG obejmuje ocenę tarczycy i węzłów chłonnych szyi. Konieczne jest udokumentowanie liczby zmian ogniskowych, ich lokalizacji, wielkości i fenotypu ultrasonograficznego, oraz opisanie wielkości i charakteru uwidocznionych węzłów chłonnych szyjnych. Uwzględniając cechy ogniska w obrazie USG, można przypisać go do właściwej grupy związanej z różnym stopniem ryzyka złośliwości. Próbuje się wprowadzić klasyfikację obrazu na wzór BIRADS, stosowanej do oceny zmian ogniskowych w piersiach. Ujednolicony system raportu badania USG ma na celu uproszczenie opisu i lepszą komunikację między radiologiem, klinicystą i patomorfologiem. Cechy obrazu pozwalające z wysokim prawdopodobieństwem prognozować złośliwy charakter ogniska to hipoechogeniczność zmiany, obecność mikrozwapnień, wysokość większa niż szerokość, naciekający charakter wzrostu, brak otoczki. Proponowane przez Horvath i wsp.¹⁶ czy Parka i wsp.¹⁷ systemy pięciostopniowej klasyfikacji opisu USG zakładały zwiększenie ryzyka złośliwości wraz ze wzrostem liczby podejrzanych cech. W 2013 r. Kwak i wsp. zaproponowali system, w którym do każdej z cech obrazu USG przypisana jest konkretna wartość punktowa, zależna od wyliczonego zwiększenia ryzyka złośliwego charakteru ogniska. Ryzyko złośliwości zwiększają najbardziej głęboka hipoechegeniczność (6 punktów), margines drobnopłacikowy lub kolczasty – (5), hipoechogeniczność (2), obecność mikrozwapnień (2), margines źle widoczny (1), wysokość większa niż szerokość (1). Ryzyko złośliwości guzka wzrasta wraz z liczbą punktów od 6,2% przy 0 punktów do ponad 90% przy co najmniej 10 punktach.¹⁸ W 2014 r. Sanchez zaproponował kolejny system TIRADS. Cechy obrazu USG pozwalające podejrzewać złośliwy charakter zmiany to hipoechogeniczność, mikrozwapnienia, częściowo torbielowaty charakter z boczną lokalizacją części płynowej i zrazikową częścią litą, nieregularny margines, inwazja pozatarczycowa, wymiar przednio-tylny większy niż poprzeczny, unaczynienie wewnątrz guzka. Każdej z cech Sanchez przypisał 1 punkt. Przy zobrazowaniu podejrzanych węzłów chłonnych dodatkowo doliczano 1 punkt. Stosując analogię do systemu BIRADS:

• TIRADS 1 – prawidłowa tarczyca
• TIRADS 2 – zmiany bez cech zwiększonego ryzyka złośliwości – 0 punktów, ryzyko złośliwości 0% (prosta torbiel, guzki gąbczaste, guzki z nieprzerwanym obwodowym zwapnieniem)
• TIRADS 3 – bez cech zwiększonego ryzyka złośliwości – 0 punktów, ryzyko złośliwości niskie (ok. 2 %), zmiany hiperechogenne z torbielami lub bez drobnych torbieli, lite z obwodowym unaczynieniem, z mieszaną echogenicznością, z makrozwapnieniami
• TIRADS 4a – jedna z cech zwiększonego ryzyka złośliwości, ryzyko złośliwości <10%
• TIRADS 4b – dwie cechy, ryzyko złośliwości 10-50%
• TIRADS 4c – 3-4 cechy, ryzyko złośliwości 50-85%
• TIRADS 5 – ≥5 cech, ryzyko złośliwości >85%.¹⁹

Proponowane systemy nie są powszechnie wdrażane, mimo niekwestionowanej przydatności klasyfikowania obrazów USG do grup o różnym stopniu ryzyka raka w guzku. Ciekawe obserwacje dotyczące fenotypowych cech ognisk w obrazie USG przedstawili Seo i wsp.²⁰ oraz Na i wsp.²¹. Wykazali oni, że najistotniejszymi cechami zwiększającymi ryzyko złośliwości są hipoechogeniczność i lity charakter ogniska. Hipoechogeniczność ogniska uwidoczniona w USG znajduje odzwierciedlenie w obecności włóknienia i dużej liczbie małych tyreocytów w badaniu histopatologicznym.²² Kolejne cechy (kolczasty lub drobnopłacikowy margines, wymiar przednio-tylny większy niż szerokość, mikrozwapnienia) zwiększają ryzyko złośliwości zależnie od ich liczby i klasyfikują takie zmiany do kategorii 4 (podejrzenie złośliwości z ryzykiem złośliwości >50%). Zwapnienia (mikro-, makro- i brzeżne) w ogniskach litych izo- lub hiperechogennych zwiększają ryzyko złośliwości. Takie zmiany, podobnie jak lite, hipoechogenne, bez dodatkowych obciążających cech, klasyfikowane są do kategorii 3 (niezdeterminowane z ryzykiem złośliwości 5-50%). Do kategorii 2 (prawdopodobnie łagodne z ryzykiem złośliwości ≤5%) zaliczane są zmiany lite izo- i hiperechogeniczne bez żadnych zwapnień i zmiany torbielowato-lite. Do kategorii 1 (zmian łagodnych z ryzykiem złośliwości 0%) zaliczono zmiany gąbczaste, zmiany z artefaktem komety i czyste torbiele. Autorzy pracy sugerują, aby wykonywać BACC w zmianach kategorii 4 nawet przy średnicy <1 cm, kategorii 3 przy średnicy >1 cm, natomiast w kategorii 2 >2 cm, a w guzkach gąbczastych tylko wybiórczo przy średnicy >2 cm. Powyższe cechy obrazu USG świadczące o zwiększonym ryzyku złośliwości dotyczą najczęściej występującego raka brodawkowatego. Ok. 15-20% raków o cechach histologicznych wariantu pęcherzykowego raka brodawkowatego lub raka pęcherzykowego ma inny fenotyp USG. Mogą to być ogniska izo- lub hiperechogeniczne.²³ Przerzuty z FTC obserwuje się bardzo rzadko, jeśli średnica raka jest mniejsza niż 2 cm, dlatego proponowany punkt odcięcia dla wskazań do BACC ognisk hiperechogenicznych to 2 cm.²⁴ W rekomendacjach Brytyjskiego Towarzystwa Tyreologicznego (BTA) i ATA poza opisem zaproponowano system obrazów, które przypisano do grup różnego ryzyka złośliwości. Taki sposób zapisu wyniku (U0 do U5) i ocena przez porównanie obrazu wydają się proste, możliwe do zastosowania w praktyce i warte propagowania.^12,25 Staranna ocena obrazu USG zmiany ogniskowej w tarczycy jest cennym narzędziem do wstępnej oceny, planowania postępowania i monitorowania. Scyntygrafia tarczycy jest wskazana tylko u chorych z niskim stężeniem TSH. Zdecydowanie preferowanym znacznikiem jest 99mTc lub ¹²³I. Badanie ma wskazać guzki o charakterze autonomicznym (tzw. gorące) lub ewentualnie ujawnić dodatkowo istniejące guzki zimne, niewychwytujące znacznika izotopowego. Powinny one podlegać diagnostyce cytologicznej.²⁶