Gastroenterologia

Najczęstsze błędy w leczeniu ostrego zapalenia trzustki

dr n. med. Agnieszka Rogowska

Klinika Gastroenterologii i Hepatologii CMKP, Warszawa

Adres do korespondencji: dr n. med. Agnieszka Rogowska, Klinika Gastroenterologii i Hepatologii CMKP, Centrum Onkologii-Instytut im M. Skłodowskiej-Curie, ul Roentgena 5, Warszawa; e-mail: arogowska@wp.pl

Ostre zapalenie trzustki (OZT) jest jedną z najbardziej powszechnych chorób układu pokarmowego będących przyczyną hospitalizacji. Na podstawie danych z Europy i Stanów Zjednoczonych ocenia się, że jej częstość wzrasta i może wynosić nawet 70 zachorowań na 100 tys. osób rocznie.1,2

Wprowadzenie

OZT stanowi zagrożenie życia z ok. 5% całkowitą śmiertelnością. W szczególnie ciężkich postaciach przebiegających z zakażoną martwicą dochodzi ona nawet do 30%. W ostatnich latach uaktualniono klasyfikację, rozpoznanie, rokowanie i leczenie OZT. Istotnie zmienia to dotychczasową praktykę.3-5 Niestety, badania wskazują na niedostateczne stosowanie przez lekarzy obowiązujących wytycznych, szczególnie dotyczących żywienia, antybiotykoterapii oraz postępowania w żółciopochodnym OZT.6 Kwestie te zostaną omówione w poniższym artykule. Przedstawione zostaną również zasady odpowiedniej płynoterapii, która ma kluczowe znacznie we wczesnym okresie choroby i może determinować jej dalszy przebieg (tab. 1).

Nieadekwatna płynoterapia

Podstawowym i skutecznym działaniem jest intensywna, wczesna płynoterapia – w pierwszych 12-24 h trwania choroby. Zmniejsza ona częstość ciężkich powikłań (w tym niewydolności wielonarządowej, konieczności leczenia na oddziale intensywnej terapii) i śmiertelność w OZT.7,8 Patomechanizm płynoterapii polega na utrzymaniu mikroperfuzji w zrazikach trzustki. Podczas zapalenia jest ona upośledzona w wyniku tworzenia się mikrozatorów, uszkodzenia endotelium przez wolne rodniki, zwiększenia przepuszczalności naczyń włosowatych, obrzęku oraz hipowolemii wtórnej do np. wymiotów, zmniejszonej podaży doustnej, translokacji do trzeciej przestrzeni oraz zwiększonej prespiracji. Odpowiednie nawadnianie dożylne zapobiega tym samym niedokrwieniu trzustki i uwolnieniu mediatorów zapalenia, wywołujących jej martwicę oraz zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS – systemic inflammatory response reaction). Pomimo zgodności ekspertów co do konieczności agresywnej płynoterapii nie ustalono jej jednego uniwersalnego schematu. W wytycznych American College of Gastroenterology zaleca się wlew roztworu izotonicznych krystaloidów (250-500 ml/h), z wyjątkiem pacjentów z istotnymi chorobami współistniejącymi, zwłaszcza układu krążenia i nerek. U osób z głębokim odwodnieniem objawiającym się hipotensją i tachykardią amerykańscy eksperci dopuszczają początkowo podanie płynu w bolusie.

Zapotrzebowanie na płyny powinno być ocenianie od momentu przyjęcia chorego co 6 h przez następne 24-48 h. Celem płynoterapii jest zmniejszenie stężenia azotu mocznika (BUN – blood urea nitrogen).4 Inne zalecenia określają początkową dawkę wlewu n...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Profilaktyczna antybiotykoterapia

Zakażenie, w tym martwica trzustki, znacznie pogarsza rokowanie. Dlatego profilaktyczna antybiotykoterapia, zwłaszcza u pacjentów z przewidywanym ciężkim przebiegiem OZT, wydawała się racjonalnym postępowaniem. Jego [...]

Nieodpowiednie leczenie kamicy żółciowej

Kamica żółciowa, odpowiedzialna za ok. 40-70% przypadków OZT (a dodatkowo najpewniej jako mikrokamica również za dużą część tzw. idiopatycznego OZT), stanowi obok [...]

Niewłaściwe leczenie żywieniowe

OZT jest stanem, w którym dochodzi do hipermetabolizmu i często katastrofalnego katabolizmu wywołanego reakcją zapalną. Tymczasem w przeszłości (miejmy nadzieję, że tylko wtedy) pacjenci [...]