Opis przypadku

69-letnia kobieta z rozpoznaną przewlekłą niewydolnością serca II do III klasy wg NYHA, nadciśnieniem tętniczym, reumatoidalnym zapaleniem stawów, cukrzycą posteroidową, zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych, zespołem lękowo-depresyjnym, po lobektomii płata górnego płuca prawego z powodu gruźlicy w przeszłości, została przyjęta na oddział z powodu postępującego osłabienia oraz pogorszenia kontaktu z otoczeniem. Sześć dni wcześniej pacjentka była hospitalizowana na oddziale chirurgii naczyniowej. Stwierdzono wówczas obustronną zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych. Zalecono jednoczesne stosowanie preparatów rywaroksabanu, kwasu acetylosalicylowego, heparyny drobnocząsteczkowej, leków przeciwbólowych z grupy NLPZ, leku przeciwdepresyjnego oraz profilaktyczną antybiotykoterapię (cyprofloksacyną).

Stan ogólny chorej był ciężki. Podczas badania przedmiotowego obserwowano ograniczony kontakt słowno-logiczny, spowolnienie psychoruchowe. Zwracały uwagę drobne wybroczyny na skórze prawego podudzia i tułowia, obustronne obrzęki kończyn dolnych i górnych oraz podbiegnięcia krwawe na skórze goleni. Odnotowano: czynność serca miarowa 100/min, ciśnienie tętnicze 60/30 mmHg, osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, pojedyncze świsty. Brzuch miękki, nieznaczna bolesność w nadbrzuszu, wątroba, śledziona niewyczuwalne, bez objawów oponowych. Drugiego dnia hospitalizacji pojawiła się obfita biegunka o zabarwieniu zielonkawym.

Przeprowadzono badania dodatkowe. TK głowy nie uwidoczniła cech krwawienia śródczaszkowego i świeżych zmian niedokrwiennych. USG doppler kończyn dolnych wykazał masywną zakrzepicę żył głębokich obu kończyn dolnych. W badaniach laboratoryjnych ujawniono pancytopenię: leukopenia (WBCs – white blood cells) 1,05 × 10³/ul, ciężka niedokrwistość normocytarna z poziomem hemoglobiny (Hgb) 7,7 g/dl, małopłytkowość (PLT – płytki krwi) 30 × 10³/ul, podwyższone parametry niewydolności nerek (kreatynina 2,4 mg/dl) oraz stanu zapalnego CRP (C-Reactive Protein) 316 mg/dl, prokalcytonina 12 mg/dl, krew utajona w kale (++). Nie obserwowano wzrostu markerów martwicy mięśnia sercowego. W badaniu echokardiograficznym serca bez przeciążenia prawej komory z EF (ejection fraction) 60%.

1. Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna takiego stanu pacjentki?

a. Zakażenie Clostridium difficile

b. Pancytopenia polekowa

c. Zatorowość płucna

d. Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego

e. Odpowiedzi a i b

Za rozpoznaniem zakażenia Clostridium difficile przemawiały biegunka oraz podstawowy i zarazem najważniejszy czynnik ryzyka zakażenia, jakim była antybiotykoterapia w ciągu ostatnich 8 tygodni (w tym przypadku lekami o wysokim ryzyku rozwoju infek...