Nowości w praktyce

Zasady przepisywania opioidów w bólu przewlekłym – porównanie polskich rekomendacji z wytycznymi z USA z 2016 r.

dr hab. n. med. prof. PUM Anna Machoy-Mokrzyńska1
dr hab. n. med. prof. PUM Monika Białecka2

1Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej, Katedra Farmakologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

2 Zakład Farmakokinetyki i Terapii Monitorowanej, Katedra Farmakologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Adres do korespondencji: dr n. med. prof. PUM Anna Machoy-Mokrzyńska, Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej, Katedra Farmakologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie, al. Powstańców Wlkp. 72, 70-111 Szczecin; e-mail: amachoy@pum.edu.pl

Przed wprowadzeniem opioidów należy wykorzystać wszystkie inne metody leczenia, w tym preferowane w bólu przewlekłym nieopioidowe leki przeciwbólowe oraz leczenie niefarmakologiczne, np. rehabilitację. Terapię opioidami rozpoczynać się od najmniejszej skutecznej dawki.

Wprowadzenie

Ból przewlekły jest zwykle definiowany jako ból ciągły, trwający >3 miesięcy albo jako ból często nawracający i utrzymujący się >6 miesięcy w roku. W takiej sytuacji ból traci funkcję ostrzegawczo-obronną (którą pełni ból ostry) i staje się chorobą samą w sobie.

Ból przewlekły charakteryzuje się zwykle złożonym mechanizmem powstawania. Może być bólem receptorowym (somatycznym lub trzewnym) albo niereceptorowym (neuropatycznym lub psychogennym).1 Ze względu na złożony patomechanizm jest trudny do leczenia i znacznie obniża jakość życia. Problem ten dotyczy znacznego odsetka pacjentów, dlatego wielu ekspertów z różnych krajów zajmuje się opracowywaniem zaleceń, które mają zapewnić odpowiednie leczenie bólu przewlekłego. Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) farmakologiczne leczenie bólu polega na wykorzystywaniu tzw. drabiny analgetycznej, czyli leków o różnej sile działania przeciwbólowego. W farmakoterapii bólu często stosuje się opioidy. Budzi to liczne kontrowersje, zwłaszcza jeśli chodzi o wskazania do terapii silnymi opioidami. W wielu krajach co pewien czas publikowane są rekomendacje mające na celu ujednolicenie zasad leczenia przeciwbólowego. W 2016 r. w czasopiśmie „Morbidity and Mortality Weekly Report” (18 marca 2016), wydanym przez U.S. Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention w Atlancie opublikowano wytyczne dotyczące przepisywania opioidów w leczeniu bólu przewlekłego w warunkach ambulatoryjnych przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w USA.2 Poświęcono je postępowaniu w bólu przewlekłym niezwiązanym z leczeniem onkologicznym ani opieką paliatywną i terminalną. Ich celem jest zwrócenie uwagi na właściwe wykorzystanie opioidów w terapii długoterminowej oraz na strategie zarządzania bólem (w tym stosowanie nieopioidowych leków przeciwbólowych i leczenie niefarmakologiczne). Zalecenia Centers for Disease Control (CDC) opracowywano przy użyciu Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) i oparto na systematycznym przeglądzie dostępnych dowodów naukowych (obserwacji i randomizowanych badań klinicznych, recenzji ekspertów oraz danych zebranych od interesariuszy i opracowanych przez federalny komitet doradczy z uwzględnieniem korzyści i szkód oraz alokacji zasobów). W wytycznych podkreślono, że korzystanie z nich ma być dobrowolne i że nie stanowią one normatywnych standardów postępowania. Do lekarza należy ocena wskazań do rozpoczęcia określonego rodzaju terapii oraz indywidualnych potrzeb każdego chorego. Rekomendacje mają zwracać uwagę na rolę odpowiedniej współpracy lekarza i pacjenta oraz najbezpieczniejsze i najskuteczniejsze sposoby leczenia. Poprawa stanu zdrowia wiąże się nie tylko z redukcją bólu i lepszym funkcjonowaniem, ale również ze zmniejszeniem liczby osób, u których obserwowane są działania niepożądane wynikające ze stosowania lub przedawkowania leków opioidowych.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Streszczenie wytycznych amerykańskich

W opublikowanych wytycznych opisano znaczenie poprawy komunikacji między lekarzami a pacjentami, dotyczącą zwłaszcza szacowania ryzyka i korzyści wynikających z leczenia opioidami w bólu przewlekłym. Zwiększa to [...]

Decyzja o rozpoczęciu lub kontynuacji leczenia opioidami

Zintegrowane leczenie bólu wymaga uwzględnienia aspektów medycznych, psychologicznych i społecznych w opiece zdrowotnej. Dotyczy to zarówno opieki podstawowej, jak i specjalistycznej oraz dbałości o zdrowie [...]

Wybór odpowiedniego preparatu opioidowego, dawkowanie, czas trwania terapii, kontrola efektów leczenia oraz sposób zakończenia leczenia

Na początku leczenia bólu przewlekłego analgetykami opioidowymi zaleca się preparaty o natychmiastowym uwalnianiu zamiast opioidów o przedłużonym uwalnianiu lub długo działających. Należą do [...]

Szacowanie ryzyka i leczenie powikłań po leczeniu

Oszacowanie korzyści i szkód u pacjentów, u których rozpoczęto leczenie bólu przewlekłego analgetykami opioidowymi lub zwiększono dawkę opioidu, zalecane jest w ciągu 1-4 tygodni. Ocena [...]

Komentarz

Analgetyki opioidowe stanowią ważną grupę leków wykorzystywanych w farmakoterapii bólu. Ich stosowanie w bólu nowotworowym nie budzi już wątpliwości. Od wielu lat toczą [...]