W SKRÓ­CIE

Za­rów­no u dzie­ci, jak i u do­ro­słych ostre za­pa­le­nie na­gło­śni jest po­waż­ną, za­gra­ża­ją­cą ży­ciu cho­ro­bą. Naj­częst­szą przy­czy­ną za­pa­le­nia na­gło­śni u dzie­ci jest za­ka­że­nie wi­ru­sem Ha­emo­phi­lus in­flu­en­zae ty­pu b (Hib), choć szcze­pie­nia prze­ciw­ko te­mu pa­to­ge­no­wi są po­wszech­ne. Uwa­ża się, że więk­szość za­cho­ro­wań wśród do­ro­słych jest spo­wo­do­wa­na in­ny­mi za­ka­że­nia­mi bak­te­ryj­ny­mi, wi­ru­so­wy­mi lub bak­te­ryj­no­-wi­ru­so­wy­mi, mó­wi się rów­nież o etio­lo­gii nie­zwią­za­nej z za­ka­że­niem. Nie­odzow­ne jest wcze­sne ob­ra­zo­wa­nie krta­ni, po­nie­waż w nie­któ­rych przy­pad­kach mo­że dojść do nie­droż­no­ści dróg od­de­cho­wych, któ­re­mu na­le­ży od­po­wied­nio wcze­śnie za­po­biec. W więk­szo­ści przy­pad­ków wy­star­cza do­żyl­na an­ty­bio­ty­ko­te­ra­pia bez ko­niecz­no­ści przy­rzą­do­we­go udraż­nia­nia dróg od­de­cho­wych. Nie­zbęd­na jest in­ten­syw­na opie­ka pie­lę­gniar­ska. W ce­lu mo­ni­to­ro­wa­nia sku­tecz­no­ści le­cze­nia na­le­ży co­dzien­nie wy­ko­ny­wać la­ryn­go­sko­pię. Ostre za­pa­le­nie na­gło­śni u dzie­ci wy­stę­pu­je co­raz rza­dziej, zda­rza­ją się jed­nak od­osob­nio­ne przy­pad­ki, któ­re wy­ma­ga­ją szcze­gól­nej uwa­gi.

Wpro­wa­dze­nie

Ostre za­pa­le­nie na­gło­śni ob­ja­wia się sta­nem za­pal­nym na­rzą­dów po­ło­żo­nych po­wy­żej miej­sca umo­co­wa­nia gło­śni, a więc w ob­rę­bie na­gło­śni, fał­dów na­lew­ko­wo­-na­gło­śnio­wych, bło­ny ślu­zo­wej chrzą­stek na­lew­ko­wa­tych, a nie­kie­dy ję­zycz­ka. Naj­częst­szą przy­czy­ną cho­ro­by jest za­ka­że­nie. Ze­spół ob­ja­wów cho­ro­bo­wych obej­mu­je bó­le przy prze­ły­ka­niu, trud­no­ści w prze­ły­ka­niu i w mó­wie­niu („hot po­ta­to” vo­ice) oraz wy­so­ką go­rącz­kę. W przy­pad­ku cięż­kie­go za­ka­że­nia i w cięż­kiej po­sta­ci cho­ro­by szyb­ko mo­że dojść do nie­droż­no­ści dróg od­de­cho­wych i śmier­ci. W prze­szło­ści ostre za­pa­le­nie na­gło­śni opi­sy­wa­no ja­ko cho­ro­bę do­ro­słych, jed­nak w la­tach 60. XX wie­ku sta­ła się ona pro­ble­mem ob­ser­wo­wa­nym rów­nież w pe­dia­trii.¹

W kra­jach za­chod­nich wpro­wa­dze­nie sko­niu­go­wa­nych szcze­pio­nek prze­ciw Ha­emo­phi­lus in­flu­en­zae ty­pu b (Hib) do­pro­wa­dzi­ło do gwał­tow­ne­go spad­ku za­cho­ro­wal­no­ści na za­pa­le­nie na­gło­śni wśród dzie­ci.^2-5 W kon­se­kwen­cji cho­ro­ba sta­ła się po­wszech­niej­sza wśród do­ro­słych niż dzie­ci, co po­twier­dzo­no w kil­ku opra­co­wa­niach.^2,6-8 Nie­mniej jed­nak w Wiel­kiej Bry­ta­nii w cią­gu ostat­nich 6-7 lat po­now­nie ob­ser­wu­je się częst­szą za­cho­ro­wal­ność na za­pa­le­nie na­gło­śni wśród dzie­ci.⁹

Z po­wo­du cią­głych zmian za­kre­su wy­stę­po­wa­nia ostre­go za­pa­le­nia na­gło­śni ko­niecz­na jest zna­jo­mość da­nych epi­de­mio­lo­gicz­nych, na­tu­ral­ne­go prze­bie­gu cho­ro­by i me­tod te­ra­peu­tycz­nych. Za­cho­ro­wal­ność na ostre za­pa­le­nie na­gło­śni jest tak nie­wiel­ka, że prze­pro­wa­dze­nie ba­dań pro­spek­tyw­nych jest nie­prak­tycz­ne. Jed­nak waż­ne jest, aby oce­nić roz­po­zna­wal­ność i spo­sób le­cze­nia tej cho­ro­by w po­pu­la­cji za­szcze­pio­nej prze­ciw Hib.

Czę­stość wy­stę­po­wa­nia

Rocz­na za­cho­ro­wal­ność na ostre za­pa­le­nie na­gło­śni wśród dzie­ci wy­no­si 0,6-0,78 na 100 tys. za­szcze­pio­nych, co prze­kła­da się 98% sku­tecz­ność szcze­pion­ki.^10-12 Z nie­któ­rych ba­dań wy­ni­ka, że wzra­sta za­cho­ro­wal­ność wśród do­ro­słych. W 1986 r. od­se­tek za­cho­ro­wań wy­no­sił 0,79/100 tys.,² do 1990 r. wzrósł do 1,8/100 tys.,¹³ w 1998 r. do 2,02/100 tys.,⁷ a w 2005 r. się­gnął poziomu 2,1/100 tys.¹²

Wśród do­ro­słych cho­ro­ba wy­stę­pu­je głów­nie u osób w wie­ku 40-50 lat, z cze­go więk­szość sta­no­wią męż­czyź­ni.^6,7,14 Dzie­ci cho­ru­ją naj­czę­ściej mię­dzy 2 a 5 r.ż.^10,11 W żad­nej z tych grup nie ob­ser­wo­wa­no róż­nic w licz­bie za­cho­ro­wań za­leż­nych od po­ry ro­ku.

Etio­lo­gia

Naj­częst­szą przy­czy­ną ostre­go za­pa­le­nia na­gło­śni, szcze­gól­nie u dzie­ci, jest Ha­emo­phi­lus in­flu­en­zae ty­pu b (Hib). Shah i wsp.¹¹ za­ob­ser­wo­wa­li, że w la­tach 1992-2002, mi­mo po­wszech­no­ści szcze­pień prze­ciw­ko Hib, bak­te­ria ta by­ła przy­czy­ną 25% przy­pad­ków ostre­go za­pa­le­nia na­gło­śni wśród dzie­ci.

Więk­szość za­cho­ro­wań wśród osób do­ro­słych przy­pi­su­je się in­nym za­ka­że­niom bak­te­ryj­nym, wi­ru­so­wym lub wi­ru­so­wo­-bak­te­ryj­nym al­bo wska­zu­je się przy­czy­ny nie­zwią­za­ne z za­ka­że­niem. Oprócz Hib cho­ro­bę mo­gą wy­wo­ły­wać ta­kie drob­no­ustro­je, jak: Strep­to­coc­cus pneu­mo­nia, in­ne pa­cior­kow­ce, Sta­phy­lo­coc­cus au­reus, Mo­ra­xel­la ca­tar­r­ha­lis, Pseu­do­mo­nas spp., Can­di­da al­bi­cans, Kleb­siel­la pneu­mo­niae, Pa­steu­rel­la mul­to­ci­da, szcze­py S. au­reus opor­ne na me­ty­cy­li­nę oraz Ne­is­se­ria spp.^15,16 Do ostre­go za­pa­le­nia na­gło­śni pro­wa­dzą rów­nież nad­ka­że­nia bak­te­ryj­ne w cho­ro­bach wy­wo­ła­nych wi­ru­sem opryszcz­ki po­spo­li­tej, gry­py rze­ko­mej, ospy wietrz­nej i pół­pa­ś­ca czy wi­ru­sem Ep­ste­ina­-Barr. Przy­czy­ną mo­gą być uszko­dze­nia ter­micz­ne, ra­ny i za­bu­rze­nia lim­fo­pro­li­fe­ra­cyj­ne po za­bie­gu trans­plan­ta­cji.¹⁷

Szcze­pion­ka prze­ciw Hib

W 1985 r. wpro­wa­dzo­no po­li­sa­cha­ry­do­wą szcze­pion­kę prze­ciw Hib, a w 1987 r. i 1990 r. po­ja­wi­ły się szcze­pion­ki sko­niu­go­wa­ne, dzię­ki któ­rym gwał­tow­nie spa­dła za­cho­ro­wal­ność na in­wa­zyj­ne za­ka­że­nie H. in­flu­en­zae. Od cza­su wpro­wa­dze­nia szcze­pion­ki ostre za­pa­le­nie na­gło­śni sta­ło się głów­nie cho­ro­bą do­ro­słych, na­dal jed­nak zda­rza­ją się przy­pad­ki za­cho­ro­wa­nia w wy­ni­ku za­ka­że­nia Hib wśród dzie­ci za­szcze­pio­nych prze­ciw tej bak­te­rii.^11,18

Aby szcze­pion­ka by­ła sku­tecz­na, mu­si wy­wo­łać od­po­wiedź im­mu­no­lo­gicz­ną. Moż­na to spraw­dzić, ozna­cza­jąc mia­no prze­ciw­ciał prze­ciw H. in­flu­en­zae w su­ro­wi­cy. Hol­mes i Gra­nof­f¹⁹ prze­pro­wa­dzi­li ba­da­nie z udzia­łem dzie­ci, u któ­rych szcze­pion­ka prze­ciw Hib oka­za­ła się nie­sku­tecz­na. W pew­nej gru­pie pa­cjen­tów wy­kry­li prze­ciw­cia­ła prze­ciw­o­tocz­ko­we, któ­re wy­two­rzy­ły się na­tu­ral­nie lub w od­po­wie­dzi na szcze­pie­nie, i któ­re nie są cał­ko­wi­cie sku­tecz­ne w ochro­nie przed za­ka­że­niem Hib.

Sku­tecz­ność szcze­pion­ki prze­ciw Hib ma zwią­zek z pa­mię­cią od­por­no­ścio­wą lim­fo­cy­tów T i licz­bą za­szcze­pio­nych osób, dzię­ki cze­mu zwięk­sza się od­por­ność po­pu­la­cyj­na (tzn. krą­że­nie pa­to­ge­nu w po­pu­la­cji zo­sta­je za­ha­mo­wa­ne dzię­ki ogra­ni­cze­niu je­go re­zer­wu­aru). Wy­so­ka od­por­ność po­pu­la­cyj­na jest ko­rzyst­na dla osób nie­zasz­cze­pio­nych, bę­dą­cych w trak­cie cy­klu szcze­pień i dla tych, u któ­rych szcze­pion­ka nie jest im­mu­no­gen­na. Moż­li­we, że do zmniej­sze­nia od­por­no­ści po­pu­la­cyj­nej przy­czy­nił się wzrost no­si­ciel­stwa, nie ma jed­nak wy­star­cza­ją­cych do­wo­dów na po­par­cie tej hi­po­te­zy.

Wy­ni­ki ba­da­nia prze­pro­wa­dzo­ne­go w Wiel­kiej Bry­ta­nii do­ty­czą­ce­go nie­sku­tecz­no­ści szcze­pio­nek su­ge­ro­wa­ły, że po­da­nie czwar­tej daw­ki przy­po­mi­na­ją­cej po 48 mie­sią­cach mo­że przy­nieść ko­rzy­ści.¹⁰ Póź­niej­sze ba­da­nia wy­ka­za­ły jed­nak, że mi­mo ta­kie­go po­stę­po­wa­nia na­dal zda­rza się, że szcze­pion­ka jest nie­sku­tecz­na.^11,20

Wciąż nie wia­do­mo, dla­cze­go wzra­sta czę­stość wy­stę­po­wa­nia ostre­go za­pa­le­nia na­gło­śni u do­ro­słych. Co praw­da więk­szość do­ro­słych nie jest za­szcze­pio­nych prze­ciw Hib, ale część ba­da­czy twier­dzi, że za zja­wi­sko to od­po­wia­da­ją za­cho­ro­wa­nia o in­nym pod­ło­żu.² Nie­któ­rzy uwa­ża­ją, że zwięk­szy­ła się wy­kry­wal­ność cho­ro­by, na­wet ła­god­niej­szych przy­pad­ków, do cze­go przy­czy­ni­ły się więk­sza świa­do­mość le­ka­rzy oraz do­stęp­ność ela­stycz­nych na­so­fa­ryn­go­sko­pów. Moż­na rów­nież przy­pusz­czać, że wzrost czę­sto­ści wy­stę­po­wa­nia ostre­go za­pa­le­nia na­gło­śni wią­że się z po­chop­nym sto­so­wa­niem le­ków prze­ciw­bak­te­ryj­nych, co mo­gło do­pro­wa­dzić do wy­two­rze­nia się i roz­po­wszech­nie­nia an­ty­bio­ty­ko­opor­no­ści. Ta­kie wy­ja­śnie­nie jest jed­nak dys­ku­syj­ne.²¹