W SKRÓ­CIE

In­fek­cyj­ne za­pa­le­nie wsier­dzia (IZW) jest po­waż­ną, po­ten­cjal­nie śmier­tel­ną cho­ro­bą. Czę­stość jej wy­stę­po­wa­nia róż­ni się w za­leż­no­ści od płci i czyn­ni­ków uspo­sa­bia­ją­cych. Pa­ra­dok­sal­nie nie zmie­ni­ła tego lep­sza opie­ka zdro­wot­na – czę­ścio­wo ze wzglę­du na sta­rze­nie się po­pu­la­cji, a czę­ścio­wo z po­wo­du co­raz częst­sze­go wsz­cze­pia­nia sztucz­nych za­sta­wek ser­ca i in­nych urzą­dzeń we­wnątrz­ser­co­wych. Naj­waż­niej­szy­mi aspek­ta­mi le­cze­nia in­fek­cyj­ne­go za­pa­le­nia wsier­dzia są: wcze­sne roz­po­zna­nie, iden­ty­fi­ka­cja mi­kro­or­ga­ni­zmu i oce­na je­go le­kow­raż­li­wo­ści oraz wcze­sne roz­po­czę­cie an­ty­bio­ty­ko­te­ra­pii. Co wię­cej, za­sad­ni­cze zna­cze­nie za­rów­no dla roz­po­zna­nia, jak i oce­ny ro­ko­wa­nia ma ob­ra­zo­wa­nie echo­kar­dio­gra­ficz­ne. Ko­niecz­na jest też wcze­sna oce­na wska­zań do le­cze­nia chi­rur­gicz­ne­go, a po roz­po­czę­ciu le­cze­nia – uważ­na oce­na kli­nicz­ne­go prze­bie­gu cho­ro­by w ce­lu upew­nie­nia się, że jest ono sku­tecz­ne. Do­kład­na ob­ser­wa­cja cho­re­go umoż­li­wia rów­nież szyb­kie wy­kry­cie po­wi­kłań.

Wpro­wa­dze­nie

In­for­ma­cje na te­mat za­pa­dal­no­ści na in­fek­cyj­ne za­pa­le­nie wsier­dzia (IZW) są ogra­ni­czo­ne, po­nie­waż do oce­ny tej kwe­stii po­trzeb­ne są do­kład­ne da­ne ze­bra­ne w do­brze zde­fi­nio­wa­nych po­pu­la­cjach. Ho­ge­vik i wsp.¹ osza­co­wa­li, że za­pa­dal­ność na IZW w Szwe­cji w la­tach 1984-88, po uwzględ­nie­niu wie­ku i płci, wy­no­si­ła 5,9/100 tys. oso­bo­lat. Ba­da­cze z Fi­la­del­fii ob­li­czy­li łącz­ną za­pa­dal­ność w po­dob­nym prze­dzia­le cza­so­wym na 9,29/100 tys. oso­bo­lat, a po wy­klu­cze­niu przy­pad­ków zwią­za­nych z do­żyl­nym sto­so­wa­niem le­ków na 5,02/100 tys. oso­bo­lat.² W 1991 r. na­ukow­cy fran­cu­scy zba­da­li gru­pę sta­no­wią­cą pra­wie 25% ca­łej po­pu­la­cji i stwier­dzi­li, że nie­sko­ry­go­wa­na za­pa­dal­ność wy­no­si­ła 2,24/100 tys. oso­bo­lat.³ W 1999 r. po­wtó­rzo­no to ba­da­nie i uzy­ska­no po­dob­ny wy­nik: 3 przy­pad­ki na 100 tys. oso­bo­lat.⁴

Za­pa­dal­ność na IZW za­le­ży od wie­ku. Cy­to­wa­ni ba­da­cze fran­cu­scy ⁴ i in­ni stwier­dzi­li, że za­pa­dal­ność mło­dych osób jest ma­ła, ale z wie­kiem znacz­nie się zwięk­sza. Naj­więk­szą za­pa­dal­ność, wy­no­szą­cą 14,5/100 tys. oso­bo­lat, stwier­dzi­li wśród osób w wie­ku 70-80 lat. Rów­nież w Sta­nach Zjed­no­czo­nych za­pa­dal­ność na IZW wśród osób w po­de­szłym wie­ku wy­da­je się du­ża. Jej zwią­zek z wie­kiem wy­ka­za­li ba­da­cze z Fi­la­del­fii.⁵ W in­nym ba­da­niu łącz­na za­pa­dal­ność wśród pa­cjen­tów ob­ję­tych pro­gra­mem Me­di­ca­re wy­no­si­ła w 1998 r. 20,4/100 tys. oso­bo­lat i by­ła o 13,7% więk­sza niż w po­dob­nym ba­da­niu prze­pro­wa­dzo­nym w 1986 r.⁶

Za­pa­dal­ność na IZW jest róż­na w za­leż­no­ści od płci i w du­żym stop­niu jest sko­re­lo­wa­na z uspo­sa­bia­ją­cy­mi czyn­ni­ka­mi ry­zy­ka. Za­pa­le­nie wsier­dzia czę­ściej wy­stę­pu­je u męż­czyzn niż u ko­biet – w więk­szo­ści se­rii ba­dań stwier­dzo­no, że po­nad­dwu­krot­nie. Za­pa­dal­ność na IZW wśród osób sto­su­ją­cych do­żyl­nie le­ki jest znacz­nie więk­sza niż w po­pu­la­cji ogól­nej, a na­wet więk­sza niż u mło­dych do­ro­słych z reu­ma­tycz­ną cho­ro­bą ser­ca. Rów­nież u pa­cjen­tów ze sztucz­ną za­staw­ką ser­ca oraz u pa­cjen­tów z wro­dzo­ny­mi al­bo na­by­ty­mi struk­tu­ral­ny­mi de­fek­ta­mi za­staw­ki aor­tal­nej lub mi­tral­nej za­pa­dal­ność na IZW jest znacz­nie więk­sza niż w po­pu­la­cji ogól­nej. Na przy­kład za­pa­le­nie wsier­dzia na sztucz­nej za­staw­ce (PVE – pro­sthe­tic va­lve en­do­car­di­tis) wy­stę­pu­je u 1-4% pa­cjen­tów w cią­gu pierw­sze­go ro­ku od wsz­cze­pie­nia pro­te­zy za­staw­ki, a póź­niej z czę­sto­ścią ok. 1% rocz­nie. Czę­sto za­po­mi­na się, że IZW w wy­wia­dzie wią­że się ze znacz­nym ry­zy­kiem ko­lej­ne­go epi­zo­du.⁷

Za­ska­ku­ją­ce mo­że się wy­da­wać, że w cią­gu ostat­nich 30 lat cał­ko­wi­ta za­pa­dal­ność na IZW się nie zmniej­szy­ła, co tłu­ma­czy się prze­ciw­staw­ny­mi tren­da­mi. Z jed­nej stro­ny moż­na by ocze­ki­wać spad­ku za­pa­dal­no­ści na IZW ze wzglę­du na znacz­nie rzad­sze wy­stę­po­wa­nie reu­ma­tycz­nej cho­ro­by ser­ca w kra­jach uprze­my­sło­wio­nych, po­stęp w sto­ma­to­lo­gii oraz więk­szą dba­łość o hi­gie­nę ja­my ust­nej. Z dru­giej jed­nak stro­ny za­pa­le­nie wsier­dzia ob­ser­wu­je się u star­szych pa­cjen­tów, u któ­rych wy­stę­pu­ją – choć nie za­wsze – ta­kie czyn­ni­ki ry­zy­ka, jak nie­wy­dol­ność ne­rek, do­żyl­ne sto­so­wa­nie le­ków, sztucz­na za­staw­ka ser­ca lub in­ne urzą­dze­nie we­wnątrz­ser­co­we, np. de­fi­bry­la­tor lub sty­mu­la­tor.⁴ Co­raz częst­sze sto­so­wa­nie wsz­cze­pial­nych urzą­dzeń te­ra­peu­tycz­nych jest przy­kła­dem, w ja­ki spo­sób roz­wój me­dy­cy­ny mo­że zwięk­szać ry­zy­ko IZW.⁴ Wy­ni­ki wie­lo­ośrod­ko­we­go ba­da­nia z udzia­łem pa­cjen­tów ze szpi­tal­ną bak­te­rie­mią, któ­rym wcze­śniej wsz­cze­pio­no sztucz­ną za­staw­kę ser­ca, wska­zu­ją, że za­ka­że­nia we­wnątrz­sz­pi­tal­ne są istot­ną przy­czy­ną IZW.⁸ PVE w na­stęp­stwie bak­te­rie­mii stwier­dzo­no u 18 (11%) spo­śród 171 pa­cjen­tów. Co­raz wię­cej pa­cjen­tów jest też in­ten­syw­nie le­czo­nych w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych. U wie­lu z nich wy­stę­pu­ją ta­kie sa­me uspo­sa­bia­ją­ce czyn­ni­ki ry­zy­ka, jak u pa­cjen­tów ho­spi­ta­li­zo­wa­nych. Za­ka­że­nia w tej po­pu­la­cji okre­śla się mia­nem zwią­za­nych z opie­ką zdro­wot­ną (he­al­th­ca­re­-as­so­cia­ted en­do­car­di­tis).⁹

Etio­lo­gia

Obec­nie naj­częst­szą przy­czy­ną IZW w wie­lu ośrod­kach na ca­łym świe­cie jest gron­ko­wiec zło­ci­sty (Sta­phy­lo­coc­cus au­reus), a nie pa­cior­kow­ce.¹⁰ W nie­daw­no opi­sa­nej pro­spek­tyw­nej, mię­dzy­na­ro­do­wej ko­hor­cie 1779 pa­cjen­tów z 16 kra­jów, u któ­rych roz­po­zna­no jed­no­znacz­nie IZW zgod­nie z kry­te­ria­mi Du­ke, naj­częst­szym pa­to­ge­nem był S. au­reus. Wią­że się to praw­do­po­dob­nie z co­raz częst­szym sto­so­wa­niem cew­ni­ków we­wnątrz­na­czy­nio­wych oraz in­nych me­tod in­ten­syw­ne­go le­cze­nia,¹¹ zwięk­sza­ją­cą się czę­sto­ścią wy­stę­po­wa­nia prze­wle­kłych cho­rób wy­ma­ga­ją­cych le­cze­nia am­bu­la­to­ryj­ne­go, a tak­że z do­żyl­nym sto­so­wa­niem le­ków. W nie­któ­rych ośrod­kach głów­ną przy­czy­ną IZW po­zo­sta­ją jed­nak pa­cior­kow­ce zie­le­nią­ce (Strep­to­coc­cus vi­ri­dans).¹² Błąd w se­lek­cji pa­cjen­tów (lub brak ta­kiej se­lek­cji) mo­że wpły­wać na roz­kład drob­no­ustro­jów ob­ser­wo­wa­ny w róż­nych ba­da­niach.

We wspo­mnia­nym pro­spek­tyw­nym, wie­lo­ośrod­ko­wym ba­da­niu 83% przy­pad­ków IZW zo­sta­ło wy­wo­ła­nych przez: S. au­reus (32%), gron­kow­ce ko­agu­la­zo­ujem­ne (10,5%), pa­cior­kow­ce zie­le­nią­ce (18%), Strep­to­coc­cus bo­vis (6,5%), en­te­ro­ko­ki (11%) oraz in­ne pa­cior­kow­ce (5%).¹⁰ Za­pa­le­nie wsier­dzia z ujem­ny­mi wy­ni­ka­mi po­sie­wów sta­no­wi­ło 8% przy­pad­ków, a in­ne przy­czy­ny, w tym pa­łecz­ki Gram­-ujem­ne i bak­te­rie z gru­py HA­CEK, wy­stę­po­wa­ły rzad­ko, w su­mie od­po­wia­da­jąc za ko­lej­ne 8% przy­pad­ków.¹² Bio­rąc pod uwa­gę roz­kład pa­to­ge­nów, skon­cen­tru­je­my się na le­cze­niu drob­no­ustro­jów, któ­re są szcze­gól­nie czę­ste i wy­wo­łu­ją 83% przy­pad­ków IZW.

Le­cze­nie in­fek­cyj­ne­go za­pa­le­nia wsier­dzia na na­tu­ral­nej za­staw­ce wy­wo­ła­ne­go przez S. au­reus

Ta­be­la 1. An­ty­bio­ty­ko­te­ra­pia – in­fek­cyj­ne za­pa­le­nie wsier­dzia na na­tu­ral­nej za­staw­ce wy­wo­ła­ne przez gron­kow­ce lub pa­cior­kow­ce

Ame­ri­can He­art As­so­cia­tion (AHA) opu­bli­ko­wa­ło nie­daw­no za­le­ce­nia do­ty­czą­ce sche­ma­tów le­cze­nia IZW (tab. 1).¹³ W przy­pad­ku IZW wy­wo­ła­ne­go przez S. au­reus wraż­li­wy na me­ty­cy­li­nę (MSSA) an­ty­bio­ty­kiem z wy­bo­ru jest pe­ni­cy­li­na opor­na na pe­ni­cy­li­na­zę, np. naf­cy­li­na lub oksa­cy­li­na [w Pol­sce klop­ka­cy­li­na – przyp. red.]. Sto­so­wa­nie ce­fa­lo­spo­ryn pierw­szej ge­ne­ra­cji, ta­kich jak ce­fa­zo­li­na, jest wska­za­ne, je­że­li udo­ku­men­to­wa­no bądź po­dej­rze­wa się nad­wraż­li­wość ty­pu nie­na­tych­mia­sto­we­go na pe­ni­cy­li­ny lub kie­dy pe­ni­cy­li­ny opor­ne na pe­ni­cy­li­na­zę są nie­do­stęp­ne. Ist­nie­ją wąt­pli­wo­ści co do sku­tecz­no­ści ce­fa­zo­li­ny wo­bec S. au­reus, ale choć nie wia­do­mo, ja­kie zna­cze­nie dla ogól­nej prak­ty­ki kli­nicz­nej ma­ją da­ne eks­pe­ry­men­tal­ne­¹⁴ oraz nie­po­wo­dze­nia w le­cze­niu, wie­lu, a mo­że na­wet więk­szość, le­ka­rzy sto­su­je ten lek w te­ra­pii po­waż­nych za­ka­żeń wy­wo­ła­nych przez S. au­reus.¹⁵ IZW wy­wo­ła­ne przez szcze­py S. au­reus wraż­li­we na pe­ni­cy­li­nę jest dość rzad­kie, a le­kiem z wy­bo­ru w je­go le­cze­niu jest pe­ni­cy­li­na kry­sta­licz­na (ben­zy­lo­pe­ni­cy­li­na, pe­ni­cy­li­na G) w du­żej daw­ce.¹⁶

Le­kiem z wy­bo­ru u pa­cjen­tów z IZW wy­wo­ła­nym przez S. au­reus opor­ny na me­ty­cy­li­nę (MRSA), a tak­że u pa­cjen­tów z IZW wy­wo­ła­nym przez MSSA, któ­rzy wy­ka­zu­ją nad­wraż­li­wość ty­pu na­tych­mia­sto­we­go na an­ty­bio­ty­ki b­-lak­ta­mo­we, jest wan­ko­my­cy­na.^13,16 Po­zo­sta­je ona le­kiem z wy­bo­ru, choć w nie­daw­nych do­nie­sie­niach wy­ka­za­no, że nie­któ­re szcze­py MRSA nie re­agu­ją na ten an­ty­bio­tyk (na­wet je­śli MIC, czy­li mi­ni­mal­ne stę­że­nie ha­mu­ją­ce, dla tych mi­kro­or­ga­ni­zmów po­zwa­la uznać je za wraż­li­we na an­ty­bio­tyk zgod­nie ze stan­dar­do­wy­mi kry­te­ria­mi).^17,18 Kli­nicz­ne nie­po­wo­dze­nie le­cze­nia wan­ko­my­cy­ną wią­za­no z obec­no­ścią swo­iste­go ge­nu agr (ac­ces­so­ry ge­ne re­gu­la­tor) lub MIC wy­no­szą­cym co naj­mniej 1 µg/ml. In­ne da­ne wska­zu­ją, że wan­ko­my­cy­na mo­że być gor­szym le­kiem w te­ra­pii IZW wy­wo­ła­ne­go przez MSSA lub MRSA.^17-19 Te wy­ni­ki są praw­do­po­dob­nie zwią­za­ne z po­wol­nym dzia­ła­niem bak­te­rio­bój­czym le­ku oraz je­go sła­bym prze­ni­ka­niem do tka­nek.

U pa­cjen­tów z IZW wy­wo­ła­nym przez MRSA oraz na­si­lo­ny­mi dzia­ła­nia­mi nie­po­żą­da­ny­mi po za­sto­so­wa­niu wan­ko­my­cy­ny moż­na sto­so­wać no­we le­ki prze­ciw­bak­te­ryj­ne. Jed­nym z nich jest dap­to­my­cy­na, li­po­pep­tyd o szyb­kim dzia­ła­niu bak­te­rio­bój­czym, sku­tecz­ny w zwie­rzę­cych mo­de­lach za­pa­le­nia wsier­dzia wy­wo­ła­ne­go przez MRSA.²⁰ Lek ten, po­cząt­ko­wo za­re­je­stro­wa­ny przez Fo­od and Drug Ad­mi­ni­stra­tion (FDA) do le­cze­nia za­ka­żeń skó­ry i tka­nek mięk­kich, nie­daw­no do­pusz­czo­no do sto­so­wa­nia w przy­pad­ku bak­te­rie­mii S. au­reus i IZW w ob­rę­bie pra­we­go ser­ca.

Le­cze­nie dap­to­my­cy­ną w jed­no­ra­zo­wej daw­ce 6 mg/kg/24h po­rów­ny­wa­no ze stan­dar­do­wy­mi me­to­da­mi (wan­ko­my­cy­na lub pół­syn­te­tycz­na pe­ni­cy­li­na w po­łą­cze­niu z sy­ner­gi­stycz­nie dzia­ła­ją­cą gen­ta­mi­cy­ną) w te­ra­pii bak­te­rie­mii gron­kow­co­wej (MSSA i MRSA) lub za­pa­le­nia wsier­dzia wy­wo­ła­ne­go przez S. au­reus.²¹ Gru­pa le­czo­na dap­to­my­cy­ną li­czy­ła 120 pa­cjen­tów, a gru­pa otrzy­mu­ją­ca kon­wen­cjo­nal­ne le­cze­nie – 115. Stwier­dzo­no, że le­cze­nie dap­to­my­cy­ną nie jest mniej sku­tecz­nie niż stan­dar­do­wa te­ra­pia, co ozna­cza róż­ni­cę nie­prze­kra­cza­ją­cą 20%. Ba­da­cze do­szli do wnio­sku, że dap­to­my­cy­na jest sku­tecz­na u pa­cjen­tów z bak­te­rie­mią S. au­reus i za­pa­le­niem wsier­dzia w ob­rę­bie pra­we­go ser­ca, zwłasz­cza MRSA. Lek ten moż­na rów­nież sto­so­wać u osób uczu­lo­nych na wan­ko­my­cy­nę. Na­le­ży pod­kre­ślić, że w przy­pad­ku pa­cjen­tów otrzy­mu­ją­cych wan­ko­my­cy­nę lub dap­to­my­cy­nę, u któ­rych le­cze­nie wy­da­je się nie­sku­tecz­ne, na­le­ży po­now­nie prze­pro­wa­dzić te­sty le­kow­raż­li­wo­ści, aby spraw­dzić, czy pod­czas te­ra­pii nie wzro­sło MIC.

Do­sko­na­łym pro­fi­lem far­ma­ko­ki­ne­tycz­nym cha­rak­te­ry­zu­je się li­ne­zo­lid, ale jest to lek o dzia­ła­niu bak­te­rio­sta­tycz­nym. Do­świad­cze­nie kli­nicz­ne w je­go sto­so­wa­niu jest nie­wiel­kie, co unie­moż­li­wia peł­ną oce­nę opi­sy­wa­nych nie­po­wo­dzeń te­ra­pii.²² Do­no­szo­no, że na li­ne­zo­lid są opor­ne S. au­reus,²³ S. epi­der­mi­dis²⁴ i en­te­ro­ko­ki. W cza­sie dłu­go­trwa­łe­go po­da­wa­nia le­ku nie­kie­dy wy­stę­pu­je ma­ło­płyt­ko­wość, trze­ba więc mo­ni­to­ro­wać licz­bę pły­tek, zwłasz­cza je­że­li czas te­ra­pii prze­kra­cza 14 dni. Co wię­cej, dłu­go­trwa­łe le­cze­nie mo­że wią­zać się z roz­wo­jem nie­od­wra­cal­nej neu­ro­pa­tii ob­wo­do­wej.

Obie­cu­ją­cym le­kiem, ze wzglę­du na du­żą ak­tyw­ność wo­bec bak­te­rii Gram­-do­dat­nich oraz dłu­gi czas pół­tr­wa­nia, wy­da­je się dal­ba­wan­cy­na, nie­za­re­je­stro­wa­ny jesz­cze an­ty­bio­tyk z gru­py gli­ko­pep­ty­dów. Do­świad­cze­nie kli­nicz­ne w jej sto­so­wa­niu jest jed­nak nie­du­że.²⁵ No­wym le­kiem prze­ciw­bak­te­ryj­nym jest też te­la­wan­cy­na, li­po­gli­ko­pep­tyd cha­rak­te­ry­zu­ją­cy się szyb­kim dzia­ła­niem bak­te­rio­bój­czym i wie­lo­ma me­cha­ni­zma­mi dzia­ła­nia. Jest ona sku­tecz­na w zwie­rzę­cych mo­de­lach za­pa­le­nia wsier­dzia wy­wo­ła­ne­go przez MRSA oraz przez S. au­reus o po­śred­niej wraż­li­wo­ści na wan­ko­my­cy­nę.²⁶ Na ra­zie jed­nak nie ma da­nych kli­nicz­nych do­ty­czą­cych jej sto­so­wa­nia, nie zo­sta­ła też jesz­cze za­re­je­stro­wa­na. In­ny­mi przy­dat­ny­mi le­ka­mi mo­gą oka­zać się ori­ta­wan­cy­na i ce­fto­bi­prol, nad któ­ry­mi trwa­ją ba­da­nia.

Al­ter­na­ty­wą dla wan­ko­my­cy­ny mo­że być kom­bi­na­cja chi­nu­pry­sty­ny i dal­fo­pry­sty­ny,²⁸ któ­ra wy­ka­zu­je ak­tyw­ność bak­te­rio­bój­czą prze­ciw­ko nie­któ­rym gron­kow­com.²⁷ Dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne – w tym bó­le sta­wo­we, hi­per­bi­li­ru­bi­ne­mia oraz ko­niecz­ność po­da­wa­nia do ży­ły cen­tral­nej – istot­nie jed­nak ogra­ni­cza­ją wy­ko­rzy­sta­nie te­go le­ku.

Kwe­stio­nu­je się na­to­miast słusz­ność po­da­wa­nia ami­no­gli­ko­zy­dów cho­rym na IZW na na­tu­ral­nej za­staw­ce wy­wo­ła­nym przez S. au­reus. W wie­lo­ośrod­ko­wym, pro­spek­tyw­nym ba­da­niu kli­nicz­nym z ran­do­mi­za­cją po­rów­ny­wa­no sku­tecz­ność sa­mej naf­cy­li­ny oraz naf­cy­li­ny sko­ja­rzo­nej z gen­ta­mi­cy­ną u osób sto­su­ją­cych do­żyl­nie le­ki z za­pa­le­niem wsier­dzia wy­wo­ła­nym przez S. au­reus umiej­sco­wio­nym głów­nie w le­wym ser­cu.²⁹ Le­cze­nie sko­ja­rzo­ne skra­ca­ło czas utrzy­my­wa­nia się bak­te­rie­mii mniej wię­cej o je­den dzień, ale umie­ral­ność i czę­stość po­wi­kłań ser­co­wych w obu gru­pach by­ły po­dob­ne. Wśród pa­cjen­tów le­czo­nych przez 2 ty­go­dnie gen­ta­mi­cy­ną zgod­nie z pro­to­ko­łem ba­da­nia czę­ściej ob­ser­wo­wa­no ne­fro­tok­sycz­ność. Nie ma więc da­nych po­twier­dza­ją­cych, że uzu­peł­nia­ją­ce le­cze­nie gen­ta­mi­cy­ną pro­wa­dzo­ne dłu­żej niż 3-5 dni przy­no­si ko­rzy­ści kli­nicz­ne. Wy­ni­ki nie­daw­no prze­pro­wa­dzo­nej pró­by kli­nicz­nej wska­zu­ją, że na­wet tak krót­ka eks­po­zy­cja na lek wią­że się ze zwięk­sze­niem stę­że­nia kre­aty­ni­ny w su­ro­wi­cy.²¹ Zgod­nie z za­le­ce­nia­mi uzu­peł­nia­ją­ce le­cze­nie gen­ta­mi­cy­ną w przy­pad­ku IZW na na­tu­ral­nej za­staw­ce wy­wo­ła­ne­go przez S. au­reus nie jest ko­niecz­ne.¹³