Ob­ja­wy kli­nicz­ne i ba­da­nia mi­kro­bio­lo­gicz­ne

Do­ro­śli

U pra­wie wszyst­kich pa­cjen­tów (90-100%) z ostrym za­pa­le­niem na­gło­śni wy­stę­pu­je ból gar­dła lub ból pod­czas prze­ły­ka­nia. W 50-65% przy­pad­ków cho­ro­ba ob­ja­wia się śli­no­to­kiem, a świst krta­nio­wy (stri­dor) lub upo­śle­dze­nie czyn­no­ści od­de­cho­wej stwier­dza się u ok.1/3 pa­cjen­tów. Do rzad­szych ob­ja­wów na­le­żą uczu­cie obec­no­ści cia­ła ob­ce­go w krta­ni i ból szyi, na­to­miast stłu­mio­ny głos ob­ser­wu­je się u ok. 50% pa­cjen­tów.^7,12,14,22

Ry­ci­na 1. Ostre za­pa­le­nie na­gło­śni 

W więk­szo­ści przy­pad­ków po prze­pro­wa­dze­niu ba­da­nia krta­ni u do­ro­słych cho­ru­ją­cych na za­pa­le­nie na­gło­śni moż­na stwier­dzić stan za­pal­ny wzdłuż na­gło­śni, fał­dów na­lew­ko­wo­-na­gło­śnio­wych i chrzą­stek na­lew­ko­wa­tych (ryc. 1). W cięż­kich przy­pad­kach pro­ce­sem za­pal­nym ob­ję­te są rów­nież fał­dy gło­so­we i fał­dy przed­sion­ko­we. U po­nad 90% pa­cjen­tów ba­da­nie ja­my ust­nej oraz ust­no­-gar­dło­wej nie wy­ka­zu­je nie­pra­wi­dło­wo­ści.¹⁴

Ostre za­pa­le­nie na­gło­śni na­le­ży po­dej­rze­wać u pa­cjen­tów, u któ­rych na­si­le­nie bó­lu gar­dła jest nie­pro­por­cjo­nal­ne do ob­ja­wów ob­ser­wo­wa­nych w ob­rę­bie ja­my ust­no­-gar­dło­wej. W 60-90% przy­pad­ków tem­pe­ra­tu­ra cia­ła prze­kra­cza 37,5°C, po­nad­to u więk­szo­ści pa­cjen­tów stwier­dza się pod­wyż­szo­ne stę­że­nie biał­ka C­-re­ak­tyw­ne­go i zwięk­szo­ną licz­bę bia­łych krwi­nek we krwi.

Znacz­ny wzrost bak­te­rii stwier­dza się w prze­dzia­le 0-17% po­sie­wów krwi,^7,12,22 10-33% po­sie­wów wy­ma­zu gar­dła oraz do 75% dla po­sie­wów ma­te­ria­łu po­bra­ne­go z na­gło­śni.⁷

Dzie­ci

Ob­ja­wy u dzie­ci z ostrym za­pa­le­niem na­gło­śni mo­gą być ła­god­ne i sa­mo­ustę­pu­ją­ce do cięż­kich i pro­wa­dzą­cych do udu­sze­nia na sku­tek nie­droż­no­ści dróg od­de­cho­wych. Nie­wiel­kie zmniej­sze­nie śred­ni­cy krta­ni i dol­nych dróg od­de­cho­wych zgod­nie z pra­wem Po­iseu­il­le’a gwał­tow­nie zwięk­sza opór od­de­cho­wy, nie­wiel­ki stan za­pal­ny pro­wa­dzi więc do po­waż­ne­go upo­śle­dze­nia droż­no­ści.

U dzie­ci kla­sycz­ne ob­ja­wy to szyb­ko na­ra­sta­ją­ca go­rącz­ka, świst krta­nio­wy i dusz­ność.^10,23 Za­zwy­czaj wy­stę­pu­je ogól­ne złe sa­mo­po­czu­cie oraz śli­no­tok. Cho­ry czę­sto przyj­mu­je po­zy­cję trój­no­gu, tzn. sie­dząc, mu­si po­de­przeć się rę­ka­mi i po­chy­lić do przo­du z wy­su­nię­tą szy­ją. W prze­bie­gu ostre­go za­pa­le­nia na­gło­śni rzad­ko wy­stę­pu­je ka­szel, co od­róż­nia tę cho­ro­bę od bar­dziej roz­po­wszech­nio­nej bło­ni­cy.

Cho­ciaż u do­ro­słych każ­de po­dej­rze­nie ostre­go za­pa­le­nia na­gło­śni wy­ma­ga ob­ra­zo­wa­nia za po­mo­cą na­so­fa­ryn­go­sko­pu, to w przy­pad­ku dzie­ci na­le­ży wy­ko­nać bez­po­śred­nie ba­da­nie la­ryn­go­sko­po­we lub bron­cho­sko­po­we.²⁴ Trze­ba je jed­nak prze­pro­wa­dzić w sa­li ope­ra­cyj­nej w asy­ście ane­ste­zjo­lo­ga i chi­rur­ga oraz za­dbać, aby pa­cjent był spo­koj­ny i się nie ru­szał. W przy­pad­ku dzie­ci z ostrym za­pa­le­niem na­gło­śni na­wet nie­wła­ści­we uży­cie szpa­tuł­ki mo­że do­pro­wa­dzić do obrzę­ku na­gło­śni, a w kon­se­kwen­cji do sta­nu gro­żą­ce­go udu­sze­niem.

Głów­ne ob­ja­wy cięż­kiej nie­droż­no­ści gór­nych dróg od­de­cho­wych u dzie­ci (świst krta­nio­wy, dusz­ność, re­trak­cja mię­śni mię­dzy­że­bro­wych i w oko­li­cy nad­most­ko­wej, szyb­kie od­dy­cha­nie oraz si­ni­ca) są do­brze zna­ne i wy­ma­ga­ją in­ter­wen­cji. Nie­ste­ty, mo­gą ujaw­nić się do­pie­ro w póź­nym sta­dium cho­ro­by. Kil­ham i wsp. prze­pro­wa­dzi­li ba­da­nie,²⁵ w któ­rym wy­ka­za­li, że róż­ne­go ro­dza­ju po­mia­ry kli­nicz­ne, np. czę­sto­ści tęt­na, czę­sto­ści od­de­chów, czy ska­le punk­ta­cji ob­ja­wów oraz ba­da­nia, np. ba­da­nie ra­dio­lo­gicz­ne bocz­ne krta­ni lub ga­zo­me­tria krwi tęt­ni­czej, są nie­mia­ro­daj­ne w oce­nie na­si­le­nia cho­ro­by. Stwier­dzi­li, że mie­rzal­ne pa­ra­me­try ma­ją mniej­szą war­tość dia­gno­stycz­ną niż ogól­na oce­na do­ko­na­na przez do­świad­czo­ne­go le­ka­rza.

Ba­da­nie ra­dio­lo­gicz­ne bocz­ne krta­ni

W ba­da­niu ra­dio­lo­gicz­nym bocz­nym krta­ni do­brze wi­docz­ny jest obrzęk na­gło­śni (tzw. ob­jaw kciu­ka), je­go brak nie wy­klu­cza jed­nak ostre­go za­pa­le­nia te­go na­rzą­du. Od­se­tek fał­szy­wych ne­ga­tyw­nych roz­po­znań się­ga 56%.¹⁴ Na­szym zda­niem ni­ska czu­łość te­go ba­da­nia oraz ko­niecz­ność kie­ro­wa­nia pa­cjen­tów z wy­so­kim ry­zy­kiem nie­wy­dol­no­ści od­de­cho­wej do pra­cow­ni ra­dio­gra­ficz­nej po­zwa­la­ją twier­dzić, że ba­da­nie ra­dio­lo­gicz­ne bocz­ne krta­ni jest ma­ło przy­dat­ne w roz­po­zna­wa­niu ostre­go za­pa­le­nia na­gło­śni.

Le­cze­nie prze­ciw­bak­te­ryj­ne

Le­kiem naj­czę­ściej sto­so­wa­nym w ostrym za­pa­le­niu na­gło­śni jest ce­fo­tak­sym.^4,10,12,13 War­d¹⁶ pro­po­nu­je le­cze­nie sko­ja­rzo­ne pe­ni­cy­li­ną opor­ną na pe­ni­cy­li­na­zy łącz­nie z ce­fa­lo­spo­ry­ną trze­ciej ge­ne­ra­cji. W du­żym re­tro­spek­tyw­nym ba­da­niu obej­mu­ją­cym la­ta 1980-1992 wy­ka­za­no, że pod ko­niec te­go okre­su wzro­sło za­sto­so­wa­nie ce­fa­lo­spo­ryn u pa­cjen­tów z ostrym za­pa­le­niem na­gło­śni.¹⁵ W se­rii ba­dań trwa­ją­cych od 1992 do 2002 r. Shah i wsp.¹¹ za­ob­ser­wo­wa­li, że pro­ste le­cze­nie am­pi­cy­li­ną z sul­bak­ta­mem lub ce­ftriak­so­nem by­ło naj­czę­ściej sto­so­wa­ną i sku­tecz­ną te­ra­pią. W żad­nym z wcze­śniej­szych ba­dań ani w wy­ma­zie gar­dła, ani w prób­kach krwi nie wy­izo­lo­wa­no bak­te­rii bez­tle­no­wych, dla­te­go też do­da­nie me­tro­ni­da­zo­lu nie ma uza­sad­nie­nia.

Udroż­nie­nie dróg od­de­cho­wych

Udroż­nie­nie dróg od­de­cho­wych w ostrym za­pa­le­niu na­gło­śni jest kwe­stią spor­ną. Nie­któ­rzy ba­da­cze pro­po­nu­ją przy­rzą­do­we udroż­nie­nie dróg od­de­cho­wych u wszyst­kich pa­cjen­tów­-dzie­ci z ostrym za­pa­le­niem na­gło­śni.²⁶ Wcze­śniej za­le­ca­no ta­kie po­stę­po­wa­nie rów­nież w przy­pad­ku do­ro­słych.² In­ni z ko­lei re­ko­men­du­ją le­cze­nie za­cho­waw­cze w przy­pad­ku do­ro­słych i in­ter­wen­cyj­ne w przy­pad­ku dzie­ci.²⁷ Więk­szość au­to­rów zaj­mu­je jed­nak sta­no­wi­sko kom­pro­mi­so­we, pro­po­nu­jąc u do­ro­słych udroż­nie­nie dróg od­de­cho­wych w wy­bra­nych przy­pad­kach po prze­pro­wa­dze­niu ca­ło­ścio­wej oce­ny sta­nu pa­cjen­ta.^2,7

Ta­be­la 1. Oce­na ostre­go za­pa­le­nia na­gło­śni u do­ro­słych wg ska­li Fried­ma­na

W se­rii ba­dań Ma­dho­tra i wsp.¹⁴ wy­ka­za­li, że u pa­cjen­tów, u któ­rych na­głe ob­ja­wy wy­stą­pi­ły w cza­sie krót­szym niż 24 h i któ­rzy mie­li świ­sty krta­nio­we (III sto­pień w ska­li Fried­ma­na), roz­po­zna­no szyb­ko po­stę­pu­ją­cą i cięż­ką po­stać cho­ro­by, wy­ma­ga­ją­cą na­tych­mia­sto­we­go udroż­nie­nia dróg od­de­cho­wych (tab. 1). W przy­pad­ku pa­cjen­tów, u któ­rych roz­wój ob­ja­wów trwał dłu­żej i któ­rych stan tak­że oce­nio­no na III sto­pień w ska­li Fried­ma­na, za­ob­ser­wo­wa­no, że szyb­ko re­ago­wa­li na le­ki po­da­wa­ne do­żyl­nie i te­ra­pię tle­no­wą. Ames i wsp.²⁸ wska­za­li, że u 3 pa­cjen­tów, któ­rych stan wy­ma­gał na­tych­mia­sto­we­go udroż­nie­nia dróg od­de­cho­wych, ob­ja­wy roz­wi­ja­ły się nie dłu­żej niż 24 h, a w chwi­li roz­po­zna­nia wy­stę­po­wa­ły rów­nież świ­sty krta­nio­we. Mayo­-Smith i wsp.² wy­ka­za­li, że in­ter­wen­cja jest ko­niecz­na u pa­cjen­tów ze świ­sta­mi krta­nio­wy­mi, śli­no­to­kiem i trud­no­ścia­mi w od­dy­cha­niu. Ob­ser­wa­cję tę po­twier­dzi­li Her­bert i wsp.,⁷ któ­rzy za­uwa­ży­li, że dusz­ność w chwi­li roz­po­zna­nia im­pli­ko­wa­ła ko­niecz­ność udroż­nie­nia dróg od­de­cho­wych. Ber­ger i wsp.⁸ po­twier­dzi­li, że na­głe wy­stą­pie­nie ob­ja­wów źle ro­ku­je w tej cho­ro­bie. W związ­ku z tym wszyst­kich pa­cjen­tów na­le­ży pod­dać ści­słe­mu nad­zo­ro­wi pie­lę­gniar­skie­mu, a ci, u któ­rych ob­ja­wy wy­stą­pi­ły w cza­sie krót­szym niż 24 h, po­win­ni być ho­spi­ta­li­zo­wa­ni na od­dzia­le in­ten­syw­nej opie­ki me­dycz­nej. Na­le­ży też po­wia­do­mić ze­spół ane­ste­zjo­lo­gicz­ny, że ta­ki pa­cjent znaj­du­je się na od­dzia­le i mo­że wy­ma­gać na­tych­mia­sto­wej in­ter­wen­cji.