Komentarz

prof. dr hab. med. Dariusz Jurkiewicz

Ostre za­pa­le­nie na­gło­śni to jed­no z naj­rzad­szych za­pa­leń krta­ni wy­wo­ła­ne przez Ha­emo­phi­lus in­flu­en­zae ty­pu b (Hib). Cho­ro­ba prze­bie­ga za­zwy­czaj bar­dzo cięż­ko, a ze wzglę­du na ry­zy­ko wy­stą­pie­nia na­głej nie­droż­no­ści dróg od­de­cho­wych za­gra­ża na­wet ży­ciu. Ob­ser­wo­wa­na jest głów­nie u dzie­ci, cho­ciaż ostat­nio pod­kre­śla się wzrost za­cho­ro­wań tak­że wśród do­ro­słych. Naj­czę­ściej do­ty­czy dzie­ci w wie­ku 2-10 lat, ze szczy­tem za­cho­ro­wań w 3-4 r.ż. (82%). U osób do­ro­słych mo­że mieć zwią­zek ze zmniej­szo­nym stę­że­niem prze­ciw­ciał od­por­no­ścio­wych.
Głów­nym czyn­ni­kiem etio­lo­gicz­nym jest Hib, rza­dziej in­ne drob­no­ustro­je, ta­kie jak Strep­to­coc­cus pneu­mo­ni­ce lub Strep­to­coc­cus py­oge­nes. U do­ro­słych opi­sy­wa­ny jest rów­nież udział in­nych czyn­ni­ków etio­lo­gicz­nych niż Hib – in­ne bak­te­rie i wi­ru­sy lub po­sta­ci mie­sza­ne. Cho­ro­ba nie­kie­dy mo­że być wy­wo­ła­na uszko­dze­niem bło­ny ślu­zo­wej przez kęs po­kar­mo­wy o ostrych brze­gach, co umoż­li­wia wtar­gnię­cie bak­te­rii. Mo­że też wy­stę­po­wać u pa­cjen­tów z cho­ro­bą no­wo­two­ro­wą, gdzie czyn­ni­kiem etio­lo­gicz­nym jest Strep­to­coc­cus pneu­mo­ni­ce lub Can­di­da al­bi­cans.
Ob­ja­wy z re­gu­ły po­ja­wia­ją się na­gle, bez pro­dro­mal­nych ob­ja­wów gry­po­po­dob­nych, i obej­mu­ją sil­ny ból gar­dła oraz trud­no­ści przy po­ły­ka­niu, co unie­moż­li­wia cho­re­mu przyj­mo­wa­nie po­kar­mów i pły­nów, a tak­że szyb­ko na­ra­sta­ją­cą dusz­ność, któ­ra po­wo­du­je u cho­re­go nad­mier­ny nie­po­kój, oraz na­si­la­ją­ce się ogól­ne osła­bie­nie i stan tok­sycz­ny. Po­ja­wia­ją­ca się dusz­ność wde­cho­wo­-wy­de­cho­wa zmu­sza cho­re­go do przy­ję­cia po­zy­cji sie­dzą­cej. Moż­na też za­ob­ser­wo­wać śli­no­tok, wil­got­ny świst krta­nio­wy z prze­wa­gą bur­czą­cych i ni­skich to­nów, zmie­nio­ny głos (tzw. ba­ra­ni głos), a w póź­niej­szym okre­sie bez­głos. Czę­sto wy­stę­pu­je pod­wyż­szo­na tem­pe­ra­tu­ra cia­ła o cha­rak­te­rze hek­tycz­nym. Szcze­ka­ją­cy ka­szel nie na­le­ży do ty­po­wych ob­ja­wów cho­ro­by.
W ba­da­niu en­do­sko­po­wym stwier­dza się zwę­że­nie świa­tła przed­sion­ka krta­ni oraz obrzę­ki bło­ny ślu­zo­wej na­gło­śni i fał­dów na­lew­ko­wo­-na­gło­śnio­wych. Ob­ser­wu­je się też po­gru­bia­ły, obrzęk­nię­ty, za­czer­wie­nio­ny brzeg na­gło­śni. U dzie­ci ba­da­nie na­le­ży wy­ko­ny­wać bar­dzo de­li­kat­nie, gdyż prze­pro­wa­dzo­ne zbyt gwał­tow­nie mo­że spo­wo­do­wać cał­ko­wi­te za­blo­ko­wa­nie przed­sion­ka krta­ni. Bio­rąc pod uwa­gę ry­zy­ko wy­stą­pie­nia te­go po­wi­kła­nia, trze­ba być przy­go­to­wa­nym na ko­niecz­ność prze­pro­wa­dze­nia in­tu­ba­cji (za­le­ca­na jest in­tu­ba­cja prze­zno­so­wa) lub tra­che­oto­mii.
W dia­gno­sty­ce mo­że być po­moc­ne rów­nież zdję­cie ra­dio­lo­gicz­ne bocz­ne krta­ni wy­ka­zu­ją­ce po­gru­bia­łą na­gło­śnię i brak zmian w oko­li­cy pod­gło­śnio­wej (ob­jaw kciu­ka). Zwy­kle wy­stę­pu­je leu­ko­cy­to­za i pod­wyż­szo­ne OB.
Dziec­ko z po­dej­rze­niem za­pa­le­nia na­gło­śni wy­ma­ga ho­spi­ta­li­za­cji ze wzglę­du na za­gro­że­nie ży­cia. Po­dob­ne po­stę­po­wa­nie obej­mu­je do­ro­słych. Le­cze­nie po­cząt­ko­wo po­win­no być pro­wa­dzo­ne na od­dzia­le in­ten­syw­nej opie­ki me­dycz­nej, gdyż wie­lu cho­rych wy­ma­ga nie­zwłocz­nej in­tu­ba­cji. W wie­lu ośrod­kach in­tu­ba­cję sto­su­je się ja­ko pro­fi­lak­ty­kę na­głej nie­droż­no­ści krta­ni w za­pa­le­niu na­gło­śni i le­cze­nie na od­dzia­le in­ten­syw­nej opie­ki me­dycz­nej. Tra­che­oto­mia obec­nie jest rzad­ko wy­ko­ny­wa­na. Pa­cjen­tom po­da­je się do­żyl­nie an­ty­bio­ty­ki o róż­no­rod­nym moż­li­wym za­sto­so­wa­niu, przede wszyst­kim ce­fa­lo­spo­ry­ny trze­ciej ge­ne­ra­cji.
Do­świad­cze­ni le­ka­rze po­tra­fią roz­róż­niać nie­wiel­kie róż­ni­ce w na­tę­że­niu, wy­so­ko­ści i czę­sto­tli­wo­ści świ­stu wde­cho­we­go, któ­re in­for­mu­ją o na­si­le­niu i miej­scu, gdzie na­stę­pu­je upo­śle­dze­nia droż­no­ści. Le­karz, któ­ry cho­ciaż raz usły­szy cha­rak­te­ry­stycz­ny „ba­ra­ni głos” o ni­skich bur­czą­cych to­nach, nie po­my­li go ze „szcze­ka­ją­cym kasz­lem”, któ­ry przy­bie­ra in­ne to­ny niż w za­pa­le­niu na­gło­śni. Trze­ba być świa­do­mym, że szyb­ko roz­wi­ja­ją­ce się za­pa­le­nie nie­sie ze so­bą ry­zy­ko wy­stą­pie­nia na­głej nie­droż­no­ści dróg od­de­cho­wych.
Swo­iste­go ro­dza­ju prze­łom do­ko­nał się w la­tach 90. ubie­głe­go stu­le­cia, kie­dy to wpro­wa­dzo­no do sze­ro­kie­go za­sto­so­wa­nia szcze­pie­nia prze­ciw­ko Ha­emo­phi­lus in­flu­en­zae ty­pu b. W kra­jach, w któ­rych wpro­wa­dzo­no po­wszech­ne szcze­pie­nia, uzy­ska­no znacz­ne zmniej­sze­nie czę­sto­ści wy­stę­po­wa­nia bak­te­ryj­ne­go za­pa­le­nia na­gło­śni. Szcze­pie­nie prze­ciw Hib chro­ni też przed za­pa­le­niem opon mó­zgo­wo­-rdze­nio­wych o tej etio­lo­gii, a tak­że przed wie­lo­ma cho­ro­ba­mi spo­wo­do­wa­ny­mi in­wa­zyj­nym za­ka­że­niem wy­wo­ła­nym przez tę bak­te­rię, na któ­re szcze­gól­nie są po­dat­ne dzie­ci do ukoń­cze­nia 5 r.ż., tj. przed sep­są, za­pa­le­niem płuc, za­pa­le­niem sta­wów i ko­ści.
W Pol­sce jak do­tąd nie uzy­ska­no wia­ry­god­nych da­nych do­ty­czą­cych za­pa­dal­no­ści na in­wa­zyj­ne za­ka­że­nia Hib. Opra­co­wa­nie ta­kich da­nych po­twier­dzi­ło­by słusz­ność po­wszech­ne­go szcze­pie­nia dzie­ci prze­ciw­ko Hib. W pań­stwach Unii Eu­ro­pej­skiej, w któ­rych szcze­pie­nia te są obo­wiąz­ko­we, prak­tycz­nie wy­eli­mi­no­wa­no Hib ja­ko czyn­nik etio­lo­gicz­ny rop­ne­go za­pa­le­nia opon mó­zgo­wo­-rdze­nio­wych, za­pa­le­nia na­gło­śni i sep­sy u nie­mow­ląt. W więk­szo­ści kra­jów po­wszech­nie sto­su­ją­cych szcze­pie­nia prze­ciw­ko Hib do­pro­wa­dzo­no do znacz­nej re­duk­cji lub na­wet eli­mi­na­cji tych za­ka­żeń na dro­dze pod­no­sze­nia od­por­no­ści osob­ni­czej i li­kwi­da­cji no­si­ciel­stwa, a głów­nym czyn­ni­kiem etio­lo­gicz­nym zo­stał Strep­to­coc­cus py­oge­nes.

Pi­śmien­nic­two

1. Obo­nyo CO, Lau J. Ef­fi­ca­cy of Ha­emo­phi­lus in­flu­en­zae ty­pe b vac­ci­na­tion of chil­dren: a me­ta­-ana­ly­sis. Eur. J. Clin. Mi­cro­biol. In­fect. Dis., 2006;25:970-973.

2. So­bol SE, Za­pa­ta S. Epi­glot­ti­tis and cro­up. Oto­la­ryn­gol Clin North Am. 2008;41:551-566.

3. Guld­fred LA, Lyh­ne D, Bec­ker BC. Acu­te epi­glot­ti­tis: epi­de­mio­lo­gy, cli­ni­cal pre­sen­ta­tion, ma­na­ge­ment and out­co­me. J La­ryn­gol Otol. 2008;122:818-823.

4. Ng HL, Sin LM, Li MF, Que TL, Anan­da­ci­va S. Acu­te epi­glot­ti­tis in adults: a re­tro­spec­ti­ve re­view of 106 pa­tients in Hong Kong. Emerg Med J. 2008;25:253-255.

5. Mi­mo­uni O, Ni­col­las R, Ro­man S, Tri­glia JM. Acu­te la­ryn­gi­tis and epi­glot­ti­tis in chil­dren. Rev. Prat. 2007;31;57:1796-800.