W SKRÓ­CIE

Udział hi­per­gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej w cał­ko­wi­tej hi­per­gli­ke­mii do­bo­wej u cho­rych na cu­krzy­cę ty­pu 2 za­le­ży od stop­nia wy­rów­na­nia me­ta­bo­licz­ne­go cho­ro­by. Gli­ke­mia po­po­sił­ko­wa ma za­sad­ni­cze zna­cze­nie u cho­rych z po­zio­mem he­mo­glo­bi­ny gli­ko­wa­nej A1c (HbA­1c) <7,3%, pod­czas gdy u cho­rych ze źle wy­rów­na­ną cu­krzy­cą do­mi­nu­je hi­per­gli­ke­mia na czczo. Utra­ta kon­tro­li gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej po­prze­dza stop­nio­we po­gor­sze­nie wy­rów­na­nia gli­ke­mii na czczo i pro­gre­sję cu­krzy­cy. Po­miar stę­że­nia glu­ko­zy po po­sił­kach ma więc szcze­gól­ne zna­cze­nie u pa­cjen­tów z HbA­1c 6,5-8%. Głów­nym ce­lem le­cze­nia jest wów­czas utrzy­ma­nie stę­że­nia glu­ko­zy po po­sił­ku <140 mg/dl, co po­zwo­li ob­ni­żyć HbA­1c do <6,5%. No­we le­ki hi­po­gli­ke­mi­zu­ją­ce, ta­kie jak ana­lo­gi pep­ty­du glu­ka­go­no­po­dob­ne­go ty­pu 1 i in­hi­bi­to­ry di­pep­ty­dy­lo­pep­ty­da­zy 4, któ­re zwięk­sza­ją za­leż­ne od stę­że­nia glu­ko­zy wy­dzie­la­nie in­su­li­ny, po­win­ny roz­sze­rzyć moż­li­wo­ści far­ma­ko­lo­gicz­ne­go wy­rów­na­nia cu­krzy­cy, przy czym na­le­ży uzy­skać nor­ma­li­za­cję wszyst­kich trzech wskaź­ni­ków kon­tro­li gli­ke­mii, a więc po­zio­mu HbA­1c, gli­ke­mii na czczo oraz gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej.

Wpro­wa­dze­nie

Wy­ni­ki sze­ro­ko za­kro­jo­nych ba­dań po­twier­dza­ją nie­ko­rzyst­ny wpływ hi­per­gli­ke­mii na roz­wój mi­kro- i ma­kro­na­czy­nio­wych po­wi­kłań cu­krzy­cy, dla­te­go też uzy­ska­nie ści­słej kon­tro­li stę­że­nia glu­ko­zy we krwi jest jed­nym z naj­więk­szych wy­zwań te­ra­pii cu­krzy­cy ty­pu 2.^1,2 Za­bu­rze­nia gli­ke­mii w cu­krzy­cy moż­na roz­wa­żać ja­ko nie­pra­wi­dło­we stę­że­nia glu­ko­zy na czczo i po po­sił­ku^3,4 lub też ja­ko wa­ha­nia stę­żeń glu­ko­zy od war­to­ści naj­wyż­szych do naj­niż­szych.⁵ Pierw­sze dwie nie­pra­wi­dło­wo­ści wpły­wa­ją na prze­wle­kłe utrzy­my­wa­nie się hi­per­gli­ke­mii, pod­czas gdy dwie ostat­nie de­cy­du­ją o zmien­no­ści gli­ke­mii. Na przy­kład czas trwa­nia po­po­sił­ko­we­go wzro­stu gli­ke­mii moż­na uznać za czyn­nik współ­od­po­wie­dzial­ny za prze­wle­kłą hi­per­gli­ke­mię, pod­czas gdy je­go wiel­kość to za­sad­ni­czy ele­ment na­głych wa­hań gli­ke­mii. Czas trwa­nia i mak­sy­mal­ną war­tość gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej moż­na zin­te­gro­wać, ob­li­cza­jąc po­le po­wierzch­ni ob­sza­ru pod krzy­wą gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej, któ­ry znaj­du­je się nad war­to­ścią gli­ke­mii sprzed po­sił­ku.⁶ Czas trwa­nia i war­tość hipergli­ke­mii po­po­sił­ko­wej wpły­wa­ją na roz­wój po­wi­kłań cu­krzy­cy za po­śred­nic­twem dwóch pod­sta­wo­wych me­cha­ni­zmów – na­si­la­ją gli­ka­cję bia­łek oraz zwięk­sza­ją stres oksy­da­cyj­ny.^7-9 W świe­tle przed­sta­wio­nych ob­ser­wa­cji trud­no się dzi­wić, że w ostat­nich kil­ku la­tach znacz­nie zwięk­szy­ła się licz­ba ba­dań, któ­rych wy­ni­ki prze­ma­wia­ją za włą­cze­niem po­mia­ru gli­ke­mii po­po­sił­ko­we­j¹⁰ do me­tod oce­ny wy­rów­na­nia za­bu­rzeń gli­ke­mii.³ Ak­tu­al­nie wy­rów­na­nie za­bu­rzeń gli­ke­micz­nych oce­nia się na pod­sta­wie po­zio­mu he­mo­glo­bi­ny gli­ko­wa­nej A_1c (HbA_1c), bę­dą­ce­go wskaź­ni­kiem dłu­go­ter­mi­no­wej kon­tro­li gli­ke­mii oraz stę­że­nia glu­ko­zy na czczo.

Zna­cze­nie wy­rów­na­nia gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej

Lek­cja fi­zjo­lo­gii: przez po­ło­wę ży­cia stężenie glukozy we krwi odpowiada gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej

We­dług de­fi­ni­cji gli­ke­mia po­po­sił­ko­wa to stę­że­nie glu­ko­zy w okre­sie czte­rech go­dzin bez­po­śred­nio po po­sił­ku.¹¹ W tym cza­sie spo­ży­te wę­glo­wo­dany są stop­nio­wo hy­dro­li­zo­wa­ne i wchła­nia­ne w je­li­cie cien­kim, co szyb­ko pro­wa­dzi do zwięk­sze­nia stę­że­nia glu­ko­zy we krwi. Na­wet je­śli wzrost wy­dzie­la­nia in­su­li­ny szyb­ko eli­mi­nu­je po­po­sił­ko­we zwyż­ki gli­ke­mii i stę­że­nie glu­ko­zy po­wra­ca do war­to­ści sprzed po­sił­ku w cią­gu nie­speł­na 2 h, to wchła­nia­nie wę­glo­wo­da­nów trwa ok. 4 h, co od­po­wia­da de­fi­ni­cji okre­su po­po­sił­ko­we­go. Ko­lej­ne 6 h po okre­sie po­po­sił­ko­wym to okres po­ab­sorp­cyj­ny. U osób zdro­wych utrzy­ma­nie pra­wi­dło­we­go stę­że­nia glu­ko­zy we krwi w tym cza­sie uwa­run­ko­wa­ne jest roz­kła­dem gli­ko­ge­nu (gli­ko­ge­no­li­za) zma­ga­zy­no­wa­ne­go wcze­śniej w okre­sie po­po­sił­ko­wym. Okres gli­ke­mii na czczo roz­po­czy­na się wraz z koń­cem okre­su po­ab­sorp­cyj­ne­go, tj. ok. 10-12 h po roz­po­czę­ciu ostat­nie­go po­sił­ku. W tym cza­sie stę­że­nie glu­ko­zy utrzy­mu­je się w za­kre­sie war­to­ści zbli­żo­nych do pra­wi­dło­wych dzię­ki glu­ko­ne­oge­ne­zie (glu­ko­za wy­twa­rza­na jest z mle­cza­nu, ala­ni­ny lub gli­ce­ro­lu). Tak więc u zdro­we­go czło­wie­ka, któ­ry spo­ży­wa trzy po­sił­ki dzien­nie o względ­nie sta­łych go­dzi­nach, pro­fil gli­ke­mii do­bo­wej moż­na po­dzie­lić na trzy na­kła­da­ją­ce się okre­sy od­po­wia­da­ją­ce sta­nom na czczo, po­po­sił­ko­we­mu oraz po­ab­sorp­cyj­ne­mu. Okre­sy po­po­sił­ko­we (każ­dy czte­ro­go­dzin­ny) trwa­ją łącz­nie 12 h.¹² Gli­ke­mia na czczo w rze­czy­wi­sto­ści ogra­ni­cza się do 3-4 h nad ra­nem. U cho­rych na cu­krzy­cę wzrost stę­że­nia glu­ko­zy we krwi po spo­ży­ciu po­sił­ku za­zwy­czaj jest więk­szy i trwa dłu­żej niż u osób bez cu­krzy­cy,^13,14 zwłasz­cza przy nie­do­sta­tecz­nym ogra­ni­cze­niu po­da­ży wę­glo­wo­da­nów w die­cie. Róż­ni­ce mię­dzy stę­że­niem glu­ko­zy u cho­rych na cu­krzy­cę i osób zdro­wych wy­ni­ka­ją z trzech cha­rak­te­ry­stycz­nych dla cu­krzy­cy ty­pu 2 za­bu­rzeń me­ta­bo­licz­nych i hor­mo­nal­nych:^15,16 względ­ne­go lub bez­względ­ne­go upo­śle­dze­nia wy­dzie­la­nia in­su­li­ny,^17-19 in­su­li­no­opor­no­ści²⁰ oraz na­si­le­nia wy­twa­rza­nia glu­ko­zy w wą­tro­bie.²¹ Na przy­kład po­wszech­nie wia­do­mo, że ostat­ni z wy­mie­nio­nych me­cha­ni­zmów od­po­wia­da za hi­per­gli­ke­mię po­ran­ną (tzw. zja­wi­sko brza­sku), czy­li po­wta­rzal­ny, sa­mo­rzut­ny wzrost stę­że­nia glu­ko­zy we wcze­snych go­dzi­nach po­ran­nych przed prze­bu­dze­niem.²²

Punk­to­wy i cią­gły pro­fil gli­ke­mii

Czy udział gli­ke­mii na czczo i po­po­sił­ko­wej w hi­per­gli­ke­mii cał­ko­wi­tej jest jed­na­ko­wy?

Prze­pro­wa­dzo­ne w ostat­nich la­tach ba­da­nia do­star­czy­ły wie­lu ar­gu­men­tów we wciąż to­czą­cej się dys­ku­sji nad zna­cze­niem po­szcze­gól­nych wskaź­ni­ków kon­tro­li gli­ke­mii, tj. nad przy­dat­no­ścią ozna­cza­nia po­zio­mu HbA­_1c, stę­że­nia glu­ko­zy na czczo oraz po po­sił­ku.⁴ Choć wie­lu le­ka­rzy na­dal pod­kre­śla, że przy wy­bo­rze me­to­dy le­cze­nia na­le­ży kie­ro­wać się stę­że­niem glu­ko­zy na czczo i po­zio­mem HbA­_1c, to ba­da­nia ob­ser­wa­cyj­ne do­wo­dzą, że gli­ke­mia po­po­sił­ko­wa jest co naj­mniej rów­nie istot­na.^5,23,24 W prze­pro­wa­dzo­nych przed kil­ko­ma la­ty ba­da­niach z udzia­łem cho­rych na cu­krzy­cę ty­pu 2 nie­wy­ma­ga­ją­cych in­su­li­no­te­ra­pii wy­ka­za­no, że sto­pień me­ta­bo­licz­ne­go wy­rów­na­nia cu­krzy­cy, oce­nia­ne­go na pod­sta­wie po­zio­mu HbA­_1c, sil­niej ko­re­lu­je z gli­ke­mią po obie­dzie niż ze stę­że­niem glu­ko­zy przed śnia­da­niem i przed obia­dem.²⁵ W ba­da­niu Bo­no­ra i wsp.,²⁶ któ­rym ob­ję­to po­dob­ną jak wy­żej gru­pę cho­rych, po­ziom HbA­_1c w więk­szym stop­niu za­le­żał od gli­ke­mii przed po­sił­kiem niż od gli­ke­mii po po­sił­ku. Kil­ka lat wcze­śniej na­to­miast Rohl­fing i wsp.²⁴ wy­ka­za­li sil­niej­szą współ­za­leż­ność mię­dzy po­zio­mem HbA­_1c a gli­ke­mią po spo­ży­ciu obia­du i śred­nim do­bo­wym stę­że­niem glu­ko­zy. Roz­bież­no­ści mię­dzy ba­da­nia­mi wy­ni­ka­ją z za­sto­so­wa­nia ana­li­zy re­gre­sji wie­lo­krot­nej, któ­ra nie jest wła­ści­wą me­to­dą oce­ny udzia­łu gli­ke­mii na czczo i po po­sił­kach w cał­ko­wi­tej hi­per­gli­ke­mii dobowej. Aby roz­wią­zać ten pro­blem, za­sto­so­wa­li­śmy in­ną me­to­dę: ob­li­czy­li­śmy po­wierzch­nię dwóch pól przy­ro­stu gli­ke­mii pod krzy­wą 4-punk­to­we­go do­bo­we­go pro­fi­lu w go­dzi­nach 8.00-17.00 z dwo­ma punk­ta­mi po­śred­ni­mi o go­dzi­nach 11.00 i 14.00.⁶ Po­wierzch­nia pierw­sze­go z pól przy­ro­stu to ob­szar po­wy­żej li­nii wyj­ścio­we­go stę­że­nia glu­ko­zy, w tym przy­pad­ku gli­ke­mii na czczo; tym sa­mym uzna­no, że ob­li­czo­ny ob­szar od­zwier­cie­dla wzrost stę­że­nia glu­ko­zy po spo­ży­ciu po­sił­ków – śnia­da­nia i obia­du. Po­wierzch­nię dru­gie­go z tych pól sta­no­wił ob­szar po­wy­żej stę­że­nia glu­ko­zy 6,1 mmol/l (110 mg/dl),²⁷ któ­ry od­po­wia­da zwięk­szo­ne­mu stę­że­niu glu­ko­zy na czczo i po po­sił­ku. Róż­ni­cę mię­dzy opi­sa­ny­mi ob­sza­ra­mi uzna­no za przy­rost gli­ke­mii na czczo. Za po­mo­cą przed­sta­wio­ne­go mo­de­lu ma­te­ma­tycz­ne­go wy­ka­za­no, że nie­za­leż­nie od te­go, ja­ki był sto­pień wy­rów­na­nia cu­krzy­cy, o cał­ko­wi­tej hi­per­gli­ke­mii dobowej de­cy­du­je w znacz­nym stop­niu gli­ke­mia po­po­sił­ko­wa. Wy­od­ręb­nia­jąc jed­nak pięć grup cho­rych w za­leż­no­ści od kwin­ty­la, w któ­rym znaj­do­wał się od­se­tek HbA­_1c, stwier­dzo­no, że udział gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej w całkowitej hiperglikemii jest naj­więk­szy (70%), gdy po­ziom HbA­_1c mie­ści się w naj­niż­szym kwin­ty­lu (HbA­_1c<7,3%), tj. u cho­rych z do­brze lub za­do­wa­la­ją­co wy­rów­na­ną cu­krzy­cą. Na­to­miast hi­per­gli­ke­mia na czczo wy­da­wa­ła się za­sad­ni­czą przy­czy­ną cał­ko­wi­tej hi­per­gli­ke­mii do­bo­wej u cho­rych ze źle wy­rów­na­ną cu­krzy­cą (HbA­_1c ≥9,3%). Gdy po­ziom he­mo­glo­bi­ny gli­ko­wa­nej HbA­_1c za­wie­rał się w prze­dzia­le 7,3-9,3%, udział hi­per­gli­ke­mii na czczo i po po­sił­kach był zbli­żo­ny. Przed­sta­wio­ne po­wy­żej wy­ni­ki ko­ry­gu­ją roz­bież­ne da­ne z pi­śmien­nic­twa. Pod­su­mo­wu­jąc, udzia­ły hi­per­gli­ke­mii na czczo i hi­per­gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej w two­rze­niu cał­ko­wi­tej hi­per­gli­ke­mii do­bo­wej zmie­nia­ją się w za­leż­no­ści od stop­nia kon­tro­li cu­krzy­cy.

Czy każ­dy po­miar stę­że­nia glu­ko­zy po po­sił­ku ma ta­ką sa­mą war­tość dia­gno­stycz­ną?

Ry­ci­na 1. 24-go­dzin­ny za­pis stę­że­nia glu­ko­zy w pię­ciu gru­pach cho­rych na cu­krzy­cę ty­pu 2 uzy­ska­ny z wy­ko­rzy­sta­niem sys­te­mu cią­głe­go mo­ni­to­ro­wa­nia gli­ke­mii

U cho­rych na cu­krzy­cę ty­pu 2 nie­le­czo­nych in­su­li­ną „naj­słab­szym ogni­wem” wy­rów­na­nia cu­krzy­cy jest praw­do­po­dob­nie hi­per­gli­ke­mia w go­dzi­nach przed­po­łu­dnio­wych. Ana­li­za 4-punk­to­we­go do­bo­we­go pro­fi­lu gli­ke­mii wy­ka­za­ła bo­wiem, że stę­że­nie glu­ko­zy o go­dzi­nie 11.00, czy­li przed obia­dem, by­ło znacz­nie więk­sze niż w go­dzi­nach 8.00, 14.00 i 17.00.²⁸ Ba­da­niem za­le­ca­nym dla wy­kry­cia ta­kich za­bu­rzeń jest po­miar stę­że­nia glu­ko­zy przed obia­dem, a hi­per­gli­ke­mia przed­po­łu­dnio­wa wy­ma­ga od­po­wied­nie­go le­cze­nia. Roz­wój no­wych tech­no­lo­gii, w tym opra­co­wa­nie sys­te­mu cią­głe­go mo­ni­to­ro­wa­nia stę­że­nia glu­ko­zy we krwi, po­zwo­lił do­kład­niej zro­zu­mieć za­bu­rze­nia do­bo­we­go pro­fi­lu gli­ke­mii.²⁹ Za­sto­so­wa­nie te­go sys­te­mu jed­no­znacz­nie wy­ka­za­ło m.in., że wzrost stę­że­nia glu­ko­zy po śnia­da­niu, obie­dzie i ko­la­cji nie jest jed­na­ko­wy i wraz z po­stę­pem cho­ro­by w róż­nym stop­niu się na­si­la (ryc. 1).¹⁴ Ana­li­za do­bo­we­go pro­fi­lu gli­ke­mii u cho­rych na cu­krzy­cę ty­pu 2 nie­wy­ma­ga­ją­cych in­su­li­no­te­ra­pii z uwzględ­nie­niem po­dzia­łu na pięć grup w za­leż­no­ści od po­zio­mu HbA_1c do­wo­dzi, że w cu­krzy­cy ty­pu 2 za­bu­rze­nia ho­me­osta­zy glu­ko­zy po­stę­pu­ją od hi­per­gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej do hi­per­gli­ke­mii na czczo w trzech fa­zach (ryc. 1). Pro­fil gli­ke­mii zbli­żo­ny do pra­wi­dło­we­go stwier­dzo­no tyl­ko u cho­rych z HbA_1c<6,5%, co po­twier­dza słusz­ność wy­tycz­nych ta­kich or­ga­ni­za­cji, jak In­ter­na­tio­nal Dia­be­tes Fe­de­ra­tion (IDF) czy Ame­ri­can Col­le­ge of En­do­cri­no­lo­gy,³⁰ zgod­nie z któ­ry­mi na­le­ży dą­żyć do ob­ni­że­nia po­zio­mu he­mo­glo­bi­ny gli­ko­wa­nej A_1c do <6,5%. Wraz ze wzro­stem HbA_1c>6,5% ob­ser­wo­wa­no nie­ko­rzyst­ne zmia­ny pro­fi­lu gli­ke­mii. Do­pó­ki jed­nak nie prze­kro­czył on 7%, stę­że­nie glu­ko­zy przed śnia­da­niem by­ło pra­wi­dło­we, a po po­sił­kach zwięk­szo­ne. W dru­giej fa­zie za­bu­rze­nia do­ty­czy­ły hi­per­gli­ke­mii po­ran­nej (tzw. zja­wi­sko brza­sku)²² i na­stę­pu­ją­ce­go po niej okre­su (tzn. by­ły zwią­za­ne z nad­mier­nym wy­twa­rza­niem glu­ko­zy w wą­tro­bie).²¹ Wy­stę­po­wa­ły u cho­rych z HbA_1c w za­kre­sie 7-8%. Po­cząt­ko­wo wy­wo­ły­wa­ły sta­ły, stop­nio­wy wzrost stę­że­nia glu­ko­zy przed prze­bu­dze­niem, we wcze­snych go­dzi­nach po­ran­nych, a na­stęp­nie utrzy­my­wa­nie się hi­per­gli­ke­mii po spo­ży­ciu śnia­da­nia przez ca­łe przed­po­łu­dnie, z 2 h po śnia­da­niu. Ostat­nia, trze­cia fa­za wy­stę­po­wa­ła u cho­rych z HbA_1c>8% i ce­cho­wa­ło ją nie­pra­wi­dło­we stę­że­nie glu­ko­zy na czczo w dzień i w no­cy. We wszyst­kich gru­pach cho­rych hi­per­gli­ke­mia po śnia­da­niu by­ła znacz­nie więk­sza niż po obie­dzie i po ko­la­cji, co wska­zu­je, że stę­że­nie glu­ko­zy po róż­nych po­sił­kach nie zwięk­sza się w ta­kim sa­mym stop­niu. Po­wyż­sze ob­ser­wa­cje wy­ja­śnia­ją, dla­cze­go tak trud­no uzgod­nić wspól­ne sta­no­wi­sko do­ty­czą­ce do­ce­lo­wej war­to­ści gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej, wy­bór gór­nej gra­ni­cy war­to­ści pra­wi­dło­wych za­le­ży bo­wiem od te­go, po któ­rym po­sił­ku wy­ko­na­no po­miar. Wy­ni­ki przed­sta­wio­ne­go ba­da­nia nie roz­wią­zu­ją te­go pro­ble­mu, cho­ciaż do­wo­dzą, że oce­na gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej jest szcze­gól­nie waż­na u cho­rych z HbA_1c w za­kre­sie 6,5-8%.

Hi­per­gli­ke­mia po­po­sił­ko­wa ja­ko czyn­nik ry­zy­ka po­wi­kłań cu­krzy­cy

Zna­cze­nie po­zio­mu he­mo­glo­bi­ny gli­ko­wa­nej A_1c i stę­że­nia glu­ko­zy na czczo ja­ko czyn­ni­ków ry­zy­ka po­wi­kłań cu­krzy­cy ty­pu 1³¹ i 2² po­twier­dza­ją wia­ry­god­ne ba­da­nia. Mniej wia­do­mo o ro­li gli­ke­mii po po­sił­kach, cho­ciaż licz­ne ba­da­nia epi­de­mio­lo­gicz­ne, pa­to­fi­zjo­lo­gicz­ne i ob­ser­wa­cyj­ne wy­da­ją się wska­zy­wać, że hi­per­gli­ke­mia po­po­sił­ko­wa sta­no­wi nie­za­leż­ny czyn­nik ry­zy­ka cho­rób ukła­du krą­że­nia.³² Ce­lem po­niż­sze­go pod­roz­dzia­łu nie jest omó­wie­nie wszyst­kich ba­dań, a je­dy­nie przed­sta­wie­nie naj­waż­niej­szych z nich.

Ba­da­nia epi­de­mio­lo­gicz­ne i ob­ser­wa­cyj­ne

Wie­le prze­pro­wa­dzo­nych w cią­gu ostat­nich kil­ku lat pro­spek­tyw­nych ba­dań epi­de­mio­lo­gicz­nych wy­ka­za­ło ist­nie­nie współ­za­leż­no­ści mię­dzy ry­zy­kiem cho­rób ukła­du krą­że­nia a po­zio­mem HbA_1c oraz stę­że­niem glu­ko­zy w oso­czu na czczo i po po­sił­ku.^33-35 Nie­ste­ty wie­le z nich jest ob­cią­żo­nych dwo­ma po­waż­ny­mi błę­da­mi me­to­do­lo­gicz­ny­mi. Po pierw­sze, więk­szość tych ba­dań, zwłasz­cza do­ty­czą­cych gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej, prze­pro­wa­dzo­no z udzia­łem osób z upo­śle­dzo­ną to­le­ran­cją glu­ko­zy, a nie z jaw­ną cu­krzy­cą.^34,35 Po dru­gie, te­go ty­pu ba­da­nia nie po­zwa­la­ją usta­lić związ­ku przy­czy­no­wo­-skut­ko­we­go mię­dzy ry­zy­kiem wy­stą­pie­nia cho­rób ukła­du krą­że­nia a oce­nia­nym wskaź­ni­kiem kon­tro­li gli­ke­mii. Ty­po­wym przy­kła­dem jest Dia­be­tes Epi­de­mio­lo­gy Col­la­bo­ra­ti­ve Ana­ly­sis of Dia­gno­stic Cri­te­ria in Eu­ro­pe (DE­CO­DE).³⁴ Ba­da­niem tym ob­ję­to po­nad 22 tys. osób bez cu­krzy­cy w wy­wia­dzie. Po 8,8 ro­ku ob­ser­wa­cji stwier­dzo­no, że hi­per­gli­ke­mia w dru­giej go­dzi­nie te­stu do­ust­ne­go ob­cią­że­nia glu­ko­zą wią­że się z więk­szą umieral­no­ścią oraz że jest lep­szym wskaź­ni­kiem w oce­nie ry­zy­ka zgo­nu niż gli­ke­mia na czczo. W naj­now­szym ba­da­niu³⁶ wy­ka­za­no, że naj­lep­szym wskaź­ni­kiem ro­kow­ni­czym cho­rób ukła­du krą­że­nia u cho­rych na cu­krzy­cę ty­pu 2 jest hi­per­gli­ke­mia po obie­dzie, lep­szym niż in­ne wskaź­ni­ki kon­tro­li gli­ke­mii, ta­kie jak po­ziom HbA_1c, gli­ke­mia na czczo oraz gli­ke­mia po śnia­da­niu i ko­la­cji. Na­le­ży pod­kre­ślić, że ja­ko ba­da­nie epi­de­mio­lo­gicz­ne umoż­li­wi­ło ono sfor­mu­ło­wa­nie hi­po­te­zy do­ty­czą­cej zna­cze­nia gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej, ale jej nie zwe­ry­fi­ko­wa­ło ani nie po­zwo­li­ło usta­lić związ­ku przy­czy­no­wo­-skut­ko­we­go.³⁷

Ba­da­nia in­ter­wen­cyj­ne

Dia­be­tes In­te­rven­tio­nal Stu­dy (DIS) łą­czy w so­bie ce­chy pro­spek­tyw­ne­go ba­da­nia epi­de­mio­lo­gicz­ne­go i ba­da­nia in­ter­wen­cyj­ne­go.³⁸ Ob­ser­wu­jąc 1139 cho­rych z no­wo roz­po­zna­ną cu­krzy­cą ty­pu 2 do­wie­dzio­no, że wy­rów­na­nie hi­per­gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej sku­tecz­niej zmniej­sza umie­ral­ność z po­wo­du cho­rób ukła­du krą­że­nia oraz umie­ral­ność ogól­ną niż wy­rów­na­nie gli­ke­mii na czczo.³⁸ Kon­tro­wer­syj­ne wy­ni­ki ba­da­nia DIS po­twier­dza me­ta­ana­li­za sied­miu dłu­go­fa­lo­wych ba­dań z udzia­łem cho­rych na cu­krzy­cę ty­pu 2 le­czo­nych akar­bo­zą. Wy­ka­za­ła ona, że sto­so­wa­nie akar­bo­zy zmniej­sza o 64% ry­zy­ko za­wa­łu mię­śnia ser­co­we­go (p=0,012) i o 35% ry­zy­ko do­wol­ne­go zda­rze­nia ser­co­wo­-na­czy­nio­we­go (p=0,0061). Ana­lo­gicz­ne wnio­ski przed­sta­wi­li Espo­si­to i wsp.,³⁹ do­wo­dząc, że zmniej­sze­nie gru­bo­ści blasz­ki we­wnętrz­nej bło­ny środ­ko­wej tęt­ni­cy szyj­nej za­le­ża­ło od mo­dy­fi­ka­cji hi­per­gli­ke­mii po­po­sił­ko­wej, a nie hi­per­gli­ke­mii na czczo. Choć przed­sta­wio­ne po­wy­żej ob­ser­wa­cje je­dy­nie po­śred­nio do­wo­dzą, że hi­per­gli­ke­mia po­po­sił­ko­wa jest szko­dli­wa, to ma­ją one zna­cze­nie tak­że dla cho­rych z jaw­ną cu­krzy­cą ty­pu 2. Jak­kol­wiek wy­ni­ków wia­ry­god­nych ba­dań mię­dzy­na­ro­do­wych nie moż­na po­mi­nąć, na­le­ży pa­mię­tać, że prze­pro­wa­dzo­no je wy­łącz­nie wśród cho­rych z upo­śle­dzo­ną to­le­ran­cją glu­ko­zy. Naj­lep­szym przy­kła­dem te­go ro­dza­ju ba­dań jest Stu­dy to Pre­vent Non­-In­su­lin­-De­pen­dent Dia­be­tes Mel­li­tus (STOP­-NIDDM). Po­twier­dzi­ło ono, że le­cze­nie akar­bo­zą istot­nie zmniej­sza ry­zy­ko cho­rób ukła­du krą­że­nia i za­wa­łu mię­śnia ser­co­we­go, praw­do­po­dob­nie w wy­ni­ku ogra­ni­cze­nia zwy­żek gli­ke­mii po po­sił­kach.⁴⁰ Ana­li­za po­szcze­gól­nych grup cho­rych uczest­ni­czą­cych w ba­da­niu STOP­-NIDMM wska­zu­je, że u cho­rych le­czo­nych akar­bo­zą gru­bość blasz­ki we­wnętrz­nej bło­ny środ­ko­wej tęt­ni­cy szyj­nej zwięk­sza się wol­niej.⁴¹