W SKRÓ­CIE

Po­zasz­pi­tal­ne za­ka­że­nia szcze­pa­mi gron­kow­ca zło­ci­ste­go (Sta­phy­lo­coc­cus au­reus) opor­ny­mi na me­ty­cy­li­nę (CA­-MRSA – com­mu­ni­ty­-as­so­cia­ted me­thi­cil­lin re­si­stant S. au­reus) w wie­lu re­gio­nach świa­ta wy­stę­pu­ją co­raz czę­ściej. Więk­szość przy­pad­ków to za­ka­że­nia skó­ry i tka­nek mięk­kich. Prze­bieg cho­ro­by mo­że być zróż­ni­co­wa­ny – od rop­nia skó­ry aż po pio­ru­nu­ją­ce za­ka­że­nie z mar­twi­cą tka­nek. Szcze­py po­zasz­pi­tal­ne w prze­ci­wień­stwie do izo­lo­wa­nych w wa­run­kach szpi­tal­nych cha­rak­te­ry­zu­ją się du­żą zja­dli­wo­ścią i wy­twa­rza­ją więk­szą ilość tok­syn. Wy­ka­zu­ją po­nad­to zmien­ną wraż­li­wość na po­szcze­gól­ne gru­py le­ków prze­ciw­bak­te­ryj­nych. Em­pi­rycz­na an­ty­bio­ty­ko­te­ra­pia u cho­rych z rop­nym za­ka­że­niem skó­ry i tka­nek mięk­kich lub z cięż­kim, za­gra­ża­ją­cym ży­ciu za­ka­że­niem na­by­tym w wa­run­kach po­zasz­pi­tal­nych po­win­na obej­mo­wać lek ak­tyw­ny wo­bec szcze­pów gron­kow­ca zło­ci­ste­go opor­nych na me­ty­cy­li­nę.

Wpro­wa­dze­nie

Czło­wiek jest na­tu­ral­nym re­zer­wu­arem gron­kow­ca zło­ci­ste­go (Sta­phy­lo­coc­cus au­reus). Bak­te­ria naj­czę­ściej ko­lo­ni­zu­je skó­rę, noz­drza przed­nie, do­ły pa­cho­we i oko­li­cę od­by­tu.¹ Śred­nią czę­stość ko­lo­ni­za­cji noz­drzy przez S. au­reus w po­pu­la­cji ogól­nej oce­nia się na 37%. U więk­szo­ści zdro­wych osób no­si­ciel­stwo ma cha­rak­ter prze­mi­ja­ją­cy, ale w 20% przy­pad­ków jest prze­wle­kłe. W gru­pie pod­wyż­szo­ne­go ry­zy­ka no­si­ciel­stwa znaj­du­ją się cho­rzy na cu­krzy­cę in­su­li­no­za­leż­ną, le­cze­ni he­mo­dia­li­za­mi i oso­by sto­su­ją­ce do­żyl­nie le­ki lub sub­stan­cje psy­cho­ak­tyw­ne.²

S. au­reus jest jed­nym z naj­częst­szych pa­to­ge­nów roz­po­zna­wa­nych u czło­wie­ka, ce­chu­je się nie­po­spo­li­tą zdol­no­ścią do ada­pta­cji do no­we­go śro­do­wi­ska i wy­twa­rza­nia opor­no­ści na le­ki prze­ciw­bak­te­ryj­ne. Mo­że być przy­czy­ną rop­ni skó­ry, za­gra­ża­ją­cych ży­ciu pio­ru­nu­ją­cych za­ka­żeń skó­ry i tka­nek mięk­kich, sep­sy, cięż­kie­go za­pa­le­nia płuc, za­pa­le­nia wsier­dzia oraz ze­spo­łu wstrzą­su tok­sycz­ne­go.

Kie­dyś za­ka­że­nia wy­wo­ły­wa­ne przez szcze­py S. au­reus opor­ne na me­ty­cy­li­nę (MRSA – me­thi­cil­lin­-re­si­stant S. au­reus) ob­ser­wo­wa­no tyl­ko w ści­śle okre­ślo­nych po­pu­la­cjach, np. wśród pa­cjen­tów ma­ją­cych kon­takt ze służ­bą zdro­wia (szpi­ta­la­mi, ośrod­ka­mi opie­ki dłu­go­ter­mi­no­wej, ośrod­ka­mi dia­liz itp.), osób z cew­ni­ka­mi lub in­ny­mi przy­rzą­da­mi wpro­wa­dzo­ny­mi prze­zskór­nie do na­czyń krwio­no­śnych. Od po­nad pię­ciu lat ob­ser­wu­je się znacz­ny wzrost za­ka­żeń i ognisk epi­de­mii wy­wo­ła­nych przez MRSA u osób, któ­re nie ma­ją bez­po­śred­nie­go kon­tak­tu z ośrod­ka­mi opie­ki zdro­wot­nej. Ta­kie za­ka­że­nia z uwa­gi na brak moż­li­wych do zi­den­ty­fi­ko­wa­nia czyn­ni­ków ry­zy­ka okre­śla się ja­ko po­zasz­pi­tal­ne za­ka­że­nia szcze­pa­mi S. au­reus opor­ny­mi na me­ty­cy­li­nę (com­mu­ni­ty­-as­so­cia­ted MRSA). Stwier­dza się je u zdro­wych dzie­ci, spor­tow­ców i więź­niów.^3-8

Za­cho­ro­wal­ność i ob­raz kli­nicz­ny

W wie­lu re­gio­nach co­raz czę­ściej stwier­dza się po­zasz­pi­tal­ne za­ka­że­nia MRSA. Więk­szość do­ty­czy skó­ry i tka­nek mięk­kich. W Sta­nach Zjed­no­czo­nych szcze­py MRSA są naj­czę­ściej iden­ty­fi­ko­wa­ną przy­czy­ną rop­nych za­ka­żeń tych struk­tur.^9-11 Ob­ja­wy cho­ro­by by­wa­ją róż­ne, po­czy­na­jąc od rop­ni skó­ry, a koń­cząc na pio­ru­nu­ją­cym mar­twi­czym za­pa­le­niu po­wię­zi.¹² Szcze­py MRSA wy­wo­łu­ją rów­nież wie­le in­nych in­wa­zyj­nych za­ka­żeń, w tym sep­sę, za­pa­le­nie opon mó­zgo­wo­-rdze­nio­wych, za­pa­le­nie płuc z mar­twi­cą oraz za­pa­le­nie ko­ści i szpi­ku.^4,12-14

Ta­be­la 1. Cha­rak­te­ry­sty­ka po­rów­naw­cza szcze­pów szpitalnych i po­zasz­pi­tal­nych MRSA

Za­ka­że­nia po­zasz­pi­tal­ne ma­ją in­ną cha­rak­te­ry­sty­kę epi­de­mio­lo­gicz­ną, bak­te­rio­lo­gicz­ną i kli­nicz­ną niż szpi­tal­ne (tab. 1).^15,16 W ba­da­niu, w któ­rym uczest­ni­czy­ło po­nad 1000 osób z za­ka­że­niem MRSA, cho­rzy z za­ka­że­niem po­zasz­pi­tal­nym by­li młod­si od osób z za­ka­że­niem szpi­tal­nym (śred­ni wiek 30 lat vs 70 lat; p<0,001). Po­nad­to w oma­wia­nej gru­pie zna­la­zła się po­nad­prze­cięt­na licz­ba osób ra­sy in­nej niż bia­ła (OR 3,13; 95% CI, 2,16-4,32; p<0,001). Po­zasz­pi­tal­ne szcze­py MRSA sto­sun­ko­wo czę­sto izo­lo­wa­no ze skó­ry i tka­nek mięk­kich (OR 4,25; 95% CI, 2,97-5,9; p<0,001), rza­dziej na­to­miast wy­kry­wa­no je w dro­gach od­de­cho­wych (OR 0,22; 95% CI, 0,09-0,49; p<0,001) i ukła­dzie mo­czo­wym (OR 0,04; 95% CI, 0-0,24; p<0,001).¹⁵

Ta­be­la 2. Pro­fil wraż­li­wo­ści po­zasz­pi­tal­nych szcze­pów MRSA na róż­ne le­ki prze­ciw­bak­te­ryj­ne w wa­run­kach in vi­tro*

W wa­run­kach in vi­tro po­zasz­pi­tal­ne szcze­py MRSA nie wy­ka­zu­ją wie­lo­le­ko­wej opor­no­ści cha­rak­te­ry­stycz­nej dla szcze­pów szpi­tal­nych.^1,15,17 Pro­fil wraż­li­wo­ści na le­ki prze­ciw­bak­te­ryj­ne cią­gle się zmie­nia i mo­że się róż­nić w za­leż­no­ści od re­gio­nu geo­gra­ficz­ne­go, po­zasz­pi­tal­ne szcze­py MRSA ce­chu­ją się jed­nak nie­zmien­nie wy­so­ką wraż­li­wo­ścią na po­łą­cze­nie tryme­to­pry­mu z sul­fa­me­tok­sa­zo­lem oraz na ri­fam­pi­cy­nę, wan­ko­my­cy­nę i li­ne­zo­lid. Ich wraż­li­wość na klin­da­my­cy­nę lub do­ksy­cy­kli­nę czy mi­no­cy­kli­nę mo­że być zmien­na i za­zwy­czaj wa­ha się w prze­dzia­le 83-95%. Sta­łą ce­chą tych bak­te­rii jest opor­ność na an­ty­bio­ty­ki β-lak­ta­mo­we (w tym ce­fa­lo­spo­ry­ny), a po­nad­to za­zwy­czaj są one opor­ne na ma­kro­li­dy i flu­oro­chi­no­lo­ny.^11,18 Ta­be­la 2 ilu­stru­je wraż­li­wość po­zasz­pi­tal­nych szcze­pów MRSA na róż­ne le­ki prze­ciw­bak­te­ryj­ne w wa­run­kach in vi­tro. Klu­czo­wa w te­ra­pii za­ka­żeń ty­mi szcze­pa­mi jest wie­dza o czę­sto­ści wy­stę­po­wa­nia i wraż­li­wo­ści drob­no­ustro­jów na le­ki na da­nym ob­sza­rze.

W Sta­nach Zjed­no­czo­nych naj­częst­szym szcze­pem MRSA iden­ty­fi­ko­wa­nym za po­mo­cą elek­tro­fo­re­zy w po­lu pul­so­wym, któ­ry wy­wo­łu­je za­ka­że­nia po­zasz­pi­tal­ne, jest USA­300. Rza­dziej wy­stę­pu­ją USA­400 i USA­1000.^11,19 Szcze­py te w prze­ci­wień­stwie do szcze­pów izo­lo­wa­nych w wa­run­kach szpi­tal­nych cha­rak­te­ry­zu­ją się więk­szą zja­dli­wo­ścią i wy­twa­rza­ją wię­cej tok­syn. Ma­ją ge­ny ko­du­ją­ce tok­sy­nę PVL (leu­ko­cy­dy­nę Pan­to­na­-Va­len­ti­ne’a), któ­ra wy­wo­łu­je mar­twi­cę tka­nek oraz uszka­dza bło­ny ko­mór­ko­we i leu­ko­cy­ty.²⁰ Szpi­tal­ne szcze­py MRSA rzad­ko ma­ją ge­ny PVL. Szcze­py po­zasz­pi­tal­ne z ge­na­mi ko­du­ją­cy­mi PVL czę­sto wy­kry­wa się u osób z za­ka­że­nia­mi skó­ry i tka­nek mięk­kich oraz z mar­twi­czym za­pa­le­niem płuc.^14,15,21-23 Wpraw­dzie przyj­mu­je się, że tok­sy­na PVL jest od­po­wie­dzial­na za zwięk­szo­ną zja­dli­wość szcze­pów po­zasz­pi­tal­nych, jed­nak wie­dza na te­mat jej kli­nicz­ne­go zna­cze­nia wciąż jest nie­peł­na.²⁰

W wie­lo­ośrod­ko­wym pro­spek­tyw­nym ba­da­niu, w któ­rym oce­nia­no czę­stość wy­stę­po­wa­nia za­ka­żeń skó­ry i tka­nek mięk­kich w po­pu­la­cji do­ro­słych, MRSA wy­izo­lo­wa­no u 59% z 422 pa­cjen­tów (za­kres 15-74%).¹¹ Więk­szość za­ka­żeń skó­ry i tka­nek mięk­kich wy­wo­ły­wa­nych przez te szcze­py przy­bie­ra po­stać sa­mo­ist­ne­go rop­nia, czę­sto in­ter­pre­to­wa­ne­go ja­ko na­stęp­stwo uką­sze­nia przez pa­ją­ka. Obec­ność rop­nia wska­zu­je, że przy­czy­ną za­ka­że­nia jest MRSA.^9,11 Ty­po­wy­mi ce­cha­mi kli­nicz­ny­mi za­ka­że­nia MRSA są bli­ski kon­takt z za­ka­żo­nym tą bak­te­rią stwier­dza­ny w wy­wia­dzie (OR 3,4; 95% CI, 1,5-8,1; p<0,05), za­ka­że­nie MRSA w wy­wia­dzie (OR 3,3; 95% CI, 1,2-10,1; p<0,05), obec­ność zmia­ny przy­po­mi­na­ją­cej uką­sze­nie przez pa­ją­ka (OR 2,8; 95% CI, 1,5-5,3; p<0,05) oraz sto­so­wa­nie le­ków prze­ciw­bak­te­ryj­nych w cią­gu mie­sią­ca przed za­ka­że­niem (OR 2,4; 95% CI, 1,4-4,1; p<0,05).¹¹ W żad­nej pu­bli­ka­cji nie zde­fi­nio­wa­no jed­nak kli­nicz­nych ani epi­de­mio­lo­gicz­nych czyn­ni­ków ry­zy­ka umoż­li­wia­ją­cych wy­klu­cze­nie za­ka­że­nia MRSA i od­róż­nie­nie pa­cjen­tów za­ka­żo­nych po­zasz­pi­tal­nym szcze­pem MRSA od tych, u któ­rych za­ka­że­nie wy­wo­łał in­ny pa­to­gen.^10,11,24

Zgod­nie z de­fi­ni­cją kli­nicz­ną szpi­tal­ne za­ka­że­nie MRSA roz­po­zna­je się wów­czas, gdy bak­te­rię wy­izo­lo­wa­no po upły­wie 48 h od przy­ję­cia do szpi­ta­la, a tak­że u osób, któ­re w cią­gu ostat­nie­go ro­ku prze­by­wa­ły w szpi­ta­lu lub ośrod­ku opie­ki dłu­go­ter­mi­no­wej, są le­czo­ne dia­li­za­mi, są za­cew­ni­ko­wa­ne, ko­rzy­sta­ją z in­wa­zyj­nej apa­ra­tu­ry me­dycz­nej bądź u któ­rych MRSA wy­kry­to wcze­śniej ja­ko za­ka­że­nie szpi­tal­ne.^15,18 Od­róż­nie­nie za­ka­żeń wy­wo­ły­wa­nych przez szcze­py szpitalne i po­zasz­pi­tal­ne tyl­ko na pod­sta­wie tej de­fi­ni­cji po­wo­du­je za­ni­ża­nie rze­czy­wi­stej czę­sto­ści wy­stę­po­wa­nia tych ostat­nich. W nie­daw­no za­koń­czo­nym ba­da­niu Mo­ran i wsp.¹¹ wy­ka­za­li, że nie­mal wszyst­kie szcze­py MRSA wy­izo­lo­wa­ne z za­ka­żeń skó­ry i tka­nek mięk­kich by­ły ty­po­we pod wzglę­dem mo­le­ku­lar­nym dla za­ka­żeń po­zasz­pi­tal­nych, choć po­nad 25% za­ka­żeń speł­nia­ło kry­te­ria kli­nicz­nej de­fi­ni­cji za­ka­żeń szpi­tal­nych.

Oce­na i le­cze­nie

W prze­szło­ści po­siew z ra­ny wy­ko­ny­wa­no sto­sun­ko­wo rzad­ko, po­nie­waż ła­two by­ło prze­wi­dzieć, ja­ki czyn­nik wy­wo­łu­je rop­ne za­ka­że­nie skó­ry i tka­nek mięk­kich oraz ja­ka jest je­go wraż­li­wość na le­ki. Z uwa­gi na co­raz częst­sze za­ka­że­nia po­zasz­pi­tal­ny­mi szcze­pa­mi MRSA wię­cej le­ka­rzy de­cy­du­je się na wy­ko­na­nie te­go ba­da­nia. Je­śli wia­do­mo, że te szcze­py czę­sto wy­stę­pu­ją na da­nym ob­sza­rze, wy­maz z rop­nia, któ­ry po­ja­wił się po raz pierw­szy u pa­cjen­ta w sta­bil­nym sta­nie kli­nicz­nym, nie jest po­trzeb­ny. Za­zwy­czaj w przy­pad­ku te­go ty­pu zmian wy­star­cza na­cię­cie i dre­naż. Po­siew z ra­ny po­wi­nien być wy­ko­na­ny u pa­cjen­tów, u któ­rych ko­niecz­ne jest le­cze­nie prze­ciw­bak­te­ryj­ne, w szcze­gól­no­ści le­ka­mi o nie­pew­nej sku­tecz­no­ści, ta­ki­mi jak klin­da­my­cy­na, u cho­rych wy­ma­ga­ją­cych ho­spi­ta­li­za­cji, u osób, u któ­rych nie po­wio­dła się po­przed­nia pró­ba le­cze­nia, i u cho­rych z na­wro­ta­mi za­ka­żeń.

U osób z nie­po­wi­kła­ny­mi za­ka­że­nia­mi skó­ry i tka­nek mięk­kich rzad­ko roz­wi­ja się sep­sa. Po­siew krwi na­le­ży wy­ko­nać u cho­rych z ob­ja­wa­mi i ce­cha­mi przed­mio­to­wy­mi wska­zu­ją­cy­mi na uogól­nio­ne za­ka­że­nie (np. z hi­po­to­nią), mar­twi­cę tka­nek lub za­pa­le­nie wsier­dzia, jak rów­nież u osób, u któ­rych przy­czy­ną za­ka­że­nia mógł być nie­ty­po­wy pa­to­gen (np. je­śli źró­dłem za­ka­że­nia jest sło­na lub słod­ka wo­da).²⁵ Oce­na ra­dio­lo­gicz­na (np. zdję­cie prze­glą­do­we lub to­mo­gra­fia kom­pu­te­ro­wa) jest wska­za­na w przy­pad­ku po­dej­rze­nia za­pa­le­nia ko­ści i szpi­ku, od­my pod­skór­nej lub głę­bo­kie­go za­ka­że­nia obej­mu­ją­ce­go na­rzą­dy we­wnętrz­ne (np. du­ży ro­pień ja­my brzusz­nej z po­dej­rze­niem pe­ne­tra­cji do ja­my otrzew­nej). Ul­tra­so­no­gra­fia jest przy­dat­na w przy­pad­ku nie­jed­no­znacz­ne­go ob­ra­zu kli­nicz­ne­go, zwłasz­cza je­śli ist­nie­ją wąt­pli­wo­ści co do roz­po­zna­nia rop­nia. Me­to­da ta cha­rak­te­ry­zu­je się więk­szą czu­ło­ścią (98% vs 86%) i swo­isto­ścią (88% vs 70%) w wy­kry­wa­niu głę­bo­kich rop­ni niż ba­da­nie kli­nicz­ne.^26,27

Pod­sta­wo­wą me­to­dą le­cze­nia rop­ni skó­ry jest ich chi­rur­gicz­ny dre­naż. W ba­da­niach nad rop­nia­mi skó­ry wy­wo­ła­ny­mi przez szcze­py po­zasz­pi­tal­ne MRSA, któ­re le­czo­no me­to­dą na­cię­cia i dre­na­żu, nie stwier­dza­no zna­mien­nych róż­nic pod wzglę­dem od­set­ka sku­tecz­no­ści mię­dzy oso­ba­mi za­ka­żo­ny­mi szcze­pa­mi wraż­li­wy­mi i opor­ny­mi na prze­pi­sy­wa­ne le­ki.^11,28,29 W pro­spek­tyw­nym ba­da­niu na gru­pie osób z za­ka­że­nia­mi skó­ry wy­wo­ła­ny­mi przez ten szczep nie­wy­ko­na­nie dre­na­żu wią­za­ło się z bra­kiem sku­tecz­no­ści po 30 dniach (p=0,005).²⁹ Le­ki prze­ciw­bak­te­ryj­ne ja­ko uzu­peł­nie­nie na­cię­cia i dre­na­żu są wska­za­ne u cho­rych z rop­niem wy­ma­ga­ją­cym le­cze­nia w wa­run­kach szpi­tal­nych, osób z upo­śle­dze­niem od­por­no­ści, cho­rych z uogól­nio­ny­mi ob­ja­wa­mi za­ka­że­nia (np. go­rącz­ką), cho­rych, u któ­rych rop­nio­wi to­wa­rzy­szy cięż­kie za­pa­le­nie skó­ry, lub cho­rych z du­ży­mi (≥5 cm), licz­ny­mi lub na­wra­ca­ją­cy­mi rop­nia­mi.

Do do­ust­nych le­ków prze­ciw­bak­te­ryj­nych wy­ka­zu­ją­cych za­do­wa­la­ją­cą ak­tyw­ność wo­bec po­zasz­pi­tal­nych szcze­pów MRSA na­le­żą try­me­to­prym sko­ja­rzo­ny z sul­fa­me­tok­sa­zo­lem, ri­fam­pi­cy­na i li­ne­zo­lid. Aby uzy­skać więk­sze stę­że­nie try­me­to­pry­mu z sul­fa­me­tok­sa­zo­lem w su­ro­wi­cy i zmak­sy­ma­li­zo­wać sku­tecz­ność, za­le­ca się po­da­wa­nie te­go pre­pa­ra­tu w po­dwój­nej daw­ce (2 × 960 mg) dwa ra­zy na do­bę.³⁰ Sku­tecz­ność try­me­to­pry­mu z sul­fa­me­tok­sa­zo­lem w le­cze­niu za­ka­że­nia Strep­to­coc­cus py­oge­nes jest nie­wy­star­cza­ją­ca, dla­te­go lek nie po­wi­nien być sto­so­wa­ny w mo­no­te­ra­pii u osób z za­pa­le­niem skó­ry. Ri­fam­pi­cy­na jest nie­przy­dat­na w mo­no­te­ra­pii z uwa­gi na szyb­ką se­lek­cję szcze­pów opor­nych na ten lek. W prak­ty­ce kli­nicz­nej sto­su­je się go za­zwy­czaj w sko­ja­rze­niu z po­łą­cze­niem try­me­to­pry­mu z sul­fa­me­tok­sa­zo­lem lub in­ny­mi le­ka­mi. Nie­mniej wie­dza na te­mat sku­tecz­no­ści ta­kie­go po­stę­po­wa­nia w le­cze­niu za­ka­żeń skó­ry i tka­nek pod­skór­nych jest nie­peł­na. Ri­fam­pi­cy­na le­piej dys­try­bu­uje się do błon ślu­zo­wych, dzię­ki cze­mu jest sku­tecz­niej­sza w era­dy­ka­cji MRSA ko­lo­ni­zu­ją­ce­go ja­mę no­so­wą, a tym sa­mym praw­do­po­dob­nie zmniej­sza czę­stość na­wro­tów za­ka­żeń.^2,31