Dostęp Otwarty

Program edukacyjny: kardiologia

Stabilna choroba wieńcowa – czy leczymy zgodnie ze standardami?

prof. dr hab. med. Waldemar Banasiak
prof. dr hab. med. Piotr Ponikowski

Klinika Kardiologii, Ośrodek Chorób Serca, Wojskowy Szpital Kliniczny, Wrocław

Medycyna po Dyplomie 2009; 18/2:73-82

Program edukacyjny koordynowany przez prof. dr. hab. med. Waldemara Banasiaka

Small banasiak waldemar b opt

prof. dr hab. med. Waldemar Banasiak

Small ponikowski  piotr opt

prof. dr hab. med. Piotr Ponikowski

 W SKRÓ­CIE

Sta­bil­na cho­ro­ba wień­co­wa na­le­ży do naj­częst­szych cho­rób ukła­du krą­że­nia. W co­dzien­nej prak­ty­ce przy­spa­rza wie­le pro­ble­mów dia­gno­stycz­no­-te­ra­peu­tycz­nych. W ostat­nim okre­sie ob­ser­wu­je się nie­by­wa­ły roz­wój nie­in­wa­zyj­nych tech­nik ob­ra­zu­ją­cych, któ­re po­zwa­la­ją na uwi­docz­nie­nie tęt­nic wień­co­wych. Czy me­to­dy te za­stą­pią kla­sycz­ną ko­ro­na­ro­gra­fię, oka­że się w naj­bliż­szej przy­szło­ści. Sku­tecz­ne po­stę­po­wa­nie w sta­bil­nej cho­ro­bie wień­co­wej po­le­ga na sto­so­wa­niu opty­mal­nej te­ra­pii, na któ­rą skła­da­ją się czte­ry wza­jem­nie się uzu­peł­nia­ją­ce, a nie kon­ku­ru­ją­ce ze so­bą ele­men­ty, tzn. kon­tro­la czyn­ni­ków ry­zy­ka, le­cze­nie po­pra­wia­ją­ce ro­ko­wa­nie i re­du­ku­ją­ce ob­ja­wy dła­wi­cy pier­sio­wej oraz le­cze­nie re­wa­sku­la­ry­za­cyj­ne. Ko­rzy­ści z le­cze­nia re­wa­sku­la­ry­za­cyj­ne­go na­le­ży ocze­ki­wać w gru­pie pa­cjen­tów, u któ­rych mi­mo sto­so­wa­nia opty­mal­nej te­ra­pii za­cho­waw­czej utrzy­mu­ją się na­wra­ca­ją­ce do­le­gli­wo­ści dła­wi­co­we, a wy­ni­ki ba­dań – za­rów­no nie­in­wa­zyj­nych, jak i in­wa­zyj­nych – po­twier­dza­ją obec­ność istot­ne­go zwę­że­nia (lub zwę­żeń), któ­re po­wo­du­je ujaw­nie­nie się istot­nych za­bu­rzeń per­fu­zji mio­kar­dium w ba­da­niach ob­ra­zo­wych.

Epi­de­mio­lo­gia i prze­bieg na­tu­ral­ny

Sta­bil­na cho­ro­ba wień­co­wa (CHD – co­ro­na­ry he­art di­se­ase) jest jed­nym z naj­częst­szych scho­rzeń ukła­du krą­że­nia i wy­stę­pu­je w Eu­ro­pie u ok. 30-40 tys. na 1 mln miesz­kań­ców1 W Pol­sce sza­cu­je się, że z jej po­wo­du le­czy się ok. 1,5 mln pa­cjen­tów.

Small 1631

Ry­ci­na 1. Hi­sto­ria na­tu­ral­na sta­bil­nej cho­ro­by wień­co­wej

Hi­sto­ria na­tu­ral­na tej cho­ro­by mo­że prze­bie­gać w spo­sób bar­dzo zróż­ni­co­wa­ny (ryc. 1).2 Po­cząt­ko­wy­mi ob­ja­wa­mi mo­gą być ty­po­we do­le­gli­wo­ści dła­wi­co­we (spo­wo­do­wa­ne istot­ny­mi zwę­że­nia­mi miaż­dży­co­wy­mi w tęt­ni­cach wień­co­wych lub za­bu­rze­nia­mi na po­zio­mie mi­kro­krą­że­nia), ob­ja­wy kli­nicz­ne ostre­go ze­spo­łu wień­co­we­go, prze­bie­ga­ją­ce­go ja­ko nie­sta­bil­na dła­wi­ca pier­sio­wa, za­wał ser­ca z unie­sie­niem lub bez unie­sie­nia od­cin­ka ST al­bo ob­ja­wy nie­wy­dol­no­ści ser­ca. U czę­ści cho­rych dal­szy prze­bieg cho­ro­by jest sta­bil­ny, u in­nych na­to­miast wy­stę­pu­ją okre­so­we za­ostrze­nia w po­sta­ci ostre­go ze­spo­łu wień­co­we­go al­bo w ob­ra­zie kli­nicz­nym do­mi­nu­ją ob­ja­wy nie­wy­dol­no­ści ser­ca. Na­le­ży pa­mię­tać, że na­głe za­trzy­ma­nie krą­że­nia krwi mo­że wy­stą­pić na każ­dym eta­pie na­tu­ral­nej hi­sto­rii cho­ro­by. Przy­czy­ną śmier­ci w tej gru­pie pa­cjen­tów mo­że być nie­wy­dol­ność ser­ca, na­gły zgon ser­co­wy lub in­na cho­ro­ba.

W prak­ty­ce rzad­ko spo­ty­ka­my się z tzw. izo­lo­wa­ną po­sta­cią cho­ro­by wień­co­wej. Naj­czę­ściej to­wa­rzy­szą jej in­ne scho­rze­nia ukła­du krą­że­nia, cho­ro­by in­nych ukła­dów oraz licz­ne czyn­ni­ki ry­zy­ka. Obec­ność tych pa­to­lo­gii wią­że się z ko­niecz­no­ścią przyj­mo­wa­nia in­nych, nie­kar­dio­lo­gicz­nych le­ków, co mo­że cza­sa­mi utrud­niać le­cze­nie CHD. Po­dej­mu­jąc się le­cze­nia, na­le­ży pa­mię­tać, że te­ra­pia mu­si być zin­dy­wi­du­ali­zo­wa­na, a jed­nym z głów­nych za­dań pro­ce­su dia­gno­stycz­no­-lecz­ni­cze­go po­win­no być umie­jęt­ne wy­se­lek­cjo­no­wa­nie pa­cjen­tów z wy­so­kim ry­zy­kiem ser­co­wo­-na­czy­nio­wym.3 Do czyn­ni­ków wy­so­kie­go ry­zy­ka na­le­ży: po­de­szły wiek, prze­by­te za­bie­gi re­wa­sku­la­ry­za­cyj­ne (prze­zskór­ne – PCI i przę­sło­wa­nie aor­tal­no­-wień­co­we – CABG), nie­wy­dol­ność ser­ca oraz współ­ist­nie­nie cu­krzy­cy.

Dia­gno­sty­ka

Z pa­to­fi­zjo­lo­gicz­ne­go punk­tu wi­dze­nia u pod­ło­ża dła­wi­cy pier­sio­wej le­ży nie­wy­star­cza­ją­ca po­daż tle­nu w sto­sun­ku do za­po­trze­bo­wa­nia mię­śnia ser­co­we­go. Z kli­nicz­ne­go punk­tu wi­dze­nia na­to­miast sta­bil­na dła­wi­ca pier­sio­wa jest ze­spo­łem kli­nicz­nym cha­rak­te­ry­zu­ją­cym się uczu­ciem bó­lu w klat­ce pier­sio­wej z po­wo­du nie­do­krwie­nia mię­śnia ser­co­we­go, naj­czę­ściej wy­wo­ła­ne­go wy­sił­kiem i nie­zwią­za­ne­go z mar­twi­cą.

W zde­cy­do­wa­nej więk­szo­ści przy­pad­ków roz­po­zna­nie kli­nicz­ne CHD usta­la­my na pod­sta­wie wy­wia­du i naj­czę­ściej po­twier­dza­my je ba­da­niem elek­tro­kar­dio­gra­ficz­nym spo­czyn­ko­wym lub wy­sił­ko­wym, a w sy­tu­acji bra­ku moż­li­wo­ści in­ter­pre­ta­cji za­pi­su EKG, za po­mo­cą tech­nik ob­ra­zo­wych echo­kar­dio­gra­ficz­nych lub ra­dio­izo­to­po­wych. Zło­tym stan­dar­dem po­twier­dza­ją­cym obec­ność zmian miaż­dży­co­wych w tęt­ni­cach wień­co­wych jest kla­sycz­na ko­ro­na­ro­gra­fia. Czy w naj­bliż­szych la­tach zo­sta­nie ona zde­tro­ni­zo­wa­na przez tzw. nie­in­wa­zyj­ną ko­ro­na­ro­gra­fię, czy­li an­gio­gra­fię me­to­dą wie­lo­rzę­do­wej to­mo­gra­fii kom­pu­te­ro­wej (CTCA)? Wszyst­kie da­ne wska­zu­ją, że rze­czy­wi­ście w cią­gu kil­ku naj­bliż­szych lat tak się sta­nie pod wa­run­kiem, że zo­sta­ną speł­nio­ne pew­ne wa­run­ki, mia­no­wi­cie: po pierw­sze, me­to­da ta bę­dzie po­wszech­nie do­stęp­na, a jej wy­ni­ki w peł­ni wia­ry­god­ne; po dru­gie, zmniej­szy się eks­po­zy­cja pa­cjen­ta i le­ka­rza na pro­mie­nio­wa­nie jo­ni­zu­ją­ce; po trze­cie, koszt ba­da­nia bę­dzie niż­szy niż przy za­sto­so­wa­niu kla­sycz­nej ko­ro­na­ro­gra­fii. We­dług nas, naj­istot­niej­szym pro­ble­mem, przed któ­rym stoi ta no­wa, bar­dzo obie­cu­ją­ca me­to­da dia­gno­stycz­na, jest zna­czą­ca re­duk­cja daw­ki pro­mie­nio­wa­nia jo­ni­zu­ją­ce­go od­dzia­łu­ją­cej na pa­cjen­ta i per­so­nel. W obec­nie sto­so­wa­nych urzą­dze­niach jest ona 2-2,5-krot­nie wyż­sza niż w przy­pad­ku kla­sycz­nej ko­ro­na­ro­gra­fii.4 Co­raz czę­ściej sto­su­je się też urzą­dze­nia, któ­re łą­czą moż­li­wość okre­śle­nia istot­no­ści zwę­że­nia tęt­ni­cy wień­co­wej (CTCA) z oce­ną je­go zna­cze­nia czyn­no­ścio­we­go, po­przez wy­ko­rzy­sta­nie naj­czę­ściej ba­dań ra­dio­izo­to­po­wych me­to­dą SPECT. Jed­no­cza­so­we wy­ko­na­nie oby­dwu ba­dań nie­ste­ty zwięk­sza istot­nie daw­kę przy­ję­te­go pro­mie­nio­wa­nia jo­ni­zu­ją­ce­go, co mo­że w kon­se­kwen­cji po wie­lu la­tach eks­po­zy­cji zwięk­szyć praw­do­po­do­bień­stwo roz­wo­ju pro­ce­su no­wo­two­ro­we­go. Alar­mu­ją­ce są da­ne wska­zu­ją­ce, że kar­dio­lo­dzy in­ter­wen­cyj­ni w po­rów­na­niu z le­ka­rza­mi in­nych spe­cjal­no­ści – ra­dio­lo­ga­mi, or­to­pe­da­mi, uro­lo­ga­mi i le­ka­rza­mi me­dy­cy­ny nu­kle­ar­nej – na­ra­że­ni są na przyj­mo­wa­nie naj­więk­szych da­wek pro­mie­nio­wa­nia, a róż­ni­ce te są za­stra­sza­ją­co du­że.5 Bio­rąc pod uwa­gę do­tych­cza­so­we do­świad­cze­nia, obec­nie w pro­ce­sie kwa­li­fi­ka­cji pa­cjen­tów do CTCA roz­sąd­ne wy­da­je się prze­strze­ga­nie obo­wią­zu­ją­cych za­le­ceń, któ­re re­ko­men­du­ją je w przy­pad­kach, w któ­rych praw­do­po­do­bień­stwo cho­ro­by wień­co­wej jest ma­łe, a wy­nik te­stu ob­cią­że­nio­we­go nie­roz­strzy­ga­ją­cy (kla­sa za­le­ceń IIb).6

O ile więc no­we me­to­dy ob­ra­zo­we sta­no­wią in­te­re­su­ją­cą per­spek­ty­wę roz­wo­ju dia­gno­sty­ki cho­ro­by wień­co­wej, o ty­le obec­nie wska­za­nia do ich sto­so­wa­nia ogra­ni­czo­ne są do nie­du­żej gru­py pa­cjen­tów.

Le­cze­nie sta­bil­nej cho­ro­by wień­co­wej

Jesz­cze do nie­daw­na prze­wa­żał po­gląd, że na­le­ży skon­cen­tro­wać uwa­gę i wy­si­łek te­ra­peu­tycz­ny na in­wa­zyj­nym le­cze­niu wszyst­kich do­stęp­nych z tech­nicz­ne­go punk­tu wi­dze­nia istot­nych zwę­żeń miaż­dży­co­wych w tęt­ni­cach wień­co­wych. Ak­tu­al­ne po­dej­ście za­kła­da sku­pie­nie uwa­gi na ca­łym pa­cjen­cie ze wzglę­du na ogól­no­ustro­jo­wy cha­rak­ter pro­ce­su miaż­dży­co­we­go, mi­mo ogni­sko­wej lo­ka­li­za­cji i ob­ja­wów kli­nicz­nych po­wo­do­wa­nych prze­wę­że­niem od­cin­ko­wym tęt­ni­cy lub tęt­nic wień­co­wych.

Za­le­ce­nia Eu­ro­pej­skie­go To­wa­rzy­stwa Kar­dio­lo­gicz­ne­go

Small 1951

Ry­ci­na 2. Za­le­ce­nia Eu­ro­pe­an So­cie­ty of Car­dio­lo­gy do­ty­czą­ce po­stę­po­wa­nia w sta­bil­nej cho­ro­bie wień­co­wej

Small 2467

Ry­ci­na 3. Za­le­ce­nia Eu­ro­pe­an So­cie­ty of Car­dio­lo­gy do­ty­czą­ce po­stę­po­wa­nia w sta­bil­nej dła­wi­cy pier­sio­wej

Klu­czem do suk­ce­su w le­cze­niu sta­bil­nej cho­ro­by wień­co­wej jest opty­mal­na te­ra­pia za­cho­waw­cza pro­wa­dzo­na we­dług za­le­ceń Eu­ro­pe­an So­cie­ty of Car­dio­lo­gy (ESC) (ryc. 2 i 3).6 Je­śli mi­mo jej sto­so­wa­nia nie na­stą­pi po­pra­wa sta­nu kli­nicz­ne­go, na­le­ży skie­ro­wać pa­cjen­ta na ko­ro­na­ro­gra­fię z my­ślą o za­bie­gu PCI lub CABG.

Ostat­nia de­ka­da przy­nio­sła znacz­ne zmia­ny w te­ra­pii. Zro­zu­mie­li­śmy, że in­ten­sy­fi­ka­cja le­cze­nia prze­ciw­dła­wi­co­we­go nie zmniej­sza ry­zy­ka zgo­nu z przy­czyn ser­co­wych lub za­wa­łu ser­ca. Dla­te­go, gdy po­ja­wią się na­ra­sta­ją­ce do­le­gli­wo­ści dła­wi­co­we, roz­sąd­nie by­ło­by nie sku­piać uwa­gi na in­ten­sy­fi­ka­cji le­cze­nia prze­ciw­dła­wi­co­we­go, tyl­ko pil­nie skie­ro­wać cho­re­go do pra­cow­ni he­mo­dy­na­mi­ki w ce­lu wy­ko­na­nia ko­ro­na­ro­gra­fii z ewen­tu­al­nym za­bie­giem re­wa­sku­la­ry­za­cyj­nym. Za­le­ce­nia ESC wy­od­ręb­nia­ją czte­ry for­my po­stę­po­wa­nia te­ra­peu­tycz­ne­go, któ­re się wza­jem­nie uzu­peł­nia­ją. Pierw­sza forma to kon­tro­la czyn­ni­ków ry­zy­ka (tj. nad­ci­śnie­nie tęt­ni­cze krwi, cu­krzy­ca, pa­le­nie ty­to­niu, oty­łość i nad­wa­ga, wy­si­łek fi­zycz­ny). Dru­ga – sku­pia uwa­gę na po­pra­wie ro­ko­wa­nia. W tym ce­lu na­le­ży sto­so­wać le­ki an­ty­agre­ga­cyj­ne (kwas ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wy lub klo­pi­do­grel), sta­ty­ny, in­hi­bi­to­ry en­zy­mu kon­wer­tu­ją­ce­go i β­-ad­re­no­li­ty­ki, zwłasz­cza u pa­cjen­tów po za­wa­le ser­ca. Trze­cia for­ma to le­cze­nie re­du­ku­ją­ce ob­ja­wy dła­wi­cy pier­sio­wej (β­-ad­re­no­li­ty­ki, azo­ta­ny, an­ta­go­ni­ści wap­nia, in­hi­bi­tor ka­na­łu If w węź­le za­to­ko­wym, le­ki me­ta­bo­licz­ne i ago­ni­ści ka­na­łów po­ta­so­wych). Czwar­ta for­ma po­stę­po­wa­nia obej­mu­je le­cze­nie re­wa­sku­la­ry­za­cyj­ne (PCI lub CABG), gdy po opty­mal­nej te­ra­pii za­cho­waw­czej nie na­stę­pu­je po­pra­wa. War­to pa­mię­tać, że pod­ję­cie de­cy­zji o za­sto­so­wa­niu in­wa­zyj­nych form te­ra­pii nie zwal­nia nas z obo­wiąz­ku sto­so­wa­nia wcze­śniej wy­mie­nio­nych trzech form le­cze­nia.

Le­cze­nie in­wa­zyj­ne

Ro­la PCI