Wy­ko­na­nie kil­ka­dzie­siąt lat te­mu pierw­sze­go za­bie­gu PCI za­po­cząt­ko­wa­ło nie­zwy­kle in­ten­syw­ny roz­wój tej me­to­dy te­ra­peu­tycz­nej w kar­dio­lo­gii. Z ro­ku na rok licz­ba za­bie­gów cią­gle ro­śnie i wszyst­ko wska­zu­je, że bę­dzie ro­sła. W USA w la­tach 2006-2007 w gru­pie 724 497 pa­cjen­tów znaj­du­ją­cych się w re­je­strze Na­tio­nal Car­dio­va­scu­lar Da­ta Re­gi­stry, obej­mu­ją­cym 763 szpi­ta­le o róż­nym stop­niu re­fe­ren­cyj­no­ści, za­bie­gi PCI wy­ko­na­no w 30% przy­pad­ków ostre­go za­wa­łu ser­ca, w 30% nie­sta­bil­nej dła­wi­cy pier­sio­wej oraz u 30% pa­cjen­tów ze sta­bil­ną cho­ro­ba wień­co­wą.⁷ O ile nie ma wąt­pli­wo­ści, że za­bie­gi PCI są po­stę­po­wa­niem z wy­bo­ru u cho­rych z ostrym ze­spo­łem wień­co­wym z STE­MI i NSTE­MI, na­le­żą­cych do gru­py wy­so­kie­go ry­zy­ka, o ty­le cza­sa­mi moż­na mieć wąt­pli­wo­ści, czy słusz­ne jest wy­ko­na­nie ich u wszyst­kich cho­rych ze sta­bil­ną CHD. Na­le­ży bo­wiem pa­mię­tać, że nie wszy­scy ci pa­cjen­ci od­nio­są ko­rzy­ści z te­go za­bie­gu. Je­śli jed­nak weź­mie­my pod uwa­gę wy­obra­że­nia i ocze­ki­wa­nia cho­rych pod­da­wa­nych pla­no­wym PCI, to trze­ba stwier­dzić, że ich wia­ra w sku­tecz­ność me­to­dy znacz­nie prze­wyż­sza jej rze­czy­wi­stą war­tość.⁸ I tak, 71% an­kie­to­wa­nych uwa­ża, że PCI uchro­ni­ła ich od za­wa­łu ser­ca, 66% – że za­bieg prze­dłu­żył ży­cie, 42% – że ura­to­wał ży­cie i 33% – że mu­siał być wy­ko­na­ny w try­bie pil­nym. Ta­kim opi­niom pa­cjen­tów nie moż­na się dzi­wić, le­ka­rze na­to­miast kwa­li­fi­ku­jąc cho­rych do PCI, po­win­ni kie­ro­wać się wie­dzą opar­tą na do­wo­dach po­cho­dzą­cych z ran­do­mi­zo­wa­nych pro­spek­tyw­nych ba­dań i bę­dą­cych pod­sta­wą obo­wią­zu­ją­cych za­le­ceń. War­to o tym pa­mię­tać cho­ciaż­by ze wzglę­du na zmia­ny pa­to­fi­zjo­lo­gicz­ne, ja­kie za­cho­dzą w tęt­ni­cach cho­rych pod­da­wa­nych pla­no­wym za­bie­gom PCI. Mia­no­wi­cie w wy­ni­ku roz­prę­że­nia ba­lo­nu do­cho­dzi do uszko­dze­nia ścia­ny na­czy­nia, któ­re uru­cha­mia ka­ska­dę ak­ty­wa­cji krzep­nię­cia na sku­tek wzro­stu stę­że­nia trom­bi­ny, fi­bry­ny, ak­ty­wa­cji pły­tek krwi, a tak­że do na­si­le­nia pro­ce­sów za­pal­nych.⁹ W przy­pad­ku nie­spraw­nych en­do­gen­nych me­cha­ni­zmów obron­nych lub bra­ku wraż­li­wo­ści na sto­so­wa­ne le­ki an­ty­agre­ga­cyj­ne i prze­ciw­za­krze­po­we mo­że dojść do oklu­zji tęt­ni­cy ze wszyst­ki­mi te­go kon­se­kwen­cja­mi. Zja­wi­ska te ule­ga­ją na­si­le­niu, je­śli u cho­re­go współ­ist­nie­je nad­ci­śnie­nie tęt­ni­cze krwi, cu­krzy­ca, nie­wy­dol­ność ser­ca lub ne­rek. Dziś przed za­bie­giem PCI nie je­ste­śmy w sta­nie prze­wi­dzieć, u któ­re­go cho­re­go mo­że spraw­dzić się tak nie­ko­rzyst­ny sce­na­riusz. Dla­te­go aby nie na­ra­żać cho­rych na nie­uza­sad­nio­ne ry­zy­ko, do za­bie­gów PCI po­win­no się ich kwa­li­fi­ko­wać zgod­nie z obo­wią­zu­ją­cy­mi za­le­ce­nia­mi ESC (tj. w sy­tu­acji, gdy le­cze­nie za­cho­waw­cze nie za­pew­nia kon­tro­li do­le­gli­wo­ści dła­wi­co­wych, w ba­da­niach nie­in­wa­zyj­nych ist­nie­je du­ży ob­szar nie­do­krwie­nia, praw­do­po­do­bień­stwo po­wo­dze­nia za­bie­gu jest du­że, a ry­zy­ko zgo­nu i in­nych po­wi­kłań oko­ło­za­bie­go­wych ma­łe).

PCI a le­cze­nie za­cho­waw­cze

W po­przed­nich la­tach sta­ra­no się zna­leźć od­po­wiedź, któ­ra z me­tod le­cze­nia sta­bil­nej CHD jest lep­sza – le­cze­nie za­cho­waw­cze czy PCI. Wy­ni­ki 11 ba­dań prze­pro­wa­dzo­nych z ran­do­mi­za­cją jed­no­znacz­nie wy­ka­za­ły, że PCI w po­rów­na­niu z le­cze­niem za­cho­waw­czym nie zmniej­sza ry­zy­ka zgo­nu, za­wa­łu ser­ca i po­wtór­nych za­bie­gów re­wa­sku­la­ry­za­cyj­nych – po­za za­sto­so­wa­niem u cho­rych z za­wa­łem ser­ca.¹⁰

Ry­ci­na 4. Wy­ni­ki ba­da­nia CO­URA­GE, po­rów­nu­ją­ce­go sku­tecz­ność opty­mal­nej te­ra­pii za­cho­waw­czej (OTZ) w sta­bil­nej cho­ro­bie wień­co­wej z OTZ po­łą­czo­ną z za­bie­giem PCI

Ba­da­niom tym sta­wia­no wie­le za­rzu­tów i dla­te­go z tak wiel­ką nie­cier­pli­wo­ścią ocze­ki­wa­no na wy­ni­ki ba­da­nia Cli­ni­cal Out­co­mes Uti­li­zing Re­va­scu­la­ri­za­tion and Ag­gres­si­ve Drug Eva­lu­ation (CO­URA­GE), któ­re po­rów­ny­wa­ło wpływ opty­mal­nej te­ra­pii za­cho­waw­czej (OTZ) z OTZ po­łą­czo­ną z za­bie­giem PCI (ryc. 4).¹¹ Opty­mal­na te­ra­pia za­cho­waw­cza po­le­ga­ła na sto­so­wa­niu kwa­su ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­we­go lub klo­pi­do­gre­lu, me­to­pro­lo­lu, am­lo­dy­pi­ny, mo­no­azo­ta­nu izo­sor­bi­du, li­zy­no­pry­lu lub lo­sar­ta­nu oraz sa­mej sim­wa­sta­ty­ny lub w po­łą­cze­niu z eze­ti­mi­bem, nia­cy­ną lub fi­bra­tem. W trak­cie za­bie­gu PCI wy­ko­na­no cał­ko­wi­tą re­wa­sku­la­ry­za­cję: u 59% le­czo­nych im­plan­to­wa­no 1 stent, a u 41% wię­cej. Oka­za­ło się, że 5-let­nie prze­ży­cie bez za­wa­łu ser­ca by­ło po­dob­ne w oby­dwu gru­pach. Na­to­miast w gru­pie opty­mal­nej te­ra­pii za­cho­waw­czej zna­mien­nie czę­ściej stwier­dza­no po­trze­bę wy­ko­na­nia za­bie­gu re­wa­sku­la­ry­za­cyj­ne­go w po­rów­na­niu z pa­cjen­ta­mi z gru­py PCI, od­po­wied­nio 33% vs 21% w okre­sie 10 mie­się­cy ob­ser­wa­cji. Z ko­lei za­bieg PCI zna­czą­co bar­dziej zmniej­szał czę­stość wy­stę­po­wa­nia ob­ja­wów dła­wi­co­wych w okre­sie 12 mie­się­cy (66% vs 58%), ale róż­ni­ce te zni­ka­ły po 5 la­tach (74% vs 72%). W oce­nie ja­ko­ści ży­cia prze­pro­wa­dza­nej za po­mo­cą Se­at­tle An­gi­na Qu­estion­na­ire, cho­rzy, u któ­rych prze­pro­wa­dzo­no za­bie­gi PCI, osią­ga­li lep­sze wy­ni­ki, ale tyl­ko w cią­gu pierw­szych dwóch lat; na­stęp­nie ko­rzy­ści te za­ni­ka­ły.¹²

Jak na­le­ża­ło się spo­dzie­wać, wy­ni­ki ba­da­nia CO­URA­GE, któ­re bez wąt­pie­nia jest jed­nym z waż­niej­szych ba­dań ostat­nich lat, by­ły przed­mio­tem nie­by­wa­łej kry­ty­ki i ata­ków. Za­sad­ni­czo ca­ła kry­ty­ka spro­wa­dza się do za­rzu­tu, że wy­ni­ki te nie wno­szą ni­cze­go no­we­go, cze­go nie wie­dzie­li­śmy do­tych­czas, tzn. głów­ne ko­rzy­ści z za­bie­gu PCI wy­ni­ka­ją z po­pra­wy ja­ko­ści ży­cia i re­duk­cji do­le­gli­wo­ści dła­wi­co­wych. I z ta­kim stwier­dze­niem na­le­ży się zgo­dzić. Jed­nak w tym miej­scu ro­dzi się py­ta­nie, dla­cze­go w ta­kim ra­zie w wie­lu miej­scach na świe­cie przed opu­bli­ko­wa­niem wy­ni­ków ba­da­nia CO­URA­GE nie prze­strze­ga­no obo­wią­zu­ją­cych za­le­ceń do­ty­czą­cych kwa­li­fi­ka­cji do za­bie­gu PCI w gru­pie pa­cjen­tów ze sta­bil­ną CHD?

Pró­by okre­śle­nia pa­ra­me­trów obiek­ty­wi­zu­ją­cych wska­za­nia do PCI w sta­bil­nej cho­ro­bie wień­co­wej

Ry­ci­na 5. Oce­na ko­rzy­ści kli­nicz­nych w za­leż­no­ści od roz­mia­ru wyj­ścio­we­go nie­do­krwie­nia i stop­nia je­go re­duk­cji oce­nia­ne­go w ba­da­niu ra­dio­izo­to­po­wym w sta­bil­nej cho­ro­bie wień­co­wej w ba­da­niu CO­URA­GE

Ja­kie za­tem kon­se­kwen­cje nio­są wy­ni­ki te­go ba­da­nia dla pa­cjen­tów ze sta­bil­ną CHD? Wy­da­je się, że ba­da­nie to da­ło od­po­wiedź na py­ta­nie, kto na­praw­dę mo­że sko­rzy­stać z za­bie­gu PCI dzię­ki oce­nie ko­rzy­ści kli­nicz­nych w za­leż­no­ści od roz­mia­ru wyj­ścio­we­go nie­do­krwie­nia i stop­nia je­go re­duk­cji oce­nia­ne­go w ba­da­niu ra­dio­izo­to­po­wym me­to­dą SPECT (ryc. 5).¹³

Wy­ka­za­nie w ba­da­niu SPECT wyj­ścio­wo roz­mia­ru nie­do­krwie­nia mio­kar­dium le­wej ko­mo­ry >10% prze­ma­wia za wy­ko­ny­wa­niem PCI, któ­re w po­rów­na­niu z opty­mal­ną te­ra­pią za­cho­waw­czą zmniej­sza czę­stość zgo­nów i za­wa­łów ser­ca (13% vs 27%) i re­du­ku­je nie­do­krwie­nie (78% vs 52%). Na ewi­dent­ne ko­rzy­ści kli­nicz­ne prze­kła­da się tak­że po­twier­dzo­ne w ba­da­niu ra­dio­izo­to­po­wym zmniej­sze­nie nie­do­krwie­nia mio­kar­dium le­wej ko­mo­ry po PCI o >5% lub je­go cał­ko­wi­ta eli­mi­na­cja, zwłasz­cza w gru­pie cho­rych z umiar­ko­wa­nym i cięż­kim nie­do­krwie­niem. Czy rze­czy­wi­ście re­duk­cja nie­do­krwie­nia w za­kre­sie mio­kar­dium le­wej ko­mo­ry o >5% lub je­go eli­mi­na­cja sta­nie się no­wym ce­lem te­ra­peu­tycz­nym u cho­rych ze sta­bil­ną CHD, oka­że się w przy­szło­ści. Pod­su­mo­wu­jąc tę część, war­to so­bie przy­po­mnieć obo­wią­zu­ją­ce nas wy­tycz­ne eu­ro­pej­skie­go i ame­ry­kań­skich to­wa­rzystw kar­dio­lo­gicz­nych, któ­re jed­no­znacz­nie stwier­dza­ją, że de­cy­zja o wy­ko­na­niu PCI lub CABG po­win­na być po­par­ta wy­ni­ka­mi oce­ny istot­no­ści zmia­ny miaż­dży­co­wej w tęt­ni­cy, zin­te­gro­wa­nej z obiek­tyw­nym te­stem po­twier­dza­ją­cym czyn­no­ścio­we zna­cze­nie tej zmia­ny po­przez po­twier­dze­nie lub wy­klu­cze­nie nie­do­krwie­nia.^14,15 Nie­ste­ty w co­dzien­nej prak­ty­ce w tej gru­pie pa­cjen­tów obiek­tyw­ne ba­da­nia oce­nia­ją­ce obec­ność nie­do­krwie­nia wy­ko­nu­je się nie­zbyt czę­sto. W du­żym re­tro­spek­tyw­nym ba­da­niu ob­ser­wa­cyj­nym, obej­mu­ją­cym 23 887 pa­cjen­tów ze sta­bil­ną cho­ro­bą wień­co­wą z 306 szpi­ta­li w USA o róż­nym stop­niu re­fe­ren­cyj­no­ści, wy­ka­za­no, że te­sty po­twier­dza­ją­ce nie­do­krwie­nie do 90 dni przed pla­no­wa­nym za­bie­giem PCI wy­ko­ny­wa­no u 45% ba­da­nych (od 22% do 71%).¹⁶ Wśród czyn­ni­ków, któ­re prze­ma­wia­ły za ko­niecz­no­ścią po­twier­dze­nia nie­do­krwie­nia wy­mie­nia­no wiek >70 lat, uprzed­nio wy­ko­na­ne za­bie­gi re­wa­sku­la­ry­za­cyj­ne, pro­ces no­wo­two­ro­wy i ból w klat­ce pier­sio­wej. Jed­nym z cie­ka­wych spo­so­bów po­szu­ki­wa­nia pro­stych pa­ra­me­trów, wska­zu­ją­cych na ko­rzy­ści z PCI, jest pró­ba ich ko­re­la­cji z wyj­ścio­wo pod­wyż­szo­ny­mi stę­że­nia­mi tro­po­nin, któ­rą prze­pro­wa­dzo­no w ra­mach re­je­stru EVENT obej­mu­ją­ce­go 2382 pa­cjen­tów ze sta­bil­ną CHD.¹⁷ Stwier­dze­nie przed pla­no­wym za­bie­giem PCI pod­wyż­szo­nych stę­żeń tro­po­nin wią­za­ło się z istot­nie więk­szym ry­zy­kiem zgo­nu i za­wa­łu ser­ca w ob­ser­wa­cji szpi­tal­nej i po 12 mie­sią­cach. Je­śli wy­ni­ki te­go ba­da­nia po­twier­dzi­ły­by się w ba­da­niu pro­spek­tyw­nym, mie­li­by­śmy pro­sty test wska­zu­ją­cy, u któ­rych cho­rych ze sta­bil­ną cho­ro­bą wień­co­wą PCI przy­nie­sie naj­więk­sze ko­rzy­ści, a jed­no­cze­śnie by­ło­by to być mo­że sy­gna­łem do zin­ten­sy­fi­ko­wa­nia le­cze­nia an­ty­agre­ga­cyj­ne­go i prze­ciw­za­krze­po­we­go.

PCI a CABG

Jed­nym z waż­niej­szych pro­ble­mów we współ­cze­snej kar­dio­lo­gii jest współ­ist­nie­nie sta­bil­nej CHD i istot­nych zmian miaż­dży­co­wych w pniu le­wej tęt­ni­cy wień­co­wej lub wie­lu tęt­ni­cach (tzw. cho­ro­ba wie­lo­na­czy­nio­wa, MVD – mul­ti­ves­sel di­se­ase). Jesz­cze do nie­daw­na by­ła to przede wszyst­kim do­me­na te­ra­peu­tycz­na kar­dio­chi­rur­gii, ale w związ­ku z po­stę­pa­mi w kar­dio­lo­gii in­ter­wen­cyj­nej w ta­kich przy­pad­kach w ostat­nich la­tach co­raz czę­ściej wy­ko­nu­je się za­bie­gi PCI. Z po­wo­du bra­ku wy­ni­ków ba­dań, któ­re jed­no­znacz­nie roz­strzy­gnę­ły­by ten nie­zmier­nie istot­ny kli­nicz­nie pro­blem, po­stę­po­wa­nie ta­kie mu­sia­ło bu­dzić – przy­naj­mniej u czę­ści le­ka­rzy – uwa­gi i za­strze­że­nia. W trak­cie kon­gre­su ESC w Mo­na­chium w 2008 r. przed­sta­wio­no wy­ni­ki ba­da­nia SY­Ner­gy be­twe­en PCI with TA­XUS and car­diac sur­ge­ry (SYN­TAX), w któ­rym po­rów­ny­wa­no sku­tecz­ność za­bie­gów CABG z PCI z uży­ciem sten­tów uwal­nia­ją­cych pa­kli­tak­sel u pa­cjen­tów z cho­ro­bą pnia le­wej tęt­ni­cy wień­co­wej lub cho­ro­bą trój­na­czy­nio­wą (tab. 1).¹⁸ Każ­dy pa­cjent speł­nia­ją­cy kry­te­ria włą­cze­nia do ba­da­nia był pod­da­ny kwa­li­fi­ka­cji do­ko­ny­wa­nej wspól­nie przez do­świad­czo­ne­go kar­dio­lo­ga in­ter­wen­cyj­ne­go i kar­dio­chi­rur­ga pod ką­tem ry­zy­ka ope­ra­cyj­ne­go z wy­ko­rzy­sta­niem ska­li Eu­ro­SCO­RE i Par­son­ne­ta, zło­żo­no­ści zmian miaż­dży­co­wych w tęt­ni­cach z uży­ciem ska­li SYN­TAX i wy­bo­ru me­to­dy re­wa­sku­la­ry­za­cyj­nej. Po 12 mie­sią­cach ob­ser­wa­cji oka­za­ło się, że zło­żo­ny pa­ra­metr oce­ny koń­co­wej (zgon, za­wał, udar, reP­CI i re­CABG) zna­mien­nie czę­ściej wy­stę­po­wał w gru­pie pod­da­nej PCI, od­po­wied­nio 17,8% vs 12,1%, p=0,0015. Róż­ni­ce te znik­nę­ły, gdy ana­li­zie pod­da­no łącz­ną czę­stość wy­stę­po­wa­nia zgo­nów, za­wa­łów i uda­rów z wy­łą­cze­niem ko­niecz­no­ści po­wtór­nych za­bie­gów re­wa­sku­la­ry­za­cyj­nych (7,6% vs 7,7%). Pod­su­mo­wu­jąc, na­le­ży stwier­dzić, że w gru­pie pa­cjen­tów z cho­ro­bą pnia le­wej tęt­ni­cy wień­co­wej lub trój­na­czy­nio­wą przy po­dej­mo­wa­niu de­cy­zji o za­bie­gu CABG na­le­ży li­czyć się ze zna­mien­nie więk­szym ry­zy­kiem uda­ru mó­zgu (2,2% vs 0,6%, p=0,003), a w gru­pie pod­da­nej za­bie­gom PCI z ko­niecz­no­ścią po­wtór­nych za­bie­gów re­wa­sku­la­ry­za­cyj­nych (13,7% vs 5,9%, p<0,0001). Po­dob­ne za­leż­no­ści do­ty­czą­ce sku­tecz­no­ści me­tod le­cze­nia in­wa­zyj­ne­go ob­ser­wo­wa­no tak­że w pod­gru­pie pa­cjen­tów z cu­krzy­cą, choć bez wzglę­du na za­sto­so­wa­ną for­mę le­cze­nia stwier­dza­no u nich istot­nie częst­sze wy­stę­po­wa­nie in­cy­den­tów ser­co­wo­-na­czy­nio­wych. War­to też zwró­cić uwa­gę na cho­rych, któ­rzy nie zo­sta­li włą­cze­ni do ba­da­nia SYN­TAX, ale pod­le­ga­li ob­ser­wa­cji w ra­mach re­je­stru. W ob­ser­wa­cji 12-mie­sięcz­nej czę­stość in­cy­den­tów ser­co­wo­-na­czy­nio­wych w gru­pie PCI wy­no­si­ła 20,4%, a w gru­pie le­czo­nej CABG – 8,8%. Wy­ni­ki ana­li­zy te­go re­je­stru wska­zu­ją, że w gru­pie cho­rych, u któ­rych nie moż­na wy­ko­nać CABG, al­ter­na­tyw­nym po­stę­po­wa­niem mo­że być PCI, i na od­wrót – w gru­pie pa­cjen­tów nie­bę­dą­cych do­bry­mi kan­dy­da­ta­mi do PCI bar­dzo do­bre efek­ty da­ją za­bie­gi CABG. Ogło­sze­nie wy­ni­ków ba­da­nia SYN­TAX zo­sta­ło uzna­ne w kar­dio­lo­gii za jed­no z waż­niej­szych wy­da­rzeń ostat­nich lat i za­pew­ne wpły­ną one na za­sa­dy po­stę­po­wa­nia z pa­cjen­ta­mi z gru­py wy­so­kie­go ry­zy­ka, tj. z cho­ro­bą pnia le­wej tęt­ni­cy wień­co­wej lub trój­na­czy­nio­wą, i to bez wzglę­du na współ­wy­stę­po­wa­nie czy też brak cu­krzy­cy. Wa­run­kiem po­wo­dze­nia przy wpro­wa­dza­niu tych za­sad jest wspól­ne, a nie kon­ku­ren­cyj­ne, kwa­li­fi­ko­wa­nie cho­rych do pro­ce­dur in­wa­zyj­nych przez kar­dio­lo­ga i kar­dio­chi­rur­ga. W kon­tek­ście wy­ni­ków ba­da­nia SYN­TAX war­to wspo­mnieć, że wy­tycz­ne ESC z 2006 r. re­ko­men­do­wa­ły roz­wa­że­nie PCI ja­ko za­bie­gu al­ter­na­tyw­ne­go dla CABG w pra­wie wszyst­kich przy­pad­kach w ce­lu zmniej­sze­nia do­le­gli­wo­ści dła­wi­co­wych u cho­rych ze sta­bil­ną CHD.⁶ Wy­ni­ki ba­da­nia SYN­TAX uświa­da­mia­ją nam ko­niecz­ność uwzględ­nia­nia po­stę­pu, ja­ki do­ko­nu­je się w dzie­dzi­nach le­cze­nia za­rów­no za­cho­waw­cze­go, jak i in­ter­wen­cyj­ne­go lub ope­ra­cyj­ne­go, któ­ry czę­sto wy­prze­dza obo­wią­zu­ją­ce stan­dar­dy po­stę­po­wa­nia. Uczą nas tak­że uważ­ne­go czy­ta­nia tych stan­dar­dów i ko­rzy­sta­nia z nich w co­dzien­nej pra­cy. Wy­da­je się, że dziś pod­sta­wo­we py­ta­nie, ja­kie trze­ba so­bie po­sta­wić po roz­po­zna­niu cho­ro­by wie­lo­na­czy­nio­wej u pa­cjen­ta ze sta­bil­ną CHD, nie po­win­no brzmieć: „czy moż­na wy­ko­nać za­bieg CABG lub PCI”, ale: „czy na­le­ży to zro­bić”.¹⁹ Obec­ność sa­mych tyl­ko istot­nych zwę­żeń w tęt­ni­cach wień­co­wych, bez uwzględ­nie­nia ob­ra­zu kli­nicz­ne­go i obiek­tyw­nych cech nie­do­krwie­nia, nie ozna­cza, że re­wa­sku­la­ry­za­cja przy­nie­sie cho­re­mu ko­rzy­ści. Wy­ni­ki ba­da­nia SYN­TAX otwo­rzy­ły po­nad­to no­wą erę, w któ­rej u osób z cho­ro­bą wie­lo­na­czy­nio­wą, roz­wa­ża­jąc prze­pro­wa­dze­nie za­bie­gu CABG, nie na­le­ży trak­to­wać go ja­ko po­stę­po­wa­nia ru­ty­no­we­go. Je­śli na­to­miast po­dej­mu­je­my de­cy­zję o wy­ko­na­niu PCI, po­win­ni­śmy w pierw­szej ko­lej­no­ści prze­pro­wa­dzić za­bieg na zmia­nie miaż­dży­co­wej od­po­wie­dzial­nej za nie­do­krwie­nie i do­le­gli­wo­ści, a na­stęp­nie po pew­nym cza­sie zle­cić test ob­cią­że­nio­wy i w przy­pad­ku je­go do­dat­nie­go wy­ni­ku wy­ko­nać ko­lej­ny za­bieg PCI na in­nej zmia­nie miaż­dży­co­wej, przez ca­ły czas pa­mię­ta­jąc oczy­wi­ście o sto­so­wa­niu opty­mal­nej te­ra­pii za­cho­waw­czej. Oczy­wi­ście nie ma­my wąt­pli­wo­ści, że na­le­ży pil­nie wy­ko­nać na­stęp­ną ko­ro­na­ro­gra­fię w sy­tu­acji, gdy cho­ry zgła­sza ty­po­we do­le­gli­wo­ści dła­wi­co­we w każ­dym okre­sie po za­bie­gu PCI. Bar­dzo cie­ka­wie w kon­tek­ście ko­rzy­ści z wy­ko­ny­wa­ne­go za­bie­gu PCI u cho­rych z cho­ro­bą wie­lo­na­czy­nio­wą ja­wią się wy­ni­ki ba­da­nia Frac­tio­nal Flow Re­se­rve ver­sus An­gio­gra­phy for Mul­ti­ves­sel Eva­lu­ation (FA­ME),²⁰ któ­re po­twier­dza­ją przed­sta­wio­ną opi­nię. Po­rów­ny­wa­no w nim sku­tecz­ność za­bie­gów PCI z im­plan­ta­cją sten­tów po­wle­ka­nych u pa­cjen­tów z cho­ro­bą wie­lo­na­czy­nio­wą. W jed­nej gru­pie za­bieg prze­pro­wa­dza­no po do­ko­na­niu oce­ny istot­no­ści zwę­że­nia me­to­dą po­mia­ru cząst­ko­wej re­zer­wy prze­pły­wu (FFR – frac­tio­nal flow re­se­rve) po uprzed­nim wy­ko­na­niu ko­ro­na­ro­gra­fii, a w dru­giej bez jej uży­cia, na pod­sta­wie ob­ra­zu an­gio­gra­ficz­ne­go. Kie­ro­wa­nie się wy­ni­kiem oce­ny FFR przy po­dej­mo­wa­niu de­cy­zji o wy­ko­na­niu PCI prze­ło­ży­ło się na zna­mien­ną re­duk­cję zgo­nów, za­wa­łów ser­ca i po­wtór­nych za­bie­gów re­wa­sku­la­ry­za­cyj­nych w po­rów­na­niu z gru­pą pa­cjen­tów kwa­li­fi­ko­wa­nych do PCI bez wy­ko­rzy­sta­nia tej me­to­dy. Jest to bar­dzo in­te­re­su­ją­cy kie­ru­nek ba­daw­czy, któ­ry po­twier­dza, że u pa­cjen­tów z cho­ro­bą wie­lo­na­czy­nio­wą, nie za­wsze mu­si­my dą­żyć do peł­nej re­wa­sku­la­ry­za­cji. Jed­no­cze­śnie przed­sta­wio­ne wy­ni­ki ba­da­nia FA­ME utwier­dza­ją nas w prze­ko­na­niu o ko­niecz­no­ści dal­szych po­szu­ki­wań nie­in­wa­zyj­nej me­to­dy oce­ny czyn­no­ścio­wej zmian miaż­dży­co­wych, któ­ra mo­gła­by być wpro­wa­dzo­na po­wszech­nie do prak­ty­ki kli­nicz­nej.

Ta­be­la 1. Po­rów­na­nie sku­tecz­no­ści CABG i PCI z uży­ciem DES u pa­cjen­tów z cho­ro­bą pnia le­wej tęt­ni­cy wień­co­wej (LMD) lub cho­ro­bą trój­na­czy­nio­wą (3VD)

Pa­trząc na do­bór cho­rych do ba­dań z ran­do­mi­za­cją, któ­re by­ły za­pre­zen­to­wa­ne w tym ar­ty­ku­le, trze­ba so­bie uświa­do­mić, że w co­dzien­nej prak­ty­ce ma­my do czy­nie­nia z zu­peł­nie in­ną po­pu­la­cją. Kar­dio­chi­rur­dzy ope­ru­ją pa­cjen­tów znacz­nie bar­dziej ob­cią­żo­nych, nie tyl­ko cho­ro­ba­mi kar­dio­lo­gicz­ny­mi, ale tak­że in­ny­mi scho­rze­nia­mi współ­ist­nie­ją­cy­mi.²¹ Ope­ru­jąc ta­kich cho­rych, na­le­ży li­czyć się, że osta­tecz­ne wy­ni­ki mo­gą być gor­sze niż uzy­ska­ne w pro­spek­tyw­nych ba­da­niach. Je­śli na­to­miast de­cy­du­je­my się na wy­ko­na­nie u nich PCI, na­le­ży rów­nież spo­dzie­wać się zde­cy­do­wa­nie gor­szych wy­ni­ków te­ra­peu­tycz­nych, co mu­si być uwzględ­nio­ne przy po­dej­mo­wa­niu de­cy­zji o osta­tecz­nym wy­bo­rze me­to­dy le­cze­nia in­wa­zyj­ne­go. In­for­ma­cje przed­sta­wio­ne wy­żej trze­ba na co dzień kon­fron­to­wać z da­ny­mi wska­zu­ją­cy­mi na ist­nie­nie zja­wi­ska ka­ska­dy dia­gno­stycz­no­-te­ra­peu­tycz­nej.²² Mia­no­wi­ce im wię­cej wy­ko­nu­je się nie­in­wa­zyj­nych te­stów wy­sił­ko­wych, tym wię­cej prze­pro­wa­dza się ko­ro­na­ro­gra­fii, a im wię­cej ko­ro­na­ro­gra­fii, tym wię­cej za­bie­gów re­wa­sku­la­ry­za­cyj­nych. Za­leż­no­ści te ja­sno wy­ni­ka­ją z ana­li­zy przy­pad­ków 5,4 mln pa­cjen­tów z re­je­stru ME­DI­CA­RE, pod­da­nych ko­ro­na­ro­gra­fii i na­stęp­czym za­bie­gom PCI lub CABG. Oka­zu­je się, że na ty­siąc osób w tej po­pu­la­cji ko­ro­na­ro­gra­fię wy­ko­na­no u śred­nio 37,2 pa­cjen­ta (16,2-77,0), za­bie­gi PCI u 13,2 (4,2-44,7), a CABG u 5,0 (1,1-10,1). Po­twier­dzo­no ist­nie­nie za­leż­no­ści li­nio­wej mię­dzy licz­bą ko­ro­na­ro­gra­fii a czę­sto­ścią wy­ko­ny­wa­nych za­bie­gów re­wa­sku­la­ry­za­cyj­nych. Je­śli jed­nak przyj­rzy­my się od­dziel­nie obu ro­dza­jom za­bie­gów, to za­leż­ność ta wy­stę­pu­je w przy­pad­ku PCI, ale nie po­twier­dzo­no jej dla za­bie­gów CABG. Uzy­ska­ne wy­ni­ki moż­na wy­tłu­ma­czyć de­cy­zja­mi, ja­kie po­dej­mo­wa­ne są po ko­ro­na­ro­gra­fii przez kar­dio­lo­ga, któ­ry naj­czę­ściej jest w sta­nie wy­ko­nać za­bieg PCI mi­mo obec­no­ści za­awan­so­wa­nej CHD. Wpływ ma rów­nież więk­sza ak­cep­ta­cja ze stro­ny pa­cjen­ta, któ­ry po uzy­ska­niu in­for­ma­cji o za­awan­so­wa­niu cho­ro­by wień­co­wej i moż­li­wych me­to­dach in­wa­zyj­ne­go le­cze­nia naj­czę­ściej w pierw­szej ko­lej­no­ści zde­cy­du­je się na za­bieg prze­zskór­ny, a ewen­tu­al­ny za­bieg CABG trak­tu­je ja­ko osta­tecz­ne roz­wią­za­nie, na któ­re, je­go zda­niem, za­wsze jest czas.

Pod­su­mo­wa­nie

Ry­ci­na 6. Pre­wen­cja cho­rób ser­co­wo­-na­czy­nio­wych w prak­ty­ce

Obec­nie od­po­wiedź na py­ta­nie, ko­mu i kie­dy za­pro­po­no­wać le­cze­nie za­cho­waw­cze, a ko­mu i kie­dy le­cze­nie in­wa­zyj­ne sta­bil­nej CHD, jest jed­no­znacz­na. Le­cze­nie za­cho­waw­cze po­win­no być pro­wa­dzo­ne za­wsze, bez wzglę­du na wy­bra­ną for­mę te­ra­pii, a wa­run­kiem po­wo­dze­nia jest sto­so­wa­nie opty­mal­nej te­ra­pii za­cho­waw­czej. Po­le­ga ona nie tyl­ko na sku­pia­niu uwa­gi na zmniej­sze­niu do­le­gli­wo­ści dła­wi­co­wych, ale tak­że na kon­tro­li czyn­ni­ków ry­zy­ka i sku­tecz­nym le­cze­niu in­nych scho­rzeń współ­ist­nie­ją­cych (ryc. 6).²³

Ko­rzy­ści z le­cze­nia re­wa­sku­la­ry­za­cyj­ne­go na­le­ży ocze­ki­wać w gru­pie pa­cjen­tów, u któ­rych mi­mo sto­so­wa­nia opty­mal­nej te­ra­pii za­cho­waw­czej utrzy­mu­ją się na­wra­ca­ją­ce do­le­gli­wo­ści dła­wi­co­we, a wy­ni­ki ba­dań – za­rów­no nie­in­wa­zyj­nych, jak i in­wa­zyj­nych – po­twier­dza­ją obec­ność istot­ne­go zwę­że­nia (lub zwę­żeń), któ­re po­wo­du­je ujaw­nie­nie się dużego obszaru za­bu­rzeń per­fu­zji mio­kar­dium w ba­da­niach ob­ra­zo­wych.