W SKRÓ­CIE

prof. dr hab. med. Antoni Prusiński

Po przed­sta­wie­niu pod­sta­wo­wych in­for­ma­cji o ukła­dzie przed­sion­ko­wym i dy­cho­to­micz­nym po­dzia­le za­wro­tów na ukła­do­we (ver­ti­go) i nie­ukła­do­we (oszo­ło­mie­nie) au­tor oma­wia naj­waż­niej­sze jed­nost­ki neu­ro­lo­gicz­ne, w któ­rych wy­stę­pu­ją za­wro­ty gło­wy. Szcze­gól­nie pod­kre­śla zna­cze­nie za­wro­tów na­czy­nio­wych. Da­lej opi­su­je za­pa­le­nie ner­wu przed­sion­ko­we­go, za­wro­ty mi­gre­no­we oraz za­wro­ty w prze­bie­gu pa­dacz­ki i stward­nie­nia roz­sia­ne­go oraz spo­wo­do­wa­ne przez gu­zy tyl­nej ja­my czaszki. W za­koń­cze­niu po­da­je głów­ne za­sa­dy po­stę­po­wa­nia w przy­pad­kach za­wro­tów.

Wpro­wa­dze­nie

Ta­be­la 1. Waż­niej­sze kli­nicz­nie przy­czy­ny za­wro­tów gło­wy i za­bu­rzeń rów­no­wa­gi

Za­wro­ty gło­wy są osio­wym ob­ja­wem za­bu­rzeń ukła­du przed­sion­ko­we­go ucha, czy­li ukła­du rów­no­wa­gi. Za­bu­rze­nia te mo­gą mieć pod­ło­że or­ga­nicz­ne (uszko­dze­nie struk­tu­ral­ne), czyn­no­ścio­we bądź psy­cho­gen­ne. Za­wro­ty gło­wy na­le­żą do naj­częst­szych do­le­gli­wo­ści po­ja­wia­ją­cych się zwłasz­cza w star­szym wie­ku. Nie­rzad­ko spra­wia­ją trud­no­ści dia­gno­stycz­ne i te­ra­peu­tycz­ne. Sam ter­min „za­wro­ty gło­wy” jest nie­jed­no­znacz­ny, ich przy­czy­ny są bo­wiem bar­dzo róż­ne (tab. 1). Za­wro­ta­mi gło­wy zaj­mu­ją się przede wszyst­kim oto­la­ryn­go­lo­gia i neu­ro­lo­gia oraz znaj­du­ją­ce się na po­gra­ni­czu tych dwu dzie­dzin neu­ro­to­lo­gia i oto­neu­ro­lo­gia.^1,2

Na po­cząt­ku na­le­ża­ło­by przy­po­mnieć pod­sta­wo­we in­for­ma­cje na te­mat ukła­du przed­sion­ko­we­go. Ma on zło­żo­ną, wie­lo­pię­tro­wą bu­do­wę i obej­mu­je na­rząd przed­sion­ko­wy (błęd­nik, w skład któ­re­go wcho­dzą ka­na­ły pół­ko­li­ste, wo­re­czek, ła­giew­ka oraz prze­wód śród­chłon­ko­wy), zwój i nerw przed­sion­ko­wy, ją­dra przed­sion­ko­we w pniu mó­zgu oraz wyż­sze ośrod­ki mó­zgo­we w pniu, móżdż­ku, ją­drach pod­ko­ro­wych i ko­rze mó­zgu.³ W ukła­dzie przed­sion­ko­wym moż­na wy­dzie­lić m.in. część zmy­sło­wą (błęd­nik) i ner­wo­wą. W tej ostat­niej z ko­lei – ele­men­ty ob­wo­do­we (nerw przed­sion­ko­wy) i ośrod­ko­we. We­dług in­ne­go po­dzia­łu roz­róż­nia się część błęd­ni­ko­wą i po­za­błęd­ni­ko­wą. W prak­ty­ce kli­nicz­nej przyj­mu­je się po­dział na układ przed­sion­ko­wy ob­wo­do­wy (błęd­nik) i ośrod­ko­wy. Gra­ni­ce mię­dzy ty­mi dwo­ma za­kre­sa­mi pa­to­lo­gii nie za­wsze jed­nak są jed­no­znacz­ne. Funk­cje ukła­du przed­sion­ko­we­go pod­su­mo­wu­ją zwięź­le Pier­cha­ła i Jan­czew­ski³ ja­ko:

• kon­tro­lę ru­chów zwią­za­nych z przy­spie­sze­niem
• od­bie­ra­nie bodź­ców zwią­za­nych z si­łą cią­że­nia
• in­for­mo­wa­nie ukła­du ośrod­ko­we­go o po­zy­cji gło­wy
• pod­trzy­my­wa­nie na­pię­cia mię­śnio­we­go
• wy­zwa­la­nie od­ru­chów to­nicz­nych
• wy­zwa­la­nie od­ru­chów ocznych i utrzy­my­wanie sta­łe­go po­la wi­dze­nia w cza­sie ru­chów gło­wy
• kon­tro­lo­wa­nie rów­no­wa­gi cia­ła
• wpływ na układ au­to­no­micz­ny.

Pod po­ję­ciem za­wro­tów gło­wy kry­ją się co naj­mniej dwa od­mien­ne ty­py do­le­gli­wo­ści:

• pre­cy­zyj­ne złu­dze­nie (ilu­zja) ru­chu (naj­częściej wi­ro­wa­nia) oto­cze­nia lub wła­sne­go cia­ła czy też sa­mej gło­wy
• nie­pre­cy­zyj­ne złu­dze­nie (ilu­zja) nie­sta­bil­no­ści, nie­pew­no­ści po­sta­wy, bra­ku rów­no­wa­gi lub lę­ku przed upad­kiem.

Pierw­szy typ za­wro­tów to za­wro­ty ukła­do­we, czy­li praw­dzi­we (ver­ti­go), dru­gi to za­wro­ty nie­ukła­do­we lub rze­ko­me. Nie­któ­rzy au­to­rzy⁴ sto­su­ją na ich okre­śle­nie ter­min „oszo­ło­mie­nie”. Jed­nak je­stem zwo­len­ni­kiem daw­ne­go po­dzia­łu na za­wro­ty ukła­do­we i nie­ukła­do­we, choć nie uwa­żam ter­mi­nów „za­wrót” i „oszo­ło­mie­nie” za błęd­ne.

Cho­ro­by ukła­du ner­wo­we­go z za­wro­ta­mi gło­wy

W ar­ty­ku­le przed­sta­wiam je­dy­nie naj­waż­niej­sze po­za­błęd­ni­ko­we za­wro­ty gło­wy wy­stę­pu­ją­ce tyl­ko u czę­ści pa­cjen­tów zgła­sza­ją­cych się po po­moc le­kar­ską. Omó­wie­nie in­nych czę­stych i waż­nych za­wro­tów po­cho­dze­nia błęd­ni­ko­we­go, np. ła­god­nych za­wro­tów po­ło­że­nio­wych (bo­daj naj­częst­sza po­stać za­wro­tów), cho­ro­by Méniére’a, za­pa­le­nia błęd­ni­ka in­fek­cyj­ne­go lub tok­sycz­ne­go, moż­na zna­leźć w pod­ręcz­ni­kach la­ryn­go­lo­gii i in­nych pu­bli­ka­cjach.^2,3

Za­wro­ty po­cho­dze­nia na­czy­nio­we­go

Za­wro­ty po­cho­dze­nia na­czy­nio­we­go to naj­waż­niej­sza gru­pa za­wro­tów po­za­błę­ni­ko­wych.^2,5-7 Są one czę­ste zwłasz­cza u osób star­szych i mo­gą sy­gna­li­zo­wać nie­bez­piecz­ne po­wi­kła­nia (nie­do­krwien­ny udar w krą­że­niu tyl­nym, tj. krę­go­wo­-pod­staw­nym, lub krwo­tok do móżdż­ku). Naj­czę­ściej jest to prze­mi­ja­ją­cy atak ische­micz­ny, czy­li nie­do­krwien­ny (TIA – tran­sient ische­mic at­tack), w okre­ślo­nym ob­sza­rze ukrwie­nia. TIA zwy­kle zda­rza się u osób z czyn­ni­ka­mi ry­zy­ka za­bu­rzeń krą­że­nia mó­zgo­we­go, a więc m.in. z nad­ci­śnie­niem tęt­ni­czym, miaż­dży­cą, cho­ro­ba­mi ser­ca, cu­krzy­cą, oty­ło­ścią, za­bu­rze­nia­mi li­pi­do­wy­mi, oraz uza­leż­nio­nych od ni­ko­ty­ny.⁸

Prze­mi­ja­ją­cy na­pad nie­do­krwien­ny

Ta­be­la 2. Róż­ni­co­wa­nie prze­mi­ja­ją­ce­go na­pa­du nie­do­krwien­ne­go mó­zgu i za­pa­le­nia ner­wu przed­sion­ko­we­go

W ob­sza­rze tyl­ne­go una­czy­nie­nia mó­zgo­we­go, czy­li w ob­rę­bie tęt­nic krę­go­wo­-pod­staw­nych, prze­mi­ja­ją­cy na­pad nie­do­krwien­ny prze­bie­ga w dość cha­rak­te­ry­stycz­ny spo­sób. Do­le­gli­wo­ści po­ja­wia­ją się na­gle, zwy­kle w cią­gu dnia, pod wpły­wem wy­sił­ku lub emo­cji, al­bo ra­no, tuż po wsta­niu z łóż­ka. Głów­nym ob­ja­wem są za­wro­ty ukła­do­we z nud­no­ścia­mi i wy­mio­ta­mi. Prze­waż­nie to­wa­rzy­szą im in­ne ob­ja­wy spo­wo­do­wa­ne przej­ścio­wym nie­do­krwie­niem struk­tur pnia mó­zgu: ból ty­ło­gło­wia, dwo­je­nie, dyz­ar­tria i dys­fa­gia, atak­sja, za­bu­rze­nia rów­no­wa­gi, lek­ki nie­do­wład koń­czyn lub ich drę­twie­nie oraz za­bu­rze­nia czu­cia (pa­re­ste­zja lub ubyt­ki). Wy­stę­pu­ją one w róż­nych kom­bi­na­cjach, za­wsze jed­nak do­mi­nu­ją za­wro­ty. Do nie­daw­na są­dzo­no, że aby roz­po­znać TIA w krą­że­niu krę­go­wo­-pod­staw­nym, oprócz za­wro­tów mu­si wy­stę­po­wać przy­naj­mniej je­den z wy­mie­nio­nych ob­ja­wów. Te­raz wie­my już, że TIA lub na­wet udar mo­że ob­ja­wiać się wy­łącz­nie za­wro­ta­mi.⁹ Ob­ja­wy TIA utrzy­mu­ją się zwy­kle przez kil­ka, kil­ka­na­ście mi­nut. Roz­po­zna­nie opie­ra się na wy­wia­dzie, po­nie­waż naj­czę­ściej pa­cjent do­cie­ra do le­ka­rza już po ustą­pie­niu za­bu­rzeń. W roz­po­zna­niu róż­ni­co­wym na­le­ży brać pod uwa­gę za­pa­le­nie ner­wu przed­sion­ko­we­go (tab. 2), mi­gre­nę, pa­dacz­kę oraz za­bu­rze­nia ner­wi­co­we. W okre­sie ostrym ko­niecz­ny jest kil­ku­dnio­wy re­żim łóż­ko­wy; zwy­kle nie po­dej­mu­je się le­cze­nia do­raź­ne­go, a te­ra­pia po­win­na po­le­gać na zwal­cza­niu czyn­ni­ków ry­zy­ka le­ka­mi an­ty­agre­ga­cyj­ny­mi (kwa­sem ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wym, ti­klo­pi­dy­ną lub klo­pi­do­gre­lem).

Oprócz ty­po­we­go prze­mi­ja­ją­ce­go nie­do­krwie­nia mó­zgu zda­rza­ją się pew­ne je­go od­mia­ny.

Zło­śli­we prze­mi­ja­ją­ce nie­do­krwie­nie mó­zgu. W uprosz­cze­niu moż­na przy­jąć, że u po­ło­wy cho­rych wy­stę­pu­je tyl­ko je­den epi­zod TIA, a u po­zo­sta­łych po­dob­ne epi­zo­dy mo­gą się zda­rzyć w przy­szło­ści, z cze­go u ok. 33% osób udar mo­że na­stą­pić w cią­gu 5 lat, a w tej gru­pie u 20% w cią­gu naj­bliż­sze­go mie­sią­ca. Nie­któ­rzy au­to­rzy oce­nia­ją praw­do­po­do­bień­stwo wy­stą­pie­nia uda­ru na 8% w ska­li ro­ku. Mia­nem alar­mu­ją­ce­go lub zło­śli­we­go TIA okre­śla się przy­pad­ki, w któ­rych in­cy­den­ty prze­mi­ja­ją­ce­go nie­do­krwie­nia mó­zgu po­wta­rza­ją się w krót­kim cza­sie co naj­mniej kil­ka ra­zy. Świad­czy to o znacz­nym za­gro­że­niu, w przy­pad­ku któ­re­go ko­niecz­na jest ho­spi­ta­li­za­cja, wy­ko­na­nie ba­dań na­czy­nio­wych (an­gio­-MRI lub an­gio­-TK) i pod­ję­cie le­cze­nia prze­ciw­za­krze­po­we­go.