Za­wrót gło­wy mo­że być jed­nym z ob­ja­wów uda­ru nie­do­krwien­ne­go móżdż­ku lub pnia mó­zgu. Uda­ry w tej oko­li­cy są znacz­nie rzad­sze niż uda­ry ob­sza­ru ukrwie­nia tęt­nic szyj­nych i sta­no­wią ok. 1,5% wszyst­kich ta­kich przy­pad­ków (1,5-4,5 przy­pad­ku rocz­nie na 100 tys. osób).

Ze­spół bocz­ny opusz­ki, czy­li ze­spół Wal­len­ber­ga,¹⁰ jest spo­wo­do­wa­ny nie­droż­no­ścią tęt­ni­cy móżdż­ku tyl­nej dol­nej lub tęt­ni­cy krę­go­wej. Zna­mien­ne są ob­ja­wy na­prze­mien­ne, tj. atak­sja móżdż­ko­wa, nie­do­wład pod­nie­bie­nia (dyz­ar­tria i dys­fa­gia), ob­jaw Hor­ne­ra, za­bu­rze­nia czu­cia na twa­rzy po stro­nie ogni­ska oraz roz­sz­cze­pien­ne za­bu­rze­nia czu­cia w ob­rę­bie koń­czyn i tu­ło­wia po stro­nie prze­ciw­nej. Ob­ja­wa­mi te­go ze­spo­łu są rów­nież za­wro­ty i ból gło­wy.

Prze­wle­kła nie­wy­dol­ność tęt­ni­cza krę­go­wo­-pod­staw­na, opi­sa­na pod tą na­zwą w 1953 r. przez Den­ny’ego Brow­na, nie jest obec­nie wy­od­ręb­nia­na w pod­ręcz­ni­kach. Nie­mniej jed­nak przy­pad­ki od­po­wia­da­ją­ce te­mu ze­spo­ło­wi zda­rza­ją się sta­le i do­ty­czą zwłasz­cza cho­rych z za­wro­ta­mi gło­wy od­czu­wa­ny­mi ja­ko nie­pew­ność po­sta­wy i cho­du, za­ta­cza­nie się lub zba­cza­nie z ob­ra­ne­go kie­run­ku. Cza­sem po­ja­wia­ją się chwi­lo­we za­wro­ty ukła­do­we, któ­rym to­wa­rzy­szą nud­no­ści i wy­mio­ty, ale nie są tak gwał­tow­ne jak w prze­bie­gu TIA, chy­ba że atak na­war­stwia się na prze­wle­kłą nie­wy­dol­ność. Do za­wro­tów do­łą­cza­ją w róż­nych kom­bi­na­cjach in­ne do­le­gli­wo­ści, m.in. szum w gło­wie, bó­le ty­ło­gło­wia, prze­mi­ja­ją­ce za­bu­rze­nia wzro­ku, po­gor­sze­nie pa­mię­ci, bez­sen­ność, chwiej­ność emo­cjo­nal­na, na­strój de­pre­syj­ny. Roz­po­zna­nie jest ła­twe, o ile pa­mię­ta się o tej moż­li­wo­ści. Za­leż­nie od do­mi­nu­ją­cych do­le­gli­wo­ści ko­niecz­ne jest róż­ni­co­wa­nie z in­ny­mi cho­ro­ba­mi, np. pre­zbia­sta­zją. W le­cze­niu naj­waż­niej­sze jest zwal­cza­nie czyn­ni­ków ry­zy­ka uda­ru. Na­le­ży też okre­so­wo sto­so­wać be­ta­hi­sty­nę.¹¹ Nie­któ­rzy le­ka­rze o tra­dy­cyj­nych po­glą­dach za­le­ca­ją w tej sy­tu­acji np. ni­cer­go­li­nę, pen­tok­sy­fi­li­nę, ci­na­ry­zy­nę, flu­na­ry­zy­nę lub wy­ciąg z mi­ło­rzę­bu ja­poń­skie­go. Pre­pa­ra­ty te moż­na też sto­so­wać okre­so­wo, by­le nie w nad­mia­rze, acz­kol­wiek ich sku­tecz­no­ści nie po­twier­dzo­no.¹² Trze­ba pa­mię­tać, że prze­wle­kłej nie­wy­dol­no­ści krę­go­wo­-pod­staw­nej czę­sto to­wa­rzy­szy de­pre­sja; stan ta­ki wy­ma­ga kon­sul­ta­cji psy­chia­try i od­po­wied­nie­go le­cze­nia.

Krwo­tok do móżdż­ku¹⁴ wy­stę­pu­je dość rzad­ko. Za­czy­na się na­gle, zwy­kle po wy­sił­ku lub wsku­tek sil­nych emo­cji. Po­cząt­ko­we ob­ja­wy to ból ty­ło­gło­wia, za­wro­ty ukła­do­we, za­bu­rze­nia rów­no­wa­gi. Wkrót­ce roz­wi­ja się śpiącz­ka. Roz­po­zna­nie opie­ra się na wy­ni­kach to­mo­gra­fii kom­pu­te­ro­wej, a na­tych­mia­sto­we le­cze­nie chi­rur­gicz­ne mo­że ura­to­wać ży­cie.

Za­pa­le­nie ner­wu przed­sion­ko­we­go

Za­pa­le­nie ner­wu (neu­ro­nu) przed­sion­ko­we­go jest dość rzad­ką cho­ro­bą, nie­mniej jej czę­stość mo­że się zwięk­szać okre­so­wo lub re­gio­nal­nie. Jej opis jest trud­ny ze wzglę­du na nie­jed­no­li­te mia­now­nic­two. Nie­któ­re pierw­sze cha­rak­te­ry­sty­ki tej cho­ro­by wska­zy­wa­ły na jej zwią­zek z lo­kal­ny­mi epi­de­mia­mi, stąd na­zwa „za­wro­ty epi­de­micz­ne”. Część au­to­rów (np. Ny­len, 1924, oraz Dix i Hal­l­pi­ke, 1946-1952) są­dzi­ła, że isto­tą cho­ro­by jest wi­ru­so­wy pro­ces za­pal­ny w zwo­ju lub ner­wie przed­sion­ko­wym, acz­kol­wiek nie by­ło wów­czas do­wo­dów na etio­lo­gię in­fek­cyj­ną. Z ko­lei eks­per­ci, któ­rzy po­wąt­pie­wa­ją w da­ne pa­to­ge­ne­tycz­ne, uży­wa­ją ter­mi­nu „na­głe jed­no­stron­ne upo­śle­dze­nie czyn­no­ści przed­sion­ka”³ lub „ostra ob­wo­do­wa we­sty­bu­lo­pa­tia”.¹⁵ Mo­im zda­niem ist­nie­ją do­sta­tecz­ne pod­sta­wy, aby uży­wać za­pro­po­no­wa­ne­go przez Brand­ta ter­mi­nu „za­pa­le­nie ner­wu przed­sion­ko­we­go”.¹⁶ Cho­ro­ba ob­ja­wia się na­gły­mi (cza­sem w kil­ka dni po nie­swo­istej ogól­nej in­fek­cji), bar­dzo sil­ny­mi ukła­do­wy­mi za­wro­ta­mi gło­wy, któ­re unie­ru­cha­mia­ją pa­cjen­ta. To­wa­rzy­szą im wy­mio­ty (czę­sto błęd­nie roz­po­zna­je się za­tru­cie po­kar­mo­we) i za­bu­rze­nia rów­no­wa­gi. Nie stwier­dza się żad­nych za­bu­rzeń słu­chu, cza­sem wy­stę­pu­je przej­ścio­we dwo­je­nie lub mier­nie na­si­lo­ne bó­le gło­wy. W po­cząt­ko­wym okre­sie w ba­da­niu neu­ro­lo­gicz­nym moż­na stwier­dzić na­si­lo­ny oczo­pląs, któ­ry szyb­ko mi­ja, a za po­mo­cą te­stów przed­sion­ko­wych wy­kryć osła­bie­nie lub po­ra­że­nie jed­ne­go z przed­sion­ków. Mi­mo dra­ma­tycz­ne­go po­cząt­ku (wstrząs przed­sion­ko­wy) dal­szy prze­bieg cho­ro­by jest po­myśl­ny, gdyż u więk­szo­ści pa­cjen­tów do­le­gli­wo­ści szyb­ko ustę­pu­ją. Jed­no­stron­ne uszko­dze­nie, jak­kol­wiek mo­że być trwa­łe, zo­sta­je skom­pen­so­wa­ne. Pod wpły­wem róż­nych czyn­ni­ków mo­że jed­nak do­cho­dzić do upo­śle­dze­nia tej kom­pen­sa­cji, co ob­ja­wia się na­wro­tem do­le­gli­wo­ści. Praw­dzi­we na­wro­ty są rzad­kie.¹⁷ Wie­lu au­to­rów skła­nia się do po­glą­du, że przy­czy­ną cho­ro­by jest uczyn­nie­nie la­tent­ne­go wi­ru­sa opryszcz­ki zwy­kłej (HSV­-1LAP), któ­ry umiej­sca­wia się m.in. w zwo­ju przed­sion­ko­wy­m¹⁶ wie­le lat wcze­śniej w prze­bie­gu za­pa­le­nia bło­ny ślu­zo­wej ja­my ust­nej (sto­ma­ti­tis aph­to­sa).

Za­pa­le­nie ner­wu przed­sion­ko­we­go le­czy się ob­ja­wo­wo (an­ty­bio­ty­ki i le­ki prze­ciw­wi­ru­so­we są nie­sku­tecz­ne).¹⁶ Naj­le­piej po­da­wać be­ta­hi­sty­nę (3 × 16 mg/­­24h lub 2 × 24 mg/24h) al­bo tie­tyl­pe­ra­zy­nę (6,5 mg do­ust­nie lub we wstrzyk­nię­ciu), ewen­tu­al­nie flu­na­ry­zy­nę. Na­le­ży pa­mię­tać, że tie­tyl­pe­ra­zy­na i flu­na­ry­zy­na ha­mu­ją kom­pen­sa­cję, dla­te­go nie moż­na ich sto­so­wać zbyt dłu­go. Nie­któ­rzy w ostrym okre­sie za­le­ca­ją sto­so­wa­nie ste­ro­idów, co ma ja­ko­by skra­cać cho­ro­bę i sprzy­jać co­fa­niu się zmian błęd­ni­ko­wych.

Mi­gre­no­we za­wro­ty gło­wy

Fakt wy­stę­po­wa­nia za­wro­tów gło­wy u osób cier­pią­cych na mi­gre­nę jest zna­ny od daw­na, ale do­pie­ro w ostat­nich la­tach uzna­no mi­gre­nę za czę­stą przy­czy­nę za­wro­tów ukła­do­wych (na­wet do 15% w po­pu­la­cji osób zgła­sza­ją­cych te do­le­gli­wo­ści) i pod­ję­to ba­da­nia w tym za­kre­sie.^7,18-21 Oka­zu­je się, że róż­ne­go ro­dza­ju za­wro­ty od­czu­wa po­nad po­ło­wa osób cho­rych na mi­gre­nę,^18,19 co po­twier­dza­ją rów­nież ba­da­nia wła­sne.²² Naj­istot­niej­sze są te przy­pad­ki, w któ­rych za­wro­ty są nie­za­leż­ne od na­pa­dów mi­gre­no­wych; spra­wia­ją wów­czas trud­no­ści dia­gno­stycz­ne, o ile nie pa­mię­ta się o tej moż­li­wo­ści i nie prze­pro­wa­dzi wy­wia­du w kie­run­ku mi­gre­ny. Oczy­wi­ście ze wzglę­du na znacz­ne roz­po­wszech­nie­nie mi­gre­ny moż­li­wa jest jej ko­in­cy­den­cja z za­wro­ta­mi na in­nym tle. Za zna­mien­ną dla mi­gre­ny po­stać za­wro­tów uwa­ża się na­wra­ca­ją­cą we­sty­bu­lo­pa­tię. W 1979 r. Sla­te­r²⁰ na przy­kła­dzie kil­ku­na­stu przy­pad­ków opi­sał no­wą jed­nost­kę cho­ro­bo­wą – „ła­god­ne na­wra­ca­ją­ce za­wro­ty”. Wkrót­ce po­ja­wi­ły się ko­lej­ne opi­sy, a Mor­ret­ti i wsp. w 1980 r.²⁰ za­uwa­ży­li, że u pa­cjen­tów z tą for­mą za­wro­tów współ­ist­nie­je mi­gre­na. Le­le­vier i Ba­her w 1981 r.²⁰ uży­li na­zwy „na­wra­ca­ją­ca we­sty­bu­lo­pa­tia”, któ­rą przy­ję­li nie­któ­rzy kli­ni­cy­ści. Wie­le dal­szych pu­bli­ka­cji ugrun­to­wa­ło po­gląd mi­gre­no­we­go po­cho­dze­nia te­go ro­dza­ju za­wro­tów, war­to jed­nak za­uwa­żyć, że nie wszy­scy uzna­ją ist­nie­nie na­wra­ca­ją­cej we­sty­bu­lo­pa­tii ja­ko jed­nost­ki no­zo­lo­gicz­nej. Isto­tą cho­ro­by jest okre­so­we wy­stę­po­wa­nie (nie­za­leż­nie od współ­ist­nie­ją­cej mi­gre­ny) in­cy­den­tów ukła­do­wych za­wro­tów po­łą­czo­nych z wy­mio­ta­mi i po­ta­mi (mo­gą im to­wa­rzy­szyć mi­gre­no­we bó­le gło­wy). In­cy­den­ty te trwa­ją od kil­ku­na­stu mi­nut do wie­lu go­dzin, a na­wet kil­ku dni. Ba­da­nie przed­mio­to­we jest ne­ga­tyw­ne, a te­sty przed­sion­ko­we nie­jed­no­znacz­ne. W każ­dym ra­zie nie stwier­dza się zna­mien­ne­go dla za­pa­le­nia ner­wu przed­sion­ko­we­go wy­pad­nię­cia czyn­no­ści jed­ne­go z przed­sion­ków ani za­bu­rzeń słu­chu. Nie­mniej roz­po­czy­na się le­cze­nie prze­ciw­mi­gre­no­we.²⁰ Wie­lo­krot­nie mia­łem już do czy­nie­nia z przy­pad­ka­mi z ob­ra­zem od­po­wia­da­ją­cym opi­som Sla­te­ra.

Ist­nie­nie za­wro­tów zwią­za­nych z mi­gre­ną nie bu­dzi już wąt­pli­wo­ści, opu­bli­ko­wa­no na ten te­mat licz­ne pra­ce kli­nicz­ne i po­glą­do­we.^18-21 Na­dal trwa­ją dys­ku­sje na te­mat na­zew­nic­twa,¹⁸ pro­po­nu­je się ter­min „za­wro­ty mi­gre­no­we” lub „mi­gre­na przed­sion­ko­wa”. Trze­ba jed­nak pod­kre­ślić, że w naj­now­szej kla­sy­fi­ka­cji bó­lów gło­wy In­ter­na­tio­nal He­ada­che So­cie­ty (IHS) z 2004 r. ta for­ma mi­gre­ny nie zo­sta­ła uwzględ­nio­na, choć od daw­na zna­ne są za­wro­ty gło­wy wie­ku wcze­sno­dzie­cię­ce­go (ze­spół Bas­se­ra), któ­re uwa­ża się za po­cząt­ko­wą po­stać mi­gre­ny.

Neu­ro­gen­ne pod­ci­śnie­nie or­to­sta­tycz­ne­¹³

Nie jest to jed­nost­ka cho­ro­bo­wa, ale ze­spół ob­ja­wów, któ­ry wy­stę­pu­je przede wszyst­kim u pa­cjen­tów w po­de­szłym wie­ku. Je­go przy­czy­ny mo­gą być róż­ne, zaś roz­po­zna­nie opie­ra się na stwier­dze­niu spad­ku ci­śnie­nia skur­czo­we­go >20 mmHg i roz­kur­czo­we­go >10 mmHg w cią­gu 3 min po wsta­niu z po­zy­cji le­żą­cej. W za­sa­dzie nie ob­ser­wu­je się kom­pen­sa­cyj­ne­go przy­spie­sze­nia tęt­na. Nie­kie­dy na­stę­pu­je opóź­nio­ny spa­dek ci­śnie­nia. Do­mi­nu­ją­cym ob­ja­wem są nie­ukła­do­we za­wro­ty i omdle­nia. W lżej­szych przy­pad­kach nie do­cho­dzi do omdle­nia, a cho­ry od­czu­wa ogól­ne osła­bie­nie, ma nud­no­ści, bó­le gło­wy, ugi­na­ją się pod nim no­gi itp. Wśród przy­czyn – oprócz sta­rze­nia – wy­mie­nia się cho­ro­by zwy­rod­nie­nio­we (np. par­kin­so­nizm), cu­krzy­cę, ze­spo­ły pa­ra­ne­opla­stycz­ne oraz sto­so­wa­nie okre­ślo­nych le­ków (np. neu­ro­lep­ty­ków czy le­ków prze­ciw­nad­ci­śnie­nio­wych). Cho­rym za­le­ca się, aby wsta­wa­li po­wo­li, ko­ry­gu­je się daw­ki sto­so­wa­nych przez nich le­ków, po­da­je flu­dro­kor­ty­zon, mi­do­dry­nę, ery­tro­po­ety­nę i inne środ­ki far­ma­ko­lo­gicz­ne.¹³

In­ne cho­ro­by

Pre­zbia­sta­zja (pres­by­asta­sis) – ter­min ten w 1986 r. wpro­wa­dzi­li Be­lal i Glo­ring.⁶ Od­zwier­cie­dla on upo­śle­dze­nie rów­no­wa­gi zwią­za­ne ze sta­rze­niem. Nie jest to za­bu­rze­nie na­czy­nio­we, ale in­wo­lu­cyj­ne. Głów­na do­le­gli­wość to upo­śle­dze­nie rów­no­wa­gi i nie­ukła­do­we za­wro­ty gło­wy. Pod­ło­żem tych za­bu­rzeń są zmia­ny in­wo­lu­cyj­ne w trzech ukła­dach wa­run­ku­ją­cych po­czu­cie rów­no­wa­gi, tj. ukła­dzie przed­sion­ko­wym, ukła­dzie czu­cio­wym (zwłasz­cza czu­cia głę­bo­kie­go) i ukła­dzie wzro­ko­wym. Pa­cjent z pre­zbia­sta­zją po­trze­bu­je edu­ka­cji, ostroż­nej re­ha­bi­li­ta­cji, ewen­tu­al­nie po­wi­nien za­cząć uży­wać la­ski.

Guz ką­ta mo­sto­wo­-móżdż­ko­we­go i in­ne gu­zy są przy­czy­ną za­wro­tów gło­wy za­le­d­wie u ok. 2% cho­rych zgła­sza­ją­cych się z te­go po­wo­du do ośrod­ka re­fe­ren­cyj­ne­go,^2,3 nie­mniej na­le­ży brać pod uwa­gę ta­ką przy­czy­nę. Przede wszyst­kim trze­ba spraw­dzić, czy cho­ry nie ma ner­wia­ka osłon­ko­we­go ner­wu VIII. Jest to guz ro­sną­cy bar­dzo po­wo­li, a głów­ny ob­jaw to po­stę­pu­ją­ce jed­no­stron­ne za­bu­rze­nia słu­chu, a więc pa­ra­ku­zje (szum, dzwo­nie­nie) i na­ra­sta­ją­ca głu­cho­ta. Za­wro­ty wy­stę­pu­ją u ok. 20% cho­rych z gu­zem. Roz­po­zna­nie usta­la się na pod­sta­wie ob­ra­zo­wa­nia re­zo­nan­su ma­gne­tycz­ne­go (MRI).

Stward­nie­nie roz­sia­ne. Mo­że być przy­czy­ną ukła­do­wych za­wro­tów. Zwy­kle współ­ist­nie­ją in­ne, zna­mien­ne ob­ja­wy tej cho­ro­by.⁷

Pa­dacz­ka. Ukła­do­we za­wro­ty gło­wy mo­gą być jed­nym z ob­ja­wów pa­dacz­ki,⁷ w szcze­gól­no­ści:

• ja­ko au­ra na­pa­du drgaw­ko­we­go uogól­nio­ne­go (grand mal)
• po na­pa­dzie
• ja­ko sa­mo­dziel­na for­ma na­pa­du (tzw. pa­dacz­ka we­stu­bu­lar­na lub pa­dacz­ka tor­na­do)
• ja­ko ele­ment na­pa­du czę­ścio­we­go zło­żo­ne­go (np. pa­dacz­ki skro­nio­wej)
• ja­ko tzw. na­pa­dy pa­dacz­ko­we przed­sion­ko­wo­po­chod­ne, tzn. wy­zwa­la­ne przez bodź­ce przed­sion­ko­we (np. te­sty przedsion­ko­we, jaz­dę na ka­ru­ze­li itp.)
• nie­po­żą­da­ne dzia­ła­nie le­ków prze­ciw­pa­dacz­ko­wych (np. fe­nyto­iny i kar­ba­ma­ze­pi­ny).

Za­wro­ty czyn­no­ścio­we lub psy­cho­gen­ne. Do tej gru­py za­li­cza się przy­pad­ki, w któ­rych za­wro­ty gło­wy – z re­gu­ły nie­ukła­do­we – są spo­wo­do­wa­ne czyn­ni­ka­mi psy­chicz­ny­mi, a więc wy­stę­pu­ją w przy­pad­kach za­bu­rzeń lę­ko­wych lub de­pre­sji.⁷ Współ­ist­nie­ją zwy­kle z in­ny­mi do­le­gli­wo­ścia­mi i ob­ja­wa­mi ty­po­wy­mi dla tych za­bu­rzeń. Tho­mas Brandt w 1996 r.⁷ opi­sał fo­bię za­wro­tów ja­ko od­ręb­ną jed­nost­kę cho­ro­bo­wą. W tych przy­pad­kach do­mi­nu­je uczu­cie sta­łe­go chwia­nia lub ko­ły­sa­nia (bez obiek­tyw­nie uchwyt­nych za­bu­rzeń rów­no­wa­gi) po­łą­czo­ne z oba­wą przed upad­kiem i za­wro­ta­mi. Cho­rzy utoż­sa­mia­ją lęk przed za­wro­ta­mi z sa­my­mi za­wro­ta­mi. W ba­da­niu psy­cho­lo­gicz­nym stwier­dza się ce­chy oso­bo­wo­ści lę­kli­wej. Roz­po­zna­nie za­wro­tów psy­cho­gen­nych na­le­ży po­dej­mo­wać ostroż­nie, po wy­klu­cze­niu przy­czyn or­ga­nicz­nych. Je­go pod­sta­wę sta­no­wi obec­ność ob­ja­wów zna­mien­nych dla ner­wic lub de­pre­sji, a po­twier­dza wy­nik od­po­wied­nie­go le­cze­nia.