Wpro­wa­dze­nie

Ta­be­la 1. Sta­ny kli­nicz­ne i sy­tu­acje, kie­dy ozna­cze­nie sa­me­go TSH mo­że pro­wa­dzić do po­my­łek

Za­bu­rze­nia czyn­no­ści gru­czo­łu tar­czo­we­go, np. je­go nad­czyn­ność lub nie­do­czyn­ność, są w po­pu­la­cji ogól­nej po­wszech­ne. Cza­sem obec­ność cho­ro­by tar­czy­cy nie jest oczy­wi­sta od ra­zu, a roz­po­zna­nie usta­la się do­pie­ro po zle­ce­niu ba­dań czyn­no­ści tar­czy­cy w związ­ku z po­wi­kła­nia­mi, ta­ki­mi jak mi­go­ta­nie przed­sion­ków. Więk­szość le­ka­rzy do­sko­na­le zda­je so­bie spra­wę, jak istot­ne jest wy­kry­wa­nie za­bu­rzeń czyn­no­ści tar­czy­cy, a te­sty oce­nia­ją­ce jej czyn­ność są jed­nym z naj­częst­szych ba­dań w dia­gno­sty­ce sta­nów ostrych. Le­ka­rze ro­dzin­ni też czę­sto zle­ca­ją te ba­da­nia u pa­cjen­tów skar­żą­cych się na ta­kie nie­swo­iste ob­ja­wy, jak zmę­cze­nie, apa­tia i przy­rost lub utra­ta ma­sy cia­ła. Prze­cięt­ne la­bo­ra­to­rium bio­che­micz­ne sta­je więc przed po­waż­nym wy­zwa­niem do­star­cze­nia szyb­kich i do­kład­nych ozna­czeń hor­mo­nu ty­re­otro­po­we­go (TSH – ty­re­otro­pi­ny) i hor­mo­nów tar­czy­cy – ty­rok­sy­ny (T4) i tri­jo­do­ty­ro­ni­ny (T3). Na szczę­ście wpro­wa­dze­nie czu­łych te­stów i wy­so­ko wy­daj­nych tech­nik po­zwa­la na świad­cze­nie przez więk­szość la­bo­ra­to­riów usług do­brej ja­ko­ści w krót­kim cza­sie.

In­ter­pre­ta­cja wy­ni­ków więk­szo­ści ba­dań oce­nia­ją­cych czyn­ność tar­czy­cy jest ła­twa, a u po­nad 90% ba­da­nych czyn­ność gru­czo­łu oka­zu­je się pra­wi­dło­wa. U po­zo­sta­łych pa­cjen­tów ozna­cze­nie TSH i T4 lub T3 zwy­kle po­zwa­la na dość jed­no­znacz­ne roz­po­zna­nie nad­czyn­no­ści lub nie­do­czyn­no­ści tar­czy­cy. Po­zo­sta­je jed­nak nie­wiel­ka, choć istot­na licz­ba pa­cjen­tów, u któ­rych wy­ni­ki ozna­czeń TSH, T4 i T3 moż­na in­ter­pre­to­wać róż­nie i ła­two tu o po­mył­kę. Nie­któ­re z tych przy­pad­ków na­le­żą do co­raz czę­ściej roz­po­zna­wa­nej, choć rzad­kiej gru­py za­bu­rzeń ge­ne­tycz­nych w ukła­dzie pod­wzgó­rze­-przy­sad­ka­-tar­czy­ca, ale więk­szość nie­ty­po­wych wy­ni­ków ba­dań moż­na osta­tecz­nie przy­pi­sać cho­ro­bom to­wa­rzy­szą­cym, le­cze­niu far­ma­ko­lo­gicz­ne­mu, nie­prze­strze­ga­niu za­le­ceń al­bo na­kła­da­niu się tych zja­wisk. Nie­ty­po­we wy­ni­ki czę­sto są nie­pra­wi­dło­wo i nie­uważ­nie in­ter­pre­to­wa­ne, co mo­że pro­wa­dzić do nie­wła­ści­wych de­cy­zji te­ra­peu­tycz­nych. W tym ar­ty­ku­le sta­ram się przed­sta­wić wska­zów­ki, któ­re po­mo­gą le­ka­rzom pierw­sze­go kon­tak­tu unik­nąć po­my­łek, wła­ści­wie zin­ter­pre­to­wać nie­ty­po­we wy­ni­ki i wdro­żyć le­cze­nie.

Ba­da­nia oce­nia­ją­ce czyn­ność tar­czy­cy

Hor­mo­ny tar­czy­cy re­gu­lu­ją wie­le bio­lo­gicz­nych pro­ce­sów, ta­kich jak funk­cje roz­rod­cze, me­ta­bo­lizm czy roz­wój i czyn­ność ukła­du ner­wo­we­go. Pod­wzgó­rzo­wy hor­mon uwal­nia­ją­cy ty­re­otro­pi­nę (TRH) po­bu­dza wy­dzie­la­nie przez ko­mór­ki ty­re­otro­po­we w przed­nim pła­cie przy­sad­ki ty­re­otro­pi­ny (TSH), któ­ra sty­mu­lu­je pro­duk­cję i uwal­nia­nie T4 i T3. Hor­mo­nem pro­du­ko­wa­nym przez gru­czoł tar­czo­wy jest przede wszyst­kim ty­rok­sy­na (T4), któ­ra w wy­ni­ku dzia­ła­nia de­jo­dy­naz prze­kształ­ca­na jest w ak­tyw­ną bio­lo­gicz­nie tri­jo­do­ty­ro­ni­nę (T3). Stę­że­nie krą­ża­cych hor­mo­nów T3 i T4 utrzy­my­wa­ne jest w sto­sun­ko­wo wą­skim za­kre­sie w cią­gu ca­łe­go ży­cia czło­wie­ka. U lu­dzi bez za­bu­rzeń w ukła­dzie pod­wzgó­rze­-przy­sad­ka­-tar­czy­ca nie­wiel­kie zmia­ny w stę­że­niach hor­mo­nów tar­czy­cy są po­cząt­ko­wo kom­pen­so­wa­ne przez zmia­ny w wy­dzie­la­niu pod­wzgó­rzo­we­go TRH i przy­sad­ko­we­go TSH. Dla­te­go ozna­cze­nie TSH jest naj­czul­szym wy­kład­ni­kiem czyn­no­ści gru­czo­łu tar­czo­we­go u osób z pra­wi­dło­wo dzia­ła­ją­cym ukła­dem pod­wzgó­rze­-przy­sad­ka. Więk­szość la­bo­ra­to­riów ja­ko wstęp­ne ba­da­nie w przy­pad­ku za­bu­rzeń czyn­no­ści tar­czy­cy ofe­ru­je wy­so­ko­czu­łe te­sty (dru­giej lub trze­ciej ge­ne­ra­cji) TSH, z dol­ną gra­ni­cą oznaczalności <0,1mj.m./l. Ozna­cze­nie sa­me­go T3 lub T4 nie jest za­le­ca­ne ja­ko ru­ty­no­we ba­da­nie prze­sie­wo­we, po­nie­waż nie po­zwa­la roz­po­znać zmian sub­kli­nicz­nych, bo nie­wiel­kie zmia­ny w ich stę­że­niach mo­gą wciąż mie­ścić się w za­kre­sie nor­my. Ozna­cze­nie T4 lub T3 jest uza­sad­nio­ne przy nie­pra­wi­dło­wym stę­że­niu TSH. W pew­nych przy­pad­kach wy­ma­ga­ne jest ozna­cze­nie wszyst­kich tych hor­mo­nów.

War­to za­uwa­żyć, że niektóre laboratoria wciąż oferują oznaczanie całkowitego T4 (TT4) i T3 (TT3). Trze­ba pa­mię­tać, że na ich wy­ni­ki mo­gą mieć wpływ zmia­ny w struk­tu­rze bia­łek wią­żą­cych i trans­por­tu­ją­cych hor­mo­ny tar­czy­cy, np. biał­ka wią­żą­ce­go ty­rok­sy­nę (TBG), pre­al­bu­mi­ny lub al­bu­mi­ny, mo­gą­ce su­ge­ro­wać za­bu­rze­nia czyn­no­ści tar­czy­cy u osób w eu­ty­re­ozie. Na wzrost stę­że­nia TBG mo­że mieć wpływ cią­ża, przyj­mo­wa­nie es­tro­ge­nów w ra­mach do­ust­nej an­ty­kon­cep­cy­ji czy hor­mo­nal­nej te­ra­pii za­stęp­czej i cho­ro­by wą­tro­by, bar­dziej mia­ro­daj­ne jest więc ozna­cze­nie wol­ne­go T4 (fT4) i T3 (fT3). W dal­szej czę­ści ar­ty­ku­łu wszyst­kie od­nie­sie­nia do stę­żeń T4 i T3 bę­dą do­ty­czy­ły wol­nych hor­mo­nów, chy­ba że za­zna­czę ina­czej.

Wy­ko­rzy­sty­wa­nie ozna­cze­nia TSH ja­ko prze­sie­wo­we­go ba­da­nia pierw­sze­go rzu­tu mo­że pro­wa­dzić do prze­ocze­nia pew­nych za­bu­rzeń (tab. 1). W przy­pad­ku ich po­dej­rze­wa­nia ra­zem z TSH na­le­ży ozna­czyć stę­że­nie fT4 (z lub bez T3).

Ry­ci­na 1. Wzor­ce wy­ni­ków ba­dań oce­nia­ją­cych czyn­ność tar­czy­cy

W prak­ty­ce moż­na spo­tkać się z sied­mio­ma róż­ny­mi wzor­ca­mi wy­ni­ków trzech głów­nych te­stów oce­nia­ją­cych czyn­ność gru­czo­łu tar­czo­we­go – TSH, fT4 i fT3 (ryc. 1).

Spój­ne wy­ni­ki ba­dań czyn­no­ścio­wych tar­czy­cy

Pra­wi­dło­we stę­że­nia TSH, fT4 i fT3

Je­śli wy­ni­ki wszyst­kich tych trzech ozna­czeń miesz­czą się w za­kre­sie nor­my la­bo­ra­to­ryj­nej, w prze­wa­ża­ją­cej więk­szo­ści przy­pad­ków moż­na z pew­no­ścią wy­klu­czyć cho­ro­bę tar­czy­cy. Pew­ne gru­py wspar­cia pa­cjen­tów i nie­wiel­ka licz­ba kli­ni­cy­stów utrzy­mu­ją, że moż­li­we jest wy­stę­po­wa­nie ob­ja­wów nie­do­czyn­no­ści tar­czy­cy przy zu­peł­nie pra­wi­dło­wych wy­ni­kach ba­dań hor­mo­nal­nych. En­do­kry­no­lo­dzy rze­czy­wi­ście za­uwa­ża­ją, że wie­lu pa­cjen­tów w sta­nie eu­ty­re­ozy otrzy­mu­je od le­ka­rzy le­cze­nie hor­mo­nal­ne, czę­sto opar­te na nie­wia­ry­god­nych da­nych na­uko­wych lub fi­zjo­lo­gicz­nie nie­praw­do­po­dob­nych hi­po­te­zach. Je­go za­sad­no­ści nie po­twier­dza­ją żad­ne ba­da­nia na­uko­we. W pro­stym, ale do­brze pro­wa­dzo­nym ba­da­niu Pol­loc­ka i wsp. ty­rok­sy­na by­ła rów­nie sku­tecz­na jak pla­ce­bo w po­pra­wia­niu funk­cji po­znaw­czych i for­my psy­chicz­nej u cho­rych z ob­ja­wa­mi nie­do­czyn­no­ści tar­czy­cy i pra­wi­dło­wy­mi wy­ni­ka­mi ba­dań.¹ Je­śli więc stę­że­nia TSH, fT4 i fT3 miesz­czą się w za­kre­sie nor­my, pa­cjen­ci po­win­ni zo­stać po­in­for­mo­wa­ni, że nie ma wska­zań do sub­sty­tu­cji hor­mo­nal­nej.

Trze­ba jed­nak brać pod uwa­gę tyl­ko je­den wy­ją­tek od tej re­gu­ły: cho­rych z nie­do­czyn­no­ścią gru­czo­łu tar­czo­we­go le­czo­nych ty­rok­sy­ną, u któ­rych przy­wró­ce­nie stę­że­nia TSH do nor­my cza­sa­mi nie w peł­ni ła­go­dzi ob­ja­wy. W tym przy­pad­ku stę­że­nia fT4 i fT3 zwy­kle miesz­czą się w dol­nej gra­ni­cy nor­my, a stę­że­nie TSH w gór­nej, co su­ge­ru­je, że przed roz­wo­jem nie­do­czyn­no­ści tar­czy­cy stę­że­nie fT4 lub fT3 by­ło wyż­sze. Wła­ści­we mo­że być wte­dy nie­wiel­kie zwięk­sze­nie daw­ki ty­rok­sy­ny, tak że­by stę­że­nie TSH ob­ni­ży­ło się do dol­nej gra­ni­cy re­fe­ren­cyj­nej, np. mię­dzy 0,4-2 mj.m./l.

Ni­skie stę­że­nie TSH i pod­wyż­szo­ne stę­że­nie fT4 lub fT3

Ta­be­la 2. Sta­ny kli­nicz­ne i sy­tu­acje, kie­dy stę­że­nie TSH jest ni­skie (naj­czę­ściej bli­skie ze­ra), a fT4 lub wol­nej fT3 pod­wyż­szo­ne

Ten wy­nik ba­da­nia wska­zu­je na pier­wot­ną nad­czyn­ność gru­czo­łu tar­czo­we­go, któ­rej przy­czy­ny wy­mie­nia ta­be­la 2. W tym przy­pad­ku TSH po­win­no być pra­wie nie­ozna­czal­ne (<0,1mj.m./l).

Pod­wyż­szo­ne stę­że­nie TSH i ni­skie fT4 i fT3

Ta­be­la 3. Sta­ny kli­nicz­ne i sy­tu­acje, kie­dy stę­że­nie TSH jest pod­wyż­szo­ne, a fT4 lub fT3 ni­skie

Ten wy­nik wska­zu­je na pier­wot­ną nie­do­czyn­ność gru­czo­łu tar­czo­we­go, któ­rej przy­czy­ny wy­mie­nia ta­be­la 3.