Interpretacja nietypowych wyników badań czynności tarczycy

tar­czy­cy, a te­sty oce­nia­ją­ce jej czyn­ność są jed­nym z naj­częst­szych ba­dań w dia­gno­sty­ce sta­nów ostrych. Le­ka­rze ro­dzin­ni też czę­sto zle­ca­ją te ba­da­nia u pa­cjen­tów skar­żą­cych się na ta­kie nie­swo­iste ob­ja­wy, jak zmę­cze­nie, apa­tia i przy­rost lub utra­ta ma­sy cia­ła. Prze­cięt­ne la­bo­ra­to­rium bio­che­micz­ne sta­je więc przed po­waż­nym wy­zwa­niem do­star­cze­nia szyb­kich i do­kład­nych ozna­czeń hor­mo­nu ty­re­otro­po­we­go (TSH – ty­re­otro­pi­ny) i hor­mo­nów tar­czy­cy – ty­rok­sy­ny (T4) i tri­jo­do­ty­ro­ni­ny (T3). Na szczę­ście wpro­wa­dze­nie czu­łych te­stów i wy­so­ko wy­daj­nych tech­nik po­zwa­la na świad­cze­nie przez więk­szość la­bo­ra­to­riów usług do­brej ja­ko­ści w krót­kim cza­sie.

Ta­be­la 1. Sta­ny kli­nicz­ne i sy­tu­acje, kie­dy ozna­cze­nie sa­me­go TSH mo­że pro­wa­dzić do po­my­łek

In­ter­pre­ta­cja wy­ni­ków więk­szo­ści ba­dań oce­nia­ją­cych czyn­ność tar­czy­cy jest ła­twa, a u po­nad 90% ba­da­nych czyn­ność gru­czo­łu oka­zu­je się pra­wi­dło­wa. U po­zo­sta­łych pa­cjen­tów ozna­cze­nie TSH i T4 lub T3 zwy­kle po­zwa­la na dość jed­no­znacz­ne roz­po­zna­nie nad­czyn­no­ści lub nie­do­czyn­no­ści tar­czy­cy. Po­zo­sta­je jed­nak nie­wiel­ka, choć istot­na licz­ba pa­cjen­tów, u któ­rych wy­ni­ki ozna­czeń TSH, T4 i T3 moż­na in­ter­pre­to­wać róż­nie i ła­two tu o po­mył­kę. Nie­któ­re z tych przy­pad­ków na­le­żą do co­raz czę­ściej roz­po­zna­wa­nej, choć rzad­kiej gru­py za­bu­rzeń ge­ne­tycz­nych w ukła­dzie pod­wzgó­rze­-przy­sad­ka­-tar­czy­ca, ale więk­szość nie­ty­po­wych wy­ni­ków ba­dań moż­na osta­tecz­nie przy­pi­sać cho­ro­bom to­wa­rzy­szą­cym, le­cze­niu far­ma­ko­lo­gicz­ne­mu, nie­prze­strze­ga­niu za­le­ceń al­bo na­kła­da­niu się tych zja­wisk. Nie­ty­po­we wy­ni­ki czę­sto są nie­pra­wi­dło­wo i nie­uważ­nie in­ter­pre­to­wa­ne, co mo­że pro­wa­dzić do nie­wła­ści­wych de­cy­zji te­ra­peu­tycz­nych. W tym ar­ty­ku­le sta­ram się przed­sta­wić wska­zów­ki, któ­re po­mo­gą le­ka­rzom pierw­sze­go kon­tak­tu unik­nąć po­my­łek, wła­ści­wie zin­ter­pre­to­wać nie­ty­po­we wy­ni­ki i wdro­żyć le­cze­nie.

Ba­da­nia oce­nia­ją­ce czyn­ność tar­czy­cy

Hor­mo­ny tar­czy­cy re­gu­lu­ją wie­le bio­lo­gicz­nych pro­ce­sów, ta­kich jak funk­cje roz­rod­cze, me­ta­bo­lizm czy roz­wój i czyn­ność ukła­du ner­wo­we­go. Pod­wzgó­rzo­wy hor­mon uwal­nia­ją­cy ty­re­otro­pi­nę (TRH) po­bu­dza wy­dzie­la­nie przez ko­mór­ki ty­re­otro­po­we w przed­nim pła­cie przy­sad­ki ty­re­otro­pi­ny (TSH), któ­ra sty­mu­lu­je pro­duk­cję i uwal­nia­nie T4 i T3. Hor­mo­nem pro­du­ko­wa­nym przez gru­czoł tar­czo­wy jest przede wszyst­kim ty­rok­sy­na (T4), któ­ra w wy­ni­ku dzia­ła­nia de­jo­dy­naz prze­kształ­ca­na jest w ak­tyw­ną bio­lo­gicz­nie tri­jo­do­ty­ro­ni­nę (T3). Stę­że­nie krą­ża­cych hor­mo­nów T3 i T4 utrzy­my­wa­ne jest w sto­sun­ko­wo wą­skim za­kre­sie w cią­gu ca­łe­go ży­cia czło­wie­ka. U lu­dzi bez za­bu­rzeń w ukła­dzie pod­wzgó­rze­-przy­sad­ka­-tar­czy­ca nie­wiel­kie zmia­ny w stę­że­niach hor­mo­nów tar­czy­cy są po­cząt­ko­wo kom­pen­so­wa­ne przez zmia­ny w wy­dzie­la­niu pod­wzgó­rzo­we­go TRH i przy­sad­ko­we­go TSH. Dla­te­go ozna­cze­nie TSH jest naj­czul­szym wy­kład­ni­kiem czyn­no­ści gru­czo­łu tar­czo­we­go u osób z pra­wi­dło­wo dzia­ła­ją­cym ukła­dem pod­wzgó­rze­-przy­sad­ka. Więk­szość la­bo­ra­to­riów ja­ko wstęp­ne ba­da­nie w przy­pad­ku za­bu­rzeń czyn­no­ści tar­czy­cy ofe­ru­je wy­so­ko­czu­łe te­sty (dru­giej lub trze­ciej ge­ne­ra­cji) TSH, z dol­ną gra­ni­cą oznaczalności <0,1mj.m./l. Ozna­cze­nie sa­me­go T3 lub T4 nie jest za­le­ca­ne ja­ko ru­ty­no­we ba­da­nie prze­sie­wo­we, po­nie­waż nie po­zwa­la roz­po­znać zmian sub­kli­nicz­nych, bo nie­wiel­kie zmia­ny w ich stę­że­niach mo­gą wciąż mie­ścić się w za­kre­sie nor­my. Ozna­cze­nie T4 lub T3 jest uza­sad­nio­ne przy nie­pra­wi­dło­wym stę­że­niu TSH. W pew­nych przy­pad­kach wy­ma­ga­ne jest ozna­cze­nie wszyst­kich tych hor­mo­nów.

War­to za­uwa­żyć, że niektóre laboratoria wciąż oferują oznaczanie całkowitego T4 (TT4) i T3 (TT3). Trze­ba pa­mię­tać, że na ich wy­ni­ki mo­gą mieć wpływ zmia­ny w struk­tu­rze bia­łek wią­żą­cych i trans­por­tu­ją­cych hor­mo­ny tar­czy­cy, np. biał­ka wią­żą­ce­go ty­rok­sy­nę (TBG), pre­al­bu­mi­ny lub al­bu­mi­ny, mo­gą­ce su­ge­ro­wać za­bu­rze­nia czyn­no­ści tar­czy­cy u osób w eu­ty­re­ozie. Na wzrost stę­że­nia TBG mo­że mieć wpływ cią­ża, przyj­mo­wa­nie es­tro­ge­nów w ra­mach do­ust­nej an­ty­kon­cep­cy­ji czy hor­mo­nal­nej te­ra­pii za­stęp­czej i cho­ro­by wą­tro­by, bar­dziej mia­ro­daj­ne jest więc ozna­cze­nie wol­ne­go T4 (fT4) i T3 (fT3). W dal­szej czę­ści ar­ty­ku­łu wszyst­kie od­nie­sie­nia do stę­żeń T4 i T3 bę­dą do­ty­czy­ły wol­nych hor­mo­nów, chy­ba że za­zna­czę ina­czej.

Wy­ko­rzy­sty­wa­nie ozna­cze­nia TSH ja­ko prze­sie­wo­we­go ba­da­nia pierw­sze­go rzu­tu mo­że pro­wa­dzić do prze­ocze­nia pew­nych za­bu­rzeń (tab. 1). W przy­pad­ku ich po­dej­rze­wa­nia ra­zem z TSH na­le­ży ozna­czyć stę­że­nie fT4 (z lub bez T3).

W prak­ty­ce moż­na spo­tkać się z sied­mio­ma róż­ny­mi wzor­ca­mi wy­ni­ków trzech głów­nych te­stów oce­nia­ją­cych czyn­ność gru­czo­łu tar­czo­we­go – TSH, fT4 i fT3 (ryc. 1).

Ry­ci­na 1. Wzor­ce wy­ni­ków ba­dań oce­nia­ją­cych czyn­ność tar­czy­cy

Spój­ne wy­ni­ki ba­dań czyn­no­ścio­wych tar­czy­cy

Pra­wi­dło­we stę­że­nia TSH, fT4 i fT3

Je­śli wy­ni­ki wszyst­kich tych trzech ozna­czeń miesz­czą się w za­kre­sie nor­my la­bo­ra­to­ryj­nej, w prze­wa­ża­ją­cej więk­szo­ści przy­pad­ków moż­na z pew­no­ścią wy­klu­czyć cho­ro­bę tar­czy­cy. Pew­ne gru­py wspar­cia pa­cjen­tów i nie­wiel­ka licz­ba kli­ni­cy­stów utrzy­mu­ją, że moż­li­we jest wy­stę­po­wa­nie ob­ja­wów nie­do­czyn­no­ści tar­czy­cy przy zu­peł­nie pra­wi­dło­wych wy­ni­kach ba­dań hor­mo­nal­nych. En­do­kry­no­lo­dzy rze­czy­wi­ście za­uwa­ża­ją, że wie­lu pa­cjen­tów w sta­nie eu­ty­re­ozy otrzy­mu­je od le­ka­rzy le­cze­nie hor­mo­nal­ne, czę­sto opar­te na nie­wia­ry­god­nych da­nych na­uko­wych lub fi­zjo­lo­gicz­nie nie­praw­do­po­dob­nych hi­po­te­zach. Je­go za­sad­no­ści nie po­twier­dza­ją żad­ne ba­da­nia na­uko­we. W pro­stym, ale do­brze pro­wa­dzo­nym ba­da­niu Pol­loc­ka i wsp. ty­rok­sy­na by­ła rów­nie sku­tecz­na jak pla­ce­bo w po­pra­wia­niu funk­cji po­znaw­czych i for­my psy­chicz­nej u cho­rych z ob­ja­wa­mi nie­do­czyn­no­ści tar­czy­cy i pra­wi­dło­wy­mi wy­ni­ka­mi ba­dań. ¹ Je­śli więc stę­że­nia TSH, fT4 i fT3 miesz­czą się w za­kre­sie nor­my, pa­cjen­ci po­win­ni zo­stać po­in­for­mo­wa­ni, że nie ma wska­zań do sub­sty­tu­cji hor­mo­nal­nej.

Trze­ba jed­nak brać pod uwa­gę tyl­ko je­den wy­ją­tek od tej re­gu­ły: cho­rych z nie­do­czyn­no­ścią gru­czo­łu tar­czo­we­go le­czo­nych ty­rok­sy­ną, u któ­rych przy­wró­ce­nie stę­że­nia TSH do nor­my cza­sa­mi nie w peł­ni ła­go­dzi ob­ja­wy. W tym przy­pad­ku stę­że­nia fT4 i fT3 zwy­kle miesz­czą się w dol­nej gra­ni­cy nor­my, a stę­że­nie TSH w gór­nej, co su­ge­ru­je, że przed roz­wo­jem nie­do­czyn­no­ści tar­czy­cy stę­że­nie fT4 lub fT3 by­ło wyż­sze. Wła­ści­we mo­że być wte­dy nie­wiel­kie zwięk­sze­nie daw­ki ty­rok­sy­ny, tak że­by stę­że­nie TSH ob­ni­ży­ło się do dol­nej gra­ni­cy re­fe­ren­cyj­nej, np. mię­dzy 0,4-2 mj.m./l.

Ni­skie stę­że­nie TSH i pod­wyż­szo­ne stę­że­nie fT4 lub fT3

Ten wy­nik ba­da­nia wska­zu­je na pier­wot­ną nad­czyn­ność gru­czo­łu tar­czo­we­go, któ­rej przy­czy­ny wy­mie­nia ta­be­la 2. W tym przy­pad­ku TSH po­win­no być pra­wie nie­ozna­czal­ne (<0,1mj.m./l).

Ta­be­la 2. Sta­ny kli­nicz­ne i sy­tu­acje, kie­dy stę­że­nie TSH jest ni­skie (naj­czę­ściej bli­skie ze­ra), a fT4 lub wol­nej fT3 pod­wyż­szo­ne

Pod­wyż­szo­ne stę­że­nie TSH i ni­skie fT4 i fT3

Ten wy­nik wska­zu­je na pier­wot­ną nie­do­czyn­ność gru­czo­łu tar­czo­we­go, któ­rej przy­czy­ny wy­mie­nia ta­be­la 3.

Ta­be­la 3. Sta­ny kli­nicz­ne i sy­tu­acje, kie­dy stę­że­nie TSH jest pod­wyż­szo­ne, a fT4 lub fT3 ni­skie

Roz­bież­ne wy­ni­ki ba­dań oce­nia­ją­cych czyn­ność tar­czy­cy

Ni­skie stę­że­nie TSH i pra­wi­dło­we fT4 i fT3

Przy­pa­dek 1

67-let­nia ko­bie­ta z hi­per­cho­le­ste­ro­le­mią i nad­ci­śnie­niem tęt­ni­czym w wy­wia­dzie zo­sta­ła przy­ję­ta na od­dział ra­tun­ko­wy z na­si­la­ją­cą się od 3 ty­go­dni dusz­no­ścią i okre­so­wym ko­ła­ta­niem ser­ca, bez bó­lu w klat­ce pier­sio­wej. Wywiad w kierunku choroby wieńcowej negatywny. Pa­cjent­ka przyj­mu­je ben­dro­flu­me­tia­zyd (2,5 mg/24h) i sim­wa­sta­ty­nę (40 mg/24h).

W ba­da­niu przed­mio­to­wym drże­nie spo­czyn­ko­we i nie­wiel­kie po­więk­sze­nie gru­czo­łu tar­czo­we­go. Roz­po­zna­no mi­go­ta­nie prze­sion­ków z czyn­no­ścią ko­mór 130-140 ude­rzeń na mi­nu­tę, bez cech niewydolności ser­ca. In­nych nie­pra­wi­dło­wo­ści w ba­da­niu przed­mio­to­wym nie ob­ser­wo­wa­no.

Wstęp­ny elek­tro­kar­dio­gram po­twier­dził mi­go­ta­nie przed­sion­ków bez cech nie­do­krwie­nia mię­śnia ser­co­we­go. Zdję­cie rent­ge­now­skie klat­ki pier­sio­wej nie wy­ka­za­ło cech obrzęku płuc ani po­więk­sze­nia sylwetki ser­ca. Ba­da­nia czyn­no­ścio­we tar­czy­cy wy­ka­za­ły ob­ni­żo­ne stę­że­nie TSH<0,1 mj.m./l (przy nor­mie 0,4-4,0 mj.m./l) i pra­wi­dło­we stę­że­nie fT4 na po­zio­mie 18,0 pmol/l (nor­ma 9,0-20,0 pmol/l). Ozna­czo­no stę­że­nie fT3 i ono rów­nież mie­ści­ło się w gra­ni­cach nor­my 7,3 pmol/l (nor­ma 3,0-7,5 pmol/l). Prze­ciw­ciał prze­ciw­tar­czy­co­wych nie wy­kry­to.

Ja­kie jest naj­bar­dziej praw­do­po­dob­ne wy­ja­śnie­nie ta­kich wy­ni­ków ba­dań czyn­no­ścio­wych tar­czy­cy?

Ni­skie stę­że­nie TSH przy pra­wi­dło­wym stę­że­niu fT4 i fT3 ob­ser­wu­je się w kil­ku sta­nach cho­ro­bo­wych (tab. 4). W opi­sa­nym przy­pad­ku cho­ra nie zgła­sza­ła w wy­wia­dach cho­ro­by tar­czy­cy, nie przyj­mo­wa­ła le­ków wpły­wa­ją­cych na układ pod­wzgó­rze­-przy­sad­ka­-tar­czy­ca. Scyn­ty­gra­fia tar­czy­cy ujaw­ni­ła wo­le wie­lo­guz­ko­we. Roz­po­zna­no więc sub­kli­nicz­ną nad­czyn­ność tar­czy­cy, cho­ciaż moż­na dys­ku­to­wać, czy cho­ro­ba by­ła rze­czy­wi­ście sub­kli­nicz­na, je­śli jej bez­po­śred­nim prze­ja­wem by­ło mi­go­ta­nie przed­sion­ków. W sub­kli­nicz­nej nad­czyn­no­ści tar­czy­cy ko­mór­ki ty­re­otro­po­we od­po­wia­da­ją na ma­łe (ca­ły czas w gra­ni­cach nor­my) wzro­sty stę­żeń hor­mo­nów tar­czy­cy, z za­blo­ko­wa­niem pro­duk­cji i wy­dzie­la­nia TSH. Brak ob­ja­wów uwa­ża­no kie­dyś za istot­ne kry­te­rium dia­gno­stycz­ne, dziś jed­nak wia­do­mo, że czę­ste są sub­tel­ne ob­ja­wy ty­re­otok­sy­ko­zy. ² Z uwa­gi na na­tu­rę cho­ro­by trud­no usta­lić współ­czyn­nik prze­cho­dze­nia po­sta­ci sub­kli­nicz­nej w kli­nicz­nie jaw­ną nad­czyn­ność tar­czy­cy, cho­ciaż usta­lo­no, że u cho­rych z wo­lem wie­lo­guz­ko­wym się­ga on 5% rocz­nie. ² Wy­ka­za­no w kil­ku ba­da­niach, że na­wet je­śli nie stwier­dza się pro­gre­sji, przy sta­le ob­ni­żo­nym stę­że­niu TSH zwięk­szo­ne jest ry­zy­ko mi­go­ta­nia przed­sion­ków, ^{3, 4} oste­ope­nii i oste­opo­ro­zy. ⁵ De­cy­zje do­ty­czą­ce włą­cze­nia le­cze­nia ty­re­osta­tycz­ne­go (np. far­ma­ko­te­ra­pii czy le­cze­nia jo­dem ra­dio­ak­tyw­nym) po­dej­mu­ją en­do­kry­no­lo­dzy. Wie­lu z nich po­pie­ra tzw. po­dej­ście do­sto­so­wa­ne do pa­cjen­ta. U młod­szych bez­ob­ja­wo­wych pa­cjen­tów bez wo­la wie­lo­guz­ko­we­go uza­sad­nio­na jest na przy­kład uważ­na ob­ser­wa­cja, u pa­cjen­tów star­szych, z mi­go­ta­niem przed­sion­ków lub oste­opo­ro­zą, wska­za­ne mo­że być na­to­miast le­cze­nie ty­re­osta­tycz­ne.

Ta­be­la 4. Sta­ny kli­nicz­ne i sy­tu­acje, kie­dy stę­że­nie TSH jest ni­skie, a fT4 i fT3 pra­wi­dło­we

U pa­cjen­tów ho­spi­ta­li­zo­wa­nych le­cze­nie du­ży­mi daw­ka­mi gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idów lub do­pa­mi­ną mo­że bez­po­śred­nio ha­mo­wać wy­dzie­la­nie TSH przez przy­sad­kę. Ob­ni­żo­ne stę­że­nie TSH spo­ty­ka­ne jest cza­sa­mi rów­nież u osób bez cho­ro­by tar­czy­cy. W przy­pad­ku pil­nej ko­niecz­no­ści le­cze­nia po­wtó­rze­nie ba­da­nia po wy­zdro­wie­niu umoż­li­wia wy­kry­cie rze­czy­wi­stej pa­to­lo­gii gru­czo­łu tar­czo­we­go, wy­ma­ga­ją­cej dal­szej dia­gno­sty­ki i in­ter­wen­cji.

Ni­skie lub pra­wi­dło­we stę­że­nie TSH i ni­skie fT4 lub fT3

Przy­pa­dek 2

Wcze­śniej spraw­na fi­zycz­nie i do­tych­czas zdro­wa 58-let­nia ko­bie­ta zo­sta­ła przy­ję­ta do szpi­ta­la z na­si­la­ją­cy­mi się za­bu­rze­nia­mi od­dy­cha­nia, utrzy­mu­ją­cym się od 7 dni pro­duk­tyw­nym kasz­lem, bó­lem opłuc­no­wym i zmien­ną go­rącz­ką. W prze­szło­ści cho­ra prze­by­ła cho­le­cy­stek­to­mię la­pa­ro­sko­po­wą, nie przyj­mo­wa­ła sta­le żad­nych le­ków.

Ba­da­nie wy­ka­za­ło pod­wyż­szo­ną tem­pe­ra­tu­rę cia­ła (38,5°C), mi­go­ta­nie przed­sion­ków z szyb­ką czyn­no­ścią ko­mór (140 ude­rzeń na mi­nu­tę), ci­śnie­nie tęt­ni­cze 95/65 mmHg, osłu­cho­wo ma­syw­ne trzesz­cze­nia nad po­la­mi płuc­ny­mi i szmer oskrze­lo­wy u pod­sta­wy pra­we­go płu­ca. Le­karz dy­żur­ny roz­po­znał nie­wiel­kie po­więk­sze­nie gru­czo­łu tar­czo­we­go, bez in­nych cech cho­ro­by tar­czy­cy.

W ba­da­niach la­bo­ra­to­ryj­nych: stę­że­nie TSH po­ni­żej nor­my 0,27 mj.m./l (nor­ma 0,4-4,0 mj.m./l), stę­że­nie fT4 w nor­mie 9,8 pmol/l (9,0-20,0 pmol/l), stę­że­nie fT3 po­ni­żej nor­my 2,6 pmol/l (nor­ma 3,0-7,5 pmol/l), umiar­ko­wa­nie do­dat­nie mia­no prze­ciw­ciał prze­ciw­ko pe­rok­sy­da­zie tar­czy­co­wej 155 j.m./l (nor­ma <100 j.m./l).

Ja­kie jest naj­bar­dziej praw­do­po­dob­ne wy­ja­śnie­nie tych wy­ni­ków?

Ni­skie lub pra­wi­dło­we stę­że­nie TSH z ni­skim stę­że­niem fT3 (z lub bez ni­skie­go fT4) jest naj­czę­ściej spo­ty­ka­nym wy­ni­kiem u cho­rych ze sta­le utrzy­mu­ją­cym się złym sa­mo­po­czu­ciem, wska­zu­ją­cym na cho­ro­bę, któ­ra nie jest zwią­za­na z czyn­no­ścią gru­czo­łu tar­czo­we­go, cza­sem na­zy­wa­ną ze­spo­łem ni­skiej tri­jo­do­ty­ro­ni­ny. Głów­ne ce­chy te­go sta­nu wy­mie­nia tabela 5.

U osób bez oczy­wi­stej cho­ro­by to­wa­rzy­szą­cej w dia­gno­sty­ce róż­ni­co­wej na­le­ży uwzględ­nić nie­do­czyn­ność tar­czy­cy po­cho­dze­nia ośrod­ko­we­go, któ­rej ce­chą jest stę­że­nie TSH w gra­ni­cach nor­my wy­raź­nie nie­ade­kwat­ne do stę­że­nia krą­żą­cych hor­mo­nów tar­czy­cy. W każ­dym przy­pad­ku po­dej­rze­nia tej cho­ro­by ko­niecz­ne jest więc ozna­cze­nie oprócz TSH tak­że fT4 lub fT3. Nie­roz­po­zna­nie nie­do­czyn­no­ści przy­sad­ki, w przy­pad­ku obec­no­ści ma­kro­gru­czo­la­ka przy­sad­ki uci­ska­ją­ce­go skrzy­żo­wa­nie wzro­ko­we, mo­że przy­czy­niać się do za­bu­rzeń wi­dze­nia, a przy współ­ist­nie­ją­cej nie­do­czyn­no­ści nad­ner­czy sta­no­wić na­wet za­gro­że­nie ży­cia. In­ne rzad­kie przy­czy­ny wy­mie­nio­nych wy­ni­ków ba­dań ze­sta­wio­no w ta­be­li 6.

Tabela 5. Ze­spół po­za­tar­czy­co­wy

Ta­be­la 6. Sta­ny kli­nicz­ne i sy­tu­acje, kie­dy stę­że­nie TSH jest ni­skie lub pra­wi­dło­we, a fT4 lub fT3 ni­skie

Pod­wyż­szo­ne stę­że­nie TSH i pra­wi­dło­we fT4 i fT3

Przy­pa­dek 3

46-let­nia ko­bie­ta zgło­si­ła się do le­ka­rza pierw­sze­go kon­tak­tu z po­wo­du zwięk­sze­nia ma­sy cia­ła o 8 kg w cią­gu ostat­nich sze­ściu mie­się­cy (mi­mo prze­strze­ga­nia die­ty), zmę­cze­nia i apa­tii. W wie­ku 20 lat z po­wo­du nad­czyn­no­ści tar­czy­cy prze­szła za­bieg sub­to­tal­nej ty­re­oidek­to­mii, po­tem by­ła le­czo­na ty­rok­sy­ną (150 µg/24h).

W ba­da­niu fi­zy­kal­nym roz­po­zna­no oty­łość (BMI 32,5 kg/m ² ), po­zo­sta­ła część gru­czo­łu by­ła pal­pa­cyj­nie nie­wy­czu­wal­na, skó­ra su­cha bez in­nych jaw­nych cech nie­do­czyn­no­ści tar­czy­cy, czyn­ność ser­ca w spo­czyn­ku mia­ro­wa 72/min. W po­zo­sta­łej czę­ści ba­da­nia bez od­chy­leń.

W ba­da­niach la­bo­ra­to­ryj­nych: stę­że­nie fT4 pra­wi­dło­we (14 pmol/l przy nor­mie 9,0-20,0 pmol/l), znacz­nie pod­wyż­szo­ne TSH (42 mj.m./l przy nor­mie 0,4-4,0 mj.m./l), ozna­czo­ne rów­nież fT3 w nor­mie (4,8 pmol/l przy nor­mie 3,0-7,5 pmol/l).

Ja­kie jest naj­bar­dziej praw­do­po­dob­ne wy­ja­śnie­nie sta­nu kli­nicz­ne­go i wy­ni­ków ozna­czeń hor­mo­nów tar­czy­cy?

Pod­wyż­szo­ne stę­że­nie TSH przy pra­wi­dło­wym fT4 i fT3 jest zwy­kle wy­kład­ni­kiem nie­wiel­kie­go stop­nia dys­funk­cji gru­czo­łu tar­czo­we­go, tzw. sub­kli­nicz­nej nie­do­czyn­no­ści. Ba­da­nia po­pu­la­cyj­ne wy­ka­za­ły, że w pew­nych okre­sach ży­cia cier­pi na nią 5-10% wszyst­kich ko­biet (prze­waż­nie z ozna­czal­ny­mi prze­ciw­cia­ła­mi prze­ciw pe­rok­sy­da­zie tar­czy­co­wej), ⁶ choć wte­dy stę­że­nie TSH jest zwy­kle pod­wyż­szo­ne tyl­ko nie­znacz­nie. Je­śli stę­że­nie TSH jest pod­wyż­szo­ne do war­to­ści zwią­za­nych z rze­czy­wi­ście ni­skim fT4 lub fT3 (>20 mj.m./l) i nie­wy­star­cza­ją­co ha­mo­wa­ne zwiększeniem dawkie ty­rok­sy­ny, trze­ba brać pod uwa­gę zakłócenie wy­ni­ków badań. Po­za ra­my te­go ar­ty­ku­łu wy­kra­cza opi­sa­nie me­cha­ni­zmów, w ja­kich do ich za­fał­szo­wa­nia do­cho­dzi, ale więk­szość la­bo­ra­to­riów dys­po­nu­je te­sta­mi umoż­li­wia­ją­cy­mi ich wy­kry­wa­nie. Istotną wskazówką uprawdopodabniającą fałszywość wyników badań jest właściwa ocena kliniczna „tarczycowego” stanu pacjenta. Pa­cjent po­wi­nien zo­stać po­in­for­mo­wa­ny o wy­kry­tym za­kłó­ce­niu, po­nie­waż zja­wi­sko to mo­że się utrzy­my­wać przez kil­ka lat.

W trze­cim opi­sie przy­pad­ku bra­no pod uwa­gę i wy­klu­czo­no ta­ką możliwość. Za­uwa­żo­no, że przy ta­kiej sa­mej daw­ce ty­rok­sy­ny pa­cjent­ka by­ła do­tych­czas w kli­nicz­nej i bio­che­micz­nej eu­ty­re­ozie, te­raz po­ja­wi­ły się ob­ja­wy nie­do­czyn­no­ści tar­czy­cy. W ta­kim przy­pad­ku na­le­ży roz­wa­żyć dwie moż­li­wo­ści. Po pierw­sze za­bu­rze­nia wchła­nia­nia po­kar­mów np. w prze­bie­gu ce­lia­klii upo­śle­dza­ją wchła­nia­nie ty­rok­sy­ny i mo­gą po­wo­do­wać na­wrót obaj­wów nie­do­czyn­no­ści tar­czy­cy. Ta­kie roz­po­zna­nie by­ło jed­nak ma­ło praw­do­po­dob­ne, bo pa­cjent­ka przy­bra­ła na wa­dze, a to prze­ma­wia prze­ciw istot­nym za­bu­rze­niom wchła­nia­nia, pod­wyż­szo­ne stę­że­nie TSH by­ło po­za tym wy­raź­nie nie­pro­por­cjo­nal­ne do stę­żeń krą­żą­cych fT4 i fT3. To skie­ro­wa­ło uwa­gę na kwe­stie re­gu­lar­no­ści przyj­mo­wa­nia ty­rok­sy­ny. Nie­przyj­mo­wa­nie le­ku przez kil­ka dni mo­że być zwią­za­ne z wy­raź­nym zwięk­sze­niem stę­że­nia TSH z tzw. od­bi­cia, a przy­ję­cie przez pa­cjen­ta jed­nej lub dwóch da­wek ty­rok­sy­ny tuż przed po­bra­niem krwi mo­że da­wać re­zul­tat w po­sta­ci pra­wi­dło­we­go stę­że­nia krą­żą­cych hor­mo­nów T4 i T3, ale nie wy­star­cza do nor­ma­li­za­cji TSH. Ta­ką moż­li­wość na­le­ży brać pod uwa­gę, je­śli znacz­na jest roz­bież­ność mię­dzy stop­niem wzro­stu stę­że­nia TSH a stę­że­nia­mi krą­żą­cych wol­nych hor­mo­nów tar­czy­cy. W tym kon­kret­nym przy­pad­ku oka­za­ło się, że przy­czy­ną by­ło nie­prze­strze­ga­nie za­le­ceń. In­ne przy­czy­ny pod­wyż­szo­ne­go stę­że­nia TSH przy pra­wi­dło­wych stę­że­niach fT4 i fT3 przed­sta­wia ta­be­la 7.

Ta­be­la 7. Sta­ny kli­nicz­ne i sy­tu­acje, kie­dy stę­że­nie TSH jest pod­wyż­szo­ne, a fT4 i fT3 pra­wi­dło­we

Pra­wi­dło­we lub pod­wyż­szo­ne stę­że­nie TSH i pod­wyż­szo­ne fT4 +/- fT3

Przy­pa­dek 4

67-let­nia ko­bie­ta zo­sta­ła przy­ję­ta do od­dzia­łu or­to­pe­dycz­ne­go ze zła­ma­niem szyj­ki pra­wej ko­ści udo­wej pod­czas upad­ku. By­ła sku­tecz­nie le­czo­na z po­wo­du nad­ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go am­lo­di­pi­ną w daw­ce 10 mg/24h, w wie­ku 40 lat prze­szła za­bieg usu­nię­cia ma­ci­cy z po­wo­du ob­fi­tych krwa­wień mie­sięcz­nych.

We wcze­snym okre­sie po­ope­ra­cyj­nym u cho­rej do­szło do mi­go­ta­nia przed­sion­ków (z czyn­no­ścią ko­mór 130/min) bez za­bu­rzeń he­mo­dy­na­micz­nych. W ba­da­niu przed­mio­to­wym nie stwier­dzo­no nie­pra­wi­dło­wo­ści, klinicznie cho­ra w sta­nie eu­ty­re­ozy, gru­czoł tar­czo­wy pal­pa­cyj­nie nie­po­więk­szo­ny.

Z uwa­gi na brak ja­kiej­kol­wiek wi­docz­nej pier­wot­nej pa­to­lo­gii w za­kre­sie ser­ca i ukła­du od­de­cho­we­go le­karz kon­sul­tu­ją­cy za­le­cił na­stęp­ne­go dnia wy­ko­na­nie ba­dań oce­nia­ją­cych czyn­ność gru­czo­łu tar­czo­we­go. Stę­że­nie TSH by­ło pod­wyż­szo­ne nie­znacz­nie do 4,6 mj.m./l (nor­ma 0,4-4,0 mj.m./l), stę­że­nie fT4 znacz­nie po­wy­żej nor­my 45,2 pmol/l (nor­ma 9,0-20,0 pmol/l), a stę­że­nie fT3 pod­wyż­szo­ne do 14,5 pmol/l (nor­ma 3,0-7,5 pmol/l). Wy­kry­to prze­ciw­cia­ła prze­ciw­ko pe­rok­sy­da­zie tar­czy­co­wej w umiar­ko­wa­nym mia­nie (160 j.m./l przy nor­mie<100 j.m./l).

Ja­kie jest naj­bar­dziej praw­do­po­dob­ne wy­ja­śnie­nie ta­kich wy­ni­ków?

Pra­wi­dło­we lub pod­wyż­szo­ne stę­że­nie TSH przy pod­wyż­szo­nych stę­że­niach wol­nych hor­mo­nów tar­czy­cy jest wy­ni­kiem nie­ty­po­wym, naj­czę­ściej ar­te­fak­tem lub skut­kiem wy­pły­wu le­ków, ale mo­że być też ob­ser­wo­wa­ne w dwóch rzad­kich, choć istot­nych kli­nicz­nie sta­nach. Tak jak w każ­dym in­nym przy­pad­ku, i tym ra­zem wy­ni­ki ba­dań oce­nia­ją­cych czyn­ność tar­czy­cy trze­ba in­ter­pre­to­wać w kon­tek­ście kli­nicz­nym: czy pa­cjent ma nie­do­czyn­ność, nad­czyn­ność czy jest w sta­nie eu­ty­re­ozy? W tym przy­pad­ku TSH ozna­czo­no ze wzglę­du na mi­go­ta­nie przed­sion­ków, prze­wi­du­jąc sub­kli­nicz­ną lub ła­god­nie jaw­ną nad­czyn­ność tar­czy­cy, nie spo­dzie­wa­no się na­to­miast jego zwięk­szo­ne­go stę­że­nia. Stę­że­nie fT4 (i fT3) też by­ło nie­ade­kwat­ne do sta­nu kli­nicz­ne­go. W tej sy­tu­acji trze­ba wziąć pod uwa­gę wia­ry­god­ność wy­ni­ków ba­dań. Obec­ne w su­ro­wi­cy pa­cjent­ki prze­ciw­cia­ła skie­ro­wa­ne prze­ciw­ko ty­rok­sy­nie lub tri­jo­do­ty­ro­ni­nie mo­gą na przy­kład ko­li­do­wać z me­to­da­mi ana­li­tycz­ny­mi oce­nia­ją­cy­mi stę­że­nia wol­nych hor­mo­nów tar­czy­cy, wpły­wa­jąc na za­fał­szo­wa­nie wy­ni­ków. Jak już wspo­mnia­no, więk­szość la­bo­ra­to­riów po­win­na być w sta­nie za­ra­dzić po­dob­nym za­kłó­ce­niom.

Tabela 8. Stany kliniczne i sytuacje, kiedy stężenie TSH jest prawidłowe lub podwyższone, a fT4 lub fT3 podwyższone

Po wy­klu­cze­niu wpły­wu czyn­ni­ków za­kłó­ca­ją­cych ozna­cze­nia hor­mo­nal­ne trze­ba roz­wa­żyć in­ne moż­li­wo­ści (tab. 8). W przy­pad­ku pa­cjen­ta przyj­mu­ją­ce­go ty­rok­sy­nę ta­ki wy­nik ba­da­nia mo­że wska­zy­wać na nie­re­gu­lar­ne przyj­mo­wa­nie le­ku i przy­ję­cie du­żej daw­ki ty­rok­sy­ny tuż przed po­bra­niem krwi. Wia­do­mo też, że u nie­licz­nych pa­cjen­tów otrzy­mu­ją­cych su­ple­men­ta­cję hor­mo­nal­ną stę­że­nie fT4 po­win­no być utrzy­my­wa­ne nie­znacz­nie po­wy­żej gór­nej gra­ni­cy nor­my w ce­lu utrzy­ma­nia za­do­wa­la­ją­ce­go stę­że­nia TSH i kli­nicz­nej eu­ty­re­ozy, przy pra­wie nie­zmien­nym stę­że­niu fT3. Po­dob­ne re­zul­ta­ty mo­że da­wać le­cze­nie amio­da­ro­nem, któ­ry ha­mu­je kon­wer­sję fT4 do T3. Więk­szość le­ka­rzy zna moż­li­wy wpływ amio­da­ro­nu na czyn­ność gru­czo­łu tar­czo­we­go, ale nie­wie­lu zda­je so­bie spra­wę z takiego dzia­ła­nia znacz­nie czę­ściej sto­so­wa­nych pre­pa­ra­tów he­pa­ry­no­wych. Le­cze­nie he­pa­ry­ną frak­cjo­no­wa­ną lub nie­frak­cjo­no­wa­ną mo­że spo­wo­do­wać rzekomy wzrost stę­że­nia wol­nych hor­mo­nów tar­czy­cy. ^{7, 8} Wy­da­je się, że jest to zwią­za­ne z wy­pie­ra­niem hor­mo­nów tar­czy­cy z ich po­łą­czeń z biał­ka­mi w od­po­wie­dzi na zwięk­sze­nie po­zio­mu wol­nych kwa­sów tłusz­czo­wych. Wol­ne kwa­sy tłusz­czo­we są uwal­nia­ne w wy­ni­ku hy­dro­li­zy tri­gli­ce­ry­dów przez ak­ty­wo­wa­ną przez he­pa­ry­ny śród­błon­ko­wą li­pa­zę li­po­pro­te­ino­wą (ryc. 2). Wzrost stę­że­nia wol­nych kwa­sów tłusz­czo­wych jest zróż­ni­co­wa­ny, co mo­że tłu­ma­czyć, dla­cze­go nie u wszyst­kich cho­rych le­czo­nych pre­pa­ra­ta­mi he­pa­ry­no­wy­mi ob­ser­wu­je się nie­pra­wi­dło­we stę­że­nia hor­mo­nów tar­czy­cy. Po­nie­waż wy­pie­ra­nie hor­mo­nów z ich po­łą­czeń biał­ko­wych za­cho­dzi rów­nież in vi­tro, opóź­nie­nie w do­star­cze­niu prób­ki krwi do ba­da­nia mo­że tyl­ko po­gor­szyć sy­tu­ację. Przy po­dej­rze­niu cho­ro­by tar­czy­cy prób­kę krwi naj­le­piej więc po­brać przed po­da­niem he­pa­ry­ny. Po­nie­waż błąd jest wtór­ny do wy­par­cia hor­mo­nów, stę­że­nia cał­ko­wi­tych hor­mo­nów T4 i T3 zwy­kle po­zo­sta­ją w nor­mie, ozna­cze­nie ich stę­że­nia po­zwa­la więc roz­wią­zać pro­blem. W tym przy­pad­ku chi­rur­dzy roz­po­czę­li po­da­wa­nie he­pa­ry­ny za­nim pa­cjent­ka zo­sta­ła skon­sul­to­wa­na przez le­ka­rza zle­ca­ją­ce­go ba­da­nia hor­mo­nal­ne. Kie­dy ozna­cze­nie hor­mo­nów po­wtó­rzo­no z prób­ki krwi po­bra­nej przed ope­ra­cją, stę­że­nie TSH by­ło nie­znacz­nie pod­wyż­szo­ne (co w po­łą­cze­niu z obec­no­ścią prze­ciw­ciał prze­ciw­tar­czy­co­wych mo­że być od­zwier­cie­dle­niem nie­do­czyn­no­ści tar­czy­cy po­cho­dze­nia au­to­im­mu­no­lo­gicz­ne­go), a stę­że­nia wol­nych hor­mo­nów tar­czy­cy po­zo­sta­wa­ły w gra­ni­cach nor­my.

Ry­ci­na 2. Pro­po­no­wa­ny mo­del wy­pie­ra­nia przez he­pa­ry­nę hor­mo­nów tar­czy­cy z ich po­łą­czeń z biał­ka­mi.
FFA – wol­ne kwa­sy tłusz­czo­we; LPL – li­pa­za li­po­pro­te­ino­wa; T4 – ty­rok­sy­na; Tg – tri­gli­ce­ry­dy

W przy­pad­ku wy­klu­cze­nia in­ter­fe­ren­cji, wpły­wu le­ków i cho­rób to­wa­rzy­szą­cych, na­le­ży roz­wa­żyć dwa rzad­kie, ale istot­ne sta­ny kli­nicz­ne:

• gru­czo­lak przy­sad­ki wy­dzie­la­ją­cy TSH (TSH­-oma) ⁹
• opor­ność na hor­mo­ny tar­czy­cy.

Ze­spół opor­no­ści na hor­mo­ny tar­czy­cy jest za­bu­rze­niem ge­ne­tycz­nym, po­le­ga­ją­cym na mu­ta­cji re­cep­to­ra β dla hor­mo­nów tar­czy­cy po­wo­du­ją­cej utra­tę je­go funk­cji, co zwią­za­ne jest z róż­ne­go stop­nia opor­no­ścią tka­nek na dzia­ła­nie tych hor­mo­nów, ¹⁰ pro­wa­dzą­cą do zmia­ny czyn­no­ści osi pod­wzgó­rze­-przy­sad­ka­-tar­czy­ca. Za roz­po­zna­niem TSH­-oma (ty­re­otro­pi­no­ma) prze­ma­wia­ją: wzrost sto­sun­ku mo­lar­ne­go α­-SU:TSH, gru­czo­lak przy­sad­ki wi­docz­ny w MRI lub TK, osła­bio­ne wy­dzie­la­nie TSH w te­ście sty­mu­la­cji TRH, nie­za­ha­mo­wa­ne wy­dzie­la­nie TSH wo­bec dzia­ła­nia T3 (od­zwier­cie­dla­ją­ce au­to­no­micz­ną czyn­ność gu­za) i zwięk­szo­ne stę­że­nie biał­ka wią­żą­ce­go hor­mo­ny płcio­we (SHBG – sex hor­mo­ne bin­ding glo­bu­lin), hor­mo­ny tar­czy­cy ma­ją bo­wiem zna­czy wpływ na wą­tro­bo­wą pro­duk­cję SHBG. ⁹ Za roz­po­zna­niem opor­no­ści na hor­mo­ny tar­czy­cy prze­ma­wia na­to­miast przede wszyst­kim wy­wiad ro­dzin­ny. ¹⁰

Pod­su­mo­wa­nie i wnio­ski

Zmia­ny w stę­że­niu krą­żą­ce­go TSH są wcze­snym wy­kład­ni­kiem za­bu­rzeń czyn­no­ści gru­czo­łu tar­czo­we­go u pa­cjen­tów z pra­wi­dło­wo funk­cjo­nu­ją­cym ukła­dem pod­wzgó­rze­-przy­sad­ka­-tar­czy­ca. Prze­sie­wo­we ozna­cza­nie stę­że­nia TSH jest uza­sad­nio­ne pod wa­run­kiem, że le­karz zle­ca­ją­cy to ba­da­nie jest świa­dom ogra­ni­czeń i pa­mię­ta o nie­do­czyn­no­ści tar­czy­cy po­cho­dze­nia ośrod­ko­we­go. U więk­szo­ści pa­cjen­tów z cho­ro­bą pier­wot­ną te­go gru­czo­łu in­ter­pre­ta­cja wy­ni­ków ba­dań oce­nia­ją­cych czyn­ność tar­czy­cy jest pro­sta, bo stę­że­nia TSH i wol­nych jej hor­mo­nów ukła­da­ją się w ty­po­wy ob­raz, np. ob­ni­żo­ne stę­że­nie TSH i zwięk­szo­ne stę­że­nia fT4 i fT3 w nad­czyn­no­ści tar­czy­cy czy zwięk­szo­ne stę­że­nie TSH i ob­ni­żo­ne stę­że­nia fT4 i fT3 w nie­do­czyn­no­ści. Po­zo­sta­je jed­nak pew­na licz­ba przy­pad­ków, kie­dy wy­ni­ki ba­dań wy­da­ją się nie­spój­ne. W tych przy­pad­kach istot­na jest po­now­na oce­na kli­nicz­na w kie­run­ku nie­do­czyn­no­ści, nad­czyn­no­ści czy eu­ty­re­ozy. In­ter­pre­ta­cja po­wtó­rzo­nych ba­dań na tle wy­wia­dów i od­chy­leń stwier­dza­nych w ba­da­niu przed­mio­to­wym po­win­na po­móc okre­ślić, któ­re wy­ni­ki są nie­zgod­ne lub nie­ocze­ki­wa­ne. Zna­jo­mość sta­nów kli­nicz­nych zwią­za­nych z nie­ty­po­wy­mi wy­ni­ka­mi ba­dań czyn­no­ścio­wych tar­czy­cy (tab. 4 i 6-8) w więk­szo­ści przy­pad­ków po­zwa­la na wła­ści­we roz­po­zna­nie, bez zbęd­nej dal­szej dia­gno­sty­ki i nie­po­trzeb­ne­go le­cze­nia.