Roz­bież­ne wy­ni­ki ba­dań oce­nia­ją­cych czyn­ność tar­czy­cy

Ni­skie stę­że­nie TSH i pra­wi­dło­we fT4 i fT3

Przy­pa­dek 1

67-let­nia ko­bie­ta z hi­per­cho­le­ste­ro­le­mią i nad­ci­śnie­niem tęt­ni­czym w wy­wia­dzie zo­sta­ła przy­ję­ta na od­dział ra­tun­ko­wy z na­si­la­ją­cą się od 3 ty­go­dni dusz­no­ścią i okre­so­wym ko­ła­ta­niem ser­ca, bez bó­lu w klat­ce pier­sio­wej. Wywiad w kierunku choroby wieńcowej negatywny. Pa­cjent­ka przyj­mu­je ben­dro­flu­me­tia­zyd (2,5 mg/24h) i sim­wa­sta­ty­nę (40 mg/24h).

W ba­da­niu przed­mio­to­wym drże­nie spo­czyn­ko­we i nie­wiel­kie po­więk­sze­nie gru­czo­łu tar­czo­we­go. Roz­po­zna­no mi­go­ta­nie prze­sion­ków z czyn­no­ścią ko­mór 130-140 ude­rzeń na mi­nu­tę, bez cech niewydolności ser­ca. In­nych nie­pra­wi­dło­wo­ści w ba­da­niu przed­mio­to­wym nie ob­ser­wo­wa­no.

Wstęp­ny elek­tro­kar­dio­gram po­twier­dził mi­go­ta­nie przed­sion­ków bez cech nie­do­krwie­nia mię­śnia ser­co­we­go. Zdję­cie rent­ge­now­skie klat­ki pier­sio­wej nie wy­ka­za­ło cech obrzęku płuc ani po­więk­sze­nia sylwetki ser­ca. Ba­da­nia czyn­no­ścio­we tar­czy­cy wy­ka­za­ły ob­ni­żo­ne stę­że­nie TSH<0,1 mj.m./l (przy nor­mie 0,4-4,0 mj.m./l) i pra­wi­dło­we stę­że­nie fT4 na po­zio­mie 18,0 pmol/l (nor­ma 9,0-20,0 pmol/l). Ozna­czo­no stę­że­nie fT3 i ono rów­nież mie­ści­ło się w gra­ni­cach nor­my 7,3 pmol/l (nor­ma 3,0-7,5 pmol/l). Prze­ciw­ciał prze­ciw­tar­czy­co­wych nie wy­kry­to.

Ja­kie jest naj­bar­dziej praw­do­po­dob­ne wy­ja­śnie­nie ta­kich wy­ni­ków ba­dań czyn­no­ścio­wych tar­czy­cy?

Ta­be­la 4. Sta­ny kli­nicz­ne i sy­tu­acje, kie­dy stę­że­nie TSH jest ni­skie, a fT4 i fT3 pra­wi­dło­we

Ni­skie stę­że­nie TSH przy pra­wi­dło­wym stę­że­niu fT4 i fT3 ob­ser­wu­je się w kil­ku sta­nach cho­ro­bo­wych (tab. 4). W opi­sa­nym przy­pad­ku cho­ra nie zgła­sza­ła w wy­wia­dach cho­ro­by tar­czy­cy, nie przyj­mo­wa­ła le­ków wpły­wa­ją­cych na układ pod­wzgó­rze­-przy­sad­ka­-tar­czy­ca. Scyn­ty­gra­fia tar­czy­cy ujaw­ni­ła wo­le wie­lo­guz­ko­we. Roz­po­zna­no więc sub­kli­nicz­ną nad­czyn­ność tar­czy­cy, cho­ciaż moż­na dys­ku­to­wać, czy cho­ro­ba by­ła rze­czy­wi­ście sub­kli­nicz­na, je­śli jej bez­po­śred­nim prze­ja­wem by­ło mi­go­ta­nie przed­sion­ków. W sub­kli­nicz­nej nad­czyn­no­ści tar­czy­cy ko­mór­ki ty­re­otro­po­we od­po­wia­da­ją na ma­łe (ca­ły czas w gra­ni­cach nor­my) wzro­sty stę­żeń hor­mo­nów tar­czy­cy, z za­blo­ko­wa­niem pro­duk­cji i wy­dzie­la­nia TSH. Brak ob­ja­wów uwa­ża­no kie­dyś za istot­ne kry­te­rium dia­gno­stycz­ne, dziś jed­nak wia­do­mo, że czę­ste są sub­tel­ne ob­ja­wy ty­re­otok­sy­ko­zy.² Z uwa­gi na na­tu­rę cho­ro­by trud­no usta­lić współ­czyn­nik prze­cho­dze­nia po­sta­ci sub­kli­nicz­nej w kli­nicz­nie jaw­ną nad­czyn­ność tar­czy­cy, cho­ciaż usta­lo­no, że u cho­rych z wo­lem wie­lo­guz­ko­wym się­ga on 5% rocz­nie.² Wy­ka­za­no w kil­ku ba­da­niach, że na­wet je­śli nie stwier­dza się pro­gre­sji, przy sta­le ob­ni­żo­nym stę­że­niu TSH zwięk­szo­ne jest ry­zy­ko mi­go­ta­nia przed­sion­ków,^3,4 oste­ope­nii i oste­opo­ro­zy.⁵ De­cy­zje do­ty­czą­ce włą­cze­nia le­cze­nia ty­re­osta­tycz­ne­go (np. far­ma­ko­te­ra­pii czy le­cze­nia jo­dem ra­dio­ak­tyw­nym) po­dej­mu­ją en­do­kry­no­lo­dzy. Wie­lu z nich po­pie­ra tzw. po­dej­ście do­sto­so­wa­ne do pa­cjen­ta. U młod­szych bez­ob­ja­wo­wych pa­cjen­tów bez wo­la wie­lo­guz­ko­we­go uza­sad­nio­na jest na przy­kład uważ­na ob­ser­wa­cja, u pa­cjen­tów star­szych, z mi­go­ta­niem przed­sion­ków lub oste­opo­ro­zą, wska­za­ne mo­że być na­to­miast le­cze­nie ty­re­osta­tycz­ne.

U pa­cjen­tów ho­spi­ta­li­zo­wa­nych le­cze­nie du­ży­mi daw­ka­mi gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idów lub do­pa­mi­ną mo­że bez­po­śred­nio ha­mo­wać wy­dzie­la­nie TSH przez przy­sad­kę. Ob­ni­żo­ne stę­że­nie TSH spo­ty­ka­ne jest cza­sa­mi rów­nież u osób bez cho­ro­by tar­czy­cy. W przy­pad­ku pil­nej ko­niecz­no­ści le­cze­nia po­wtó­rze­nie ba­da­nia po wy­zdro­wie­niu umoż­li­wia wy­kry­cie rze­czy­wi­stej pa­to­lo­gii gru­czo­łu tar­czo­we­go, wy­ma­ga­ją­cej dal­szej dia­gno­sty­ki i in­ter­wen­cji.

Ni­skie lub pra­wi­dło­we stę­że­nie TSH i ni­skie fT4 lub fT3

Przy­pa­dek 2

Wcze­śniej spraw­na fi­zycz­nie i do­tych­czas zdro­wa 58-let­nia ko­bie­ta zo­sta­ła przy­ję­ta do szpi­ta­la z na­si­la­ją­cy­mi się za­bu­rze­nia­mi od­dy­cha­nia, utrzy­mu­ją­cym się od 7 dni pro­duk­tyw­nym kasz­lem, bó­lem opłuc­no­wym i zmien­ną go­rącz­ką. W prze­szło­ści cho­ra prze­by­ła cho­le­cy­stek­to­mię la­pa­ro­sko­po­wą, nie przyj­mo­wa­ła sta­le żad­nych le­ków.

Ba­da­nie wy­ka­za­ło pod­wyż­szo­ną tem­pe­ra­tu­rę cia­ła (38,5°C), mi­go­ta­nie przed­sion­ków z szyb­ką czyn­no­ścią ko­mór (140 ude­rzeń na mi­nu­tę), ci­śnie­nie tęt­ni­cze 95/65 mmHg, osłu­cho­wo ma­syw­ne trzesz­cze­nia nad po­la­mi płuc­ny­mi i szmer oskrze­lo­wy u pod­sta­wy pra­we­go płu­ca. Le­karz dy­żur­ny roz­po­znał nie­wiel­kie po­więk­sze­nie gru­czo­łu tar­czo­we­go, bez in­nych cech cho­ro­by tar­czy­cy.

W ba­da­niach la­bo­ra­to­ryj­nych: stę­że­nie TSH po­ni­żej nor­my 0,27 mj.m./l (nor­ma 0,4-4,0 mj.m./l), stę­że­nie fT4 w nor­mie 9,8 pmol/l (9,0-20,0 pmol/l), stę­że­nie fT3 po­ni­żej nor­my 2,6 pmol/l (nor­ma 3,0-7,5 pmol/l), umiar­ko­wa­nie do­dat­nie mia­no prze­ciw­ciał prze­ciw­ko pe­rok­sy­da­zie tar­czy­co­wej 155 j.m./l (nor­ma <100 j.m./l).

Ja­kie jest naj­bar­dziej praw­do­po­dob­ne wy­ja­śnie­nie tych wy­ni­ków?

Ni­skie lub pra­wi­dło­we stę­że­nie TSH z ni­skim stę­że­niem fT3 (z lub bez ni­skie­go fT4) jest naj­czę­ściej spo­ty­ka­nym wy­ni­kiem u cho­rych ze sta­le utrzy­mu­ją­cym się złym sa­mo­po­czu­ciem, wska­zu­ją­cym na cho­ro­bę, któ­ra nie jest zwią­za­na z czyn­no­ścią gru­czo­łu tar­czo­we­go, cza­sem na­zy­wa­ną ze­spo­łem ni­skiej tri­jo­do­ty­ro­ni­ny. Głów­ne ce­chy te­go sta­nu wy­mie­nia tabela 5.

Tabela 5. Ze­spół po­za­tar­czy­co­wy

Ta­be­la 6. Sta­ny kli­nicz­ne i sy­tu­acje, kie­dy stę­że­nie TSH jest ni­skie lub pra­wi­dło­we, a fT4 lub fT3 ni­skie

U osób bez oczy­wi­stej cho­ro­by to­wa­rzy­szą­cej w dia­gno­sty­ce róż­ni­co­wej na­le­ży uwzględ­nić nie­do­czyn­ność tar­czy­cy po­cho­dze­nia ośrod­ko­we­go, któ­rej ce­chą jest stę­że­nie TSH w gra­ni­cach nor­my wy­raź­nie nie­ade­kwat­ne do stę­że­nia krą­żą­cych hor­mo­nów tar­czy­cy. W każ­dym przy­pad­ku po­dej­rze­nia tej cho­ro­by ko­niecz­ne jest więc ozna­cze­nie oprócz TSH tak­że fT4 lub fT3. Nie­roz­po­zna­nie nie­do­czyn­no­ści przy­sad­ki, w przy­pad­ku obec­no­ści ma­kro­gru­czo­la­ka przy­sad­ki uci­ska­ją­ce­go skrzy­żo­wa­nie wzro­ko­we, mo­że przy­czy­niać się do za­bu­rzeń wi­dze­nia, a przy współ­ist­nie­ją­cej nie­do­czyn­no­ści nad­ner­czy sta­no­wić na­wet za­gro­że­nie ży­cia. In­ne rzad­kie przy­czy­ny wy­mie­nio­nych wy­ni­ków ba­dań ze­sta­wio­no w ta­be­li 6.