Dostęp Otwarty

Po­stę­po­wa­nie w przy­pad­ku stwier­dze­nia ob­ja­wów alar­mu­ją­cych

Ja­ka jest opty­mal­na me­to­da po­stę­po­wa­nia u pa­cjen­tów z ob­ja­wa­mi alar­mu­ją­cy­mi w prze­bie­gu cho­ro­by re­fluk­so­wej prze­ły­ku? Jed­ną z opcji jest roz­po­czę­cie lub in­ten­sy­fi­ka­cja le­cze­nia zmniej­sza­ją­ce­go wy­dzie­la­nie kwa­su sol­ne­go w żo­łąd­ku bez wy­ko­ny­wa­nia te­stów dia­gno­stycz­nych, ba­dań ra­dio­lo­gicz­nych lub en­do­sko­pii gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go. Le­cze­nie an­ty­re­fluk­so­we mo­że być uza­sad­nio­ne u pa­cjen­tów, u któ­rych ob­ja­wy alar­mu­ją­ce wy­stę­pu­ją rzad­ko, a tak­że w przy­pad­ku ni­skie­go ry­zy­ka po­wi­kłań re­fluk­su i cho­ro­by no­wo­two­ro­wej, zwłasz­cza je­śli w nie­od­le­głej prze­szło­ści wy­ko­ny­wa­no ba­da­nie en­do­sko­po­we. Nie­mniej jed­nak wy­stę­po­wa­nie ob­ja­wów alar­mu­ją­cych za­wsze po­win­no skła­niać do ob­ję­cia pa­cjen­ta ści­słym nad­zo­rem, a w przy­pad­ku ich nie­ustę­po­wa­nia ko­niecz­ne jest skie­ro­wa­nie na en­do­sko­pię. Do­no­szo­no o ko­rzyst­nym wpły­wie in­hi­bi­to­rów pom­py pro­to­no­wej na zmniej­sza­nie ob­ja­wów dys­fa­gii, ale więk­szość pa­cjen­tów, u któ­rych uzy­ski­wa­no po­zy­tyw­ny efekt, mia­ła nad­żer­ko­we za­pa­le­nie prze­ły­ku, a nie zwę­że­nie prze­ły­ku.41

Ba­da­nie ra­dio­lo­gicz­ne po po­łknię­ciu ko­mer­cyj­nie do­stęp­nej ta­blet­ki za­wie­ra­ją­cej ba­ryt jest wia­ry­god­ną me­to­dą roz­po­zna­wa­nia zwę­żeń prze­ły­ku u pa­cjen­tów z dys­fa­gią. Czu­łość tej me­to­dy w wy­kry­wa­niu nie­pra­wi­dło­wo­ści bło­ny ślu­zo­wej w nad­żer­ko­wym za­pa­le­niu prze­ły­ku jest jed­nak ni­ska. Prze­wa­ga en­do­sko­pii wy­ni­ka z moż­li­wo­ści bez­po­śred­nie­go uwi­docz­nie­nia wszyst­kich zmian ślu­zów­ko­wych, po­bra­nia wy­cin­ków i roz­sze­rze­nia zwę­żeń. Wska­za­niem do en­do­sko­pii jest kli­nicz­ne po­dej­rze­nie zwę­że­nia na tle re­fluk­su lub ra­ka, opar­te na wy­stę­po­wa­niu ob­ja­wów alar­mu­ją­cych i czyn­ni­ków ry­zy­ka omó­wio­nych wcze­śniej. En­do­sko­pia jest po­nad­to ba­da­niem z wy­bo­ru u pa­cjen­tów ob­cią­żo­nych ry­zy­kiem prze­ły­ku Bar­ret­ta, tj. u osób ze zga­gą wy­stę­pu­ją­cą od >10 lat, męż­czyzn, osób ra­sy bia­łej i pa­cjen­tów >50 r.ż.42

Small 1816

Ry­ci­na 1. De­cy­zje do­ty­czą­ce po­stę­po­wa­nia wspar­te wy­ni­kiem en­do­sko­pii gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go u pa­cjen­tów z ob­ja­wa­mi alar­mu­ją­cy­mi i u pa­cjen­tów z prze­wle­kłą zga­gą

Czę­sto przyj­mu­je się, że se­lek­cja pa­cjen­tów z ob­ja­wa­mi alar­mu­ją­cy­mi prze­kła­da się na po­pra­wę ro­ko­wa­nia w tej gru­pie cho­rych. W na­szym ba­da­niu obej­mu­ją­cym 206 pa­cjen­tów am­bu­la­to­ryj­nych ze zga­gą pro­spek­tyw­nie zde­fi­nio­wa­li­śmy pięć przy­pad­ków, w któ­rych en­do­sko­pia zwięk­sza­ła traf­ność de­cy­zji do­ty­czą­cych po­stę­po­wa­nia w cho­ro­bie re­fluk­so­wej prze­ły­ku: 1) wy­nik en­do­sko­pii skła­niał do mo­dy­fi­ka­cji far­ma­ko­te­ra­pii; 2) prze­pro­wa­dzo­no roz­sze­rza­nie re­fluk­so­we­go zwę­że­nia prze­ły­ku; 3) roz­po­zna­no prze­łyk Bar­ret­ta i roz­po­czę­to nad­zór; 4) stwier­dzo­no cięż­kie nad­żer­ko­we za­pa­le­nie prze­ły­ku i wdro­żo­no le­cze­nie pod­trzy­mu­ją­ce i 5) wy­kry­to ra­ka prze­ły­ku lub żo­łąd­ka.15 En­do­sko­pia wią­za­ła się z opty­ma­li­za­cją po­stę­po­wa­nia u 40% pa­cjen­tów z ob­ja­wa­mi alar­mu­ją­cy­mi (ryc. 1). Roz­sze­rza­nie zwę­żeń prze­ły­ku i roz­po­zna­nie cięż­kie­go za­pa­le­nia prze­ły­ku by­ły częst­sze u pa­cjen­tów z ob­ja­wa­mi alar­mu­ją­cy­mi niż u osób z prze­wle­kłą zga­gą, bez tych ob­ja­wów. Czyn­ni­kiem skła­nia­ją­cym do roz­po­czę­cia le­cze­nia an­ty­re­fluk­so­we­go by­ły jed­nak ob­ja­wy, a nie zmia­ny en­do­sko­po­we.15,43

Czy ob­ja­wy alar­mu­ją­ce są zwią­za­ne z wcze­snym wy­kry­wa­niem no­wo­two­rów gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go i po­pra­wą cał­ko­wi­te­go prze­ży­cia? W Eu­ro­pie za­sto­so­wa­no uła­twie­nia w do­stę­pie do ośrod­ków en­do­sko­po­wych, by umoż­li­wić le­ka­rzom ogól­nym kie­ro­wa­nie na ba­da­nie pa­cjen­tów z po­dej­rze­niem no­wo­two­rów gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go.31,35 Po­wszech­niej­sze za­sto­so­wa­nie in­hi­bi­to­rów pom­py pro­to­no­wej w pod­sta­wo­wej opie­ce zdro­wot­nej sta­ło się czyn­ni­kiem opóź­nia­ją­cym roz­po­zna­nie ra­ka, ale to opóź­nie­nie nie wpły­nę­ło ne­ga­tyw­nie na sto­pień za­awan­so­wa­nia no­wo­two­ru ani na od­le­głe prze­ży­cie.44 Nie­ste­ty, dys­fa­gia i utra­ta ma­sy cia­ła są póź­ny­mi ob­ja­wa­mi ra­ka prze­ły­ku i żo­łąd­ka. Wśród pa­cjen­tów pod­da­wa­nych en­do­sko­pii z po­wo­du ob­ja­wów alar­mu­ją­cych u 47-60% stwier­dzo­no ra­ka w stop­niu za­awan­so­wa­nia T3 wg kla­sy­fi­ka­cji TNM (tu­mor­-no­de­-me­ta­sta­sis), od­le­głe prze­rzu­ty lub oba wy­mie­nio­ne sta­ny.31,33,37 Tyl­ko 16-50% pa­cjen­tów z tej gru­py kwalifikowało się do re­sek­cji chi­rur­gicz­nej.31,33,37 Iden­ty­fi­ka­cja pa­cjen­tów z ob­ja­wa­mi alar­mu­ją­cy­mi nie mia­ła ko­rzyst­ne­go wpły­wu na cał­ko­wi­te prze­ży­cie osób z no­wo­two­ra­mi zło­śli­wy­mi gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go.

Wnio­ski

Ze­bra­nie szcze­gó­ło­wych da­nych na te­mat cha­rak­te­ry­sty­ki, cięż­ko­ści i cza­su trwa­nia ob­ja­wów alar­mu­ją­cych w prze­bie­gu cho­ro­by re­fluk­so­wej prze­ły­ku jest klu­czo­we dla wska­za­nia, u ko­go prze­pro­wa­dzić ba­da­nia dia­gno­stycz­ne. Dys­fa­gia do­ty­czą­ca po­kar­mów sta­łych, umiej­sca­wia­na w klat­ce pier­sio­wej u pa­cjen­tów ze zga­gą, jest wy­kład­ni­kiem zwę­że­nia prze­ły­ku. En­do­sko­pia jest ba­da­niem z wy­bo­ru, któ­re prze­pro­wa­dza się, by uwi­docz­nić zmia­ny ślu­zów­ko­we, po­brać wy­cin­ki i roz­sze­rzyć zwę­że­nia, uzy­sku­jąc zła­go­dze­nie dys­fa­gii. Ba­da­nie to opty­ma­li­zu­je po­nad­to po­stę­po­wa­nie w cho­ro­bie re­fluk­so­wej prze­ły­ku u wie­lu pa­cjen­tów z ob­ja­wa­mi alar­mu­ją­cy­mi. Dys­fa­gia, utra­ta ma­sy cia­ła i po­de­szły wiek są czyn­ni­ka­mi ry­zy­ka no­wo­two­rów gór­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go. Pa­cjen­ci speł­nia­ją­cy po­da­ne kry­te­ria są kan­dy­da­ta­mi do pil­nej en­do­sko­pii. Z dru­giej stro­ny iden­ty­fi­ka­cja osób z ob­ja­wa­mi alar­mu­ją­cy­mi nie wpły­wa na po­pra­wę cał­ko­wi­te­go prze­ży­cia pa­cjen­tów z ra­kiem prze­ły­ku lub żo­łąd­ka.