Dostęp Otwarty

Sym­po­zjum: wszystko, co chcecie wiedzieć o statynach, ale...

„Bezbolesne” leczenie statynami. Algorytm diagnostyki i leczenia mialgii

Terry A. Jacobson, MD

Office of Health Promotion and Disease Prevention, Emory University School of Medicine, Atlanta, USA

Toward „Pain-Free” Statin Prescribing: Clinical Algorithm for Diagnosis and Management of Myalgia Mayo Clin Proc. 2008;83(6): 687-700

Tłum. dr n. med. Iwona Korzeniewska-Rybicka

Ad­res do ko­re­spon­de­cji: Ter­ry A. Ja­cob­son, MD, Of­fi­ce of He­alth Pro­mo­tion and Di­se­ase Pre­ven­tion, Emo­ry Uni­ver­si­ty, Fa­cul­ty Of­fi­ce Bu­il­ding, 49 Jes­sie Hill Jr Dr SE, Atlan­ta, GA 30303 (tja­co­02@emo­ry.edu)

W SKRÓ­CIE

Mial­gia, czy­li ból mię­śni szkie­le­to­wych, jest jed­nym z naj­istot­niej­szych dzia­łań nie­po­żą­da­nych in­hi­bi­to­rów re­duk­ta­zy 3-hy­drok­sy­-3-me­ty­lo­glu­ta­ry­loko­en­zy­mu A (sta­tyn). Za­gad­nie­nia kli­nicz­ne zwią­za­ne z uszka­dza­ją­cym wpły­wem sta­tyn na mię­śnie to: (1) czę­stość wy­stę­po­wa­nia tych po­wi­kłań, osza­co­wa­na na pod­sta­wie kon­tro­lo­wa­nych ba­dań z ran­do­mi­za­cją i ana­li­zy ob­ser­wa­cji po­re­je­stra­cyj­nych z róż­nych baz da­nych; (2) po­ten­cjal­ne róż­ni­ce mię­dzy sta­ty­na­mi pod wzglę­dem ry­zy­ka wy­stą­pie­nia tych po­wi­kłań oraz (3) stra­te­gie dia­gno­stycz­ne i lecz­ni­cze ma­ją­ce na ce­lu za­po­bie­ga­nie, roz­po­zna­wa­nie oraz po­stę­po­wa­nie w przy­pad­kach, kie­dy po­wi­kła­nia ta­kie wy­stą­pią. Da­ne z sys­te­ma­tycz­nych prze­glą­dów, me­ta­ana­liz, ba­dań kli­nicz­nych i ob­ser­wa­cyj­nych oraz po­re­je­stra­cyj­ne­go mo­ni­to­ro­wa­nia dzia­łań nie­po­żą­da­nych wska­zu­ją, że mial­gia zwią­za­na ze sto­so­wa­niem sta­tyn wy­stę­pu­je u ok. 5% le­czo­nych, na­to­miast uszko­dze­nie mię­śni u 0,1%, a rab­do­mio­li­za u 0,01%. Jed­no­cze­śnie w ba­da­niach wy­ka­za­no, że mial­gia jest jed­ną z głów­nych przy­czyn prze­rwa­nia le­cze­nia sta­ty­na­mi, szcze­gól­nie w du­żych daw­kach, oraz że le­cze­nie nie­któ­ry­mi sta­ty­na­mi, np. flu­wa­sta­ty­ną, w mniej­szym stop­niu po­wo­du­je wy­stą­pie­nie te­go po­wi­kła­nia. W ni­niej­szym ar­ty­ku­le prze­glą­do­wym przed­sta­wio­no kli­nicz­ny al­go­rytm mo­ni­to­ro­wa­nia szko­dli­we­go wpły­wu sta­tyn na mię­śnie szkie­le­to­we i po­stę­po­wa­nia w ra­zie wy­stą­pie­nia ta­kie­go wpły­wu po sta­ty­nach. W al­go­ryt­mie pod­kre­ślo­no czyn­ni­ki ry­zy­ka uszko­dze­nia mię­śni przez sta­ty­ny oraz przed­sta­wio­no za­le­ce­nia do­ty­czą­ce (1) ozna­czeń ak­tyw­no­ści ki­na­zy kre­aty­no­wej; (2) zmniej­sze­nia daw­ki sta­tyn, prze­rwa­nia le­cze­nia lub po­now­nego włą­cze­nia le­ków tej gru­py oraz (3) le­cze­nia al­ter­na­tyw­ne­go ta­kie­go, ja­kim jest np. sto­so­wa­nie pre­pa­ra­tów flu­wa­sta­ty­ny o prze­dłu­żo­nym uwal­nia­niu tak­że z do­łą­cze­niem eze­ty­mi­bu, sto­so­wa­nie ro­su­wa­sta­ty­ny w ma­łych daw­kach lub co dru­gi dzień oraz sto­so­wa­nie eze­ty­mi­bu z ko­le­se­we­la­mem lub bez nie­go. Al­go­rytm ten po­wi­nien być po­moc­ny w edu­ko­wa­niu cho­rych i opie­ce nad ni­mi, a tak­że w zmniej­sze­niu ry­zy­ka wy­stą­pie­nia mial­gii i in­nych po­waż­niej­szych kon­se­kwen­cji wpły­wu sta­tyn na mię­śnie, któ­re utrud­nia­ją lub unie­moż­li­wia­ją kon­ty­nu­ację le­cze­nia z powodu po­gor­sze­nia współ­pra­cy ze stro­ny le­czo­ne­go oraz ni­we­lu­ją kar­dio­pro­tek­cyj­ne dzia­ła­nie sta­tyn.

Po­mi­mo stwier­dze­nia w kil­ku prze­ło­mo­wych ba­da­niach kli­nicz­nych zmniej­sze­nia względ­ne­go ry­zy­ka zda­rzeń wień­co­wych i spo­wo­do­wa­nych ni­mi zgo­nów, in­hi­bi­to­ry re­duk­ta­zy 3-hy­drok­sy­-3-me­ty­lo­glu­ta­ry­loko­en­zy­mu A (HMG­-CoA) (sta­ty­ny) są na­dal sto­so­wa­ne zbyt rzad­ko.1-7 Wy­da­je się, że wy­ni­ka to z obaw wie­lu le­ka­rzy o moż­li­wość wy­stą­pie­nia dzia­łań nie­po­żą­da­nych, szcze­gól­nie ich sil­ne­go dzia­ła­nia uszka­dza­ją­ce­go mię­śnie szkie­le­to­we.8-10 Zwią­zek mię­dzy ła­god­niej­szy­mi ob­ja­wa­mi mię­śnio­wy­mi, tj. mial­gią, zwią­za­nymi ze sto­so­wa­niem sta­tyn a po­gor­sze­niem prze­strze­ga­nia przez cho­re­go za­le­ceń te­ra­pii sta­ty­na­mi jest praw­do­po­dob­ny, ale nie zo­stał osta­tecz­nie okre­ślo­ny.11,12

Po­nie­waż hi­per­cho­le­ste­ro­le­mia jest naj­czę­ściej bez­ob­ja­wo­wa, wy­stą­pie­nie dzia­łań nie­po­żą­da­nych w cza­sie sto­so­wa­nia le­cze­nia hi­po­li­pe­mi­zu­ją­ce­go mo­że mieć istot­ny ne­ga­tyw­ny wpływ na re­ali­zo­wa­nie przez cho­re­go pla­nu le­cze­nia.13 Trze­ba pa­mię­tać, że le­cze­ni czę­sto nie do­ce­nia­ją ro­li zwięk­szo­ne­go stę­że­nia cho­le­ste­ro­lu w roz­wo­ju cho­ro­by wień­co­wej.14 Je­śli cho­ry ba­ga­te­li­zu­je ry­zy­ko hi­per­cho­le­ste­ro­le­mii, wów­czas dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne, ta­kie jak mial­gia, mo­gą od­gry­wać za­sad­ni­czą ro­lę w pod­ję­ciu przez nie­go de­cy­zji o prze­rwa­niu sto­so­wa­nia sta­tyn. W kil­ku ana­li­zach prze­pro­wa­dzo­nych wśród pa­cjen­tów am­bu­la­to­ryj­nych udo­ku­men­to­wa­no po­gor­sze­nie prze­strze­ga­nia za­le­ceń le­cze­nia sta­ty­na­mi w mia­rę upły­wu cza­su. W nie­któ­rych ana­li­zach wy­ka­za­no, że głów­ną przy­czy­ną prze­rwa­nia le­cze­nia by­ło wy­stą­pie­nie dzia­łań nie­po­żą­da­nych.15-23 Aby po­pra­wić współ­pra­cę w za­kre­sie dłu­go­ter­mi­no­we­go sto­so­wa­nia sta­tyn, le­karz po­wi­nien ak­tyw­nie in­te­re­so­wać się prze­bie­giem te­ra­pii, w tym do­py­ty­wać o wy­stę­po­wa­nie okre­ślo­nych do­le­gli­wo­ści.24

W świe­tle tych roz­wa­żań jest kil­ka in­te­re­su­ją­cych za­gad­nień kli­nicz­nych. Ja­kie jest roz­po­wszech­nie­nie mial­gii zwią­za­nej ze sto­so­wa­niem sta­tyn? Ja­ki ma to wpływ na ak­cep­ta­cję le­cze­nia przez cho­re­go oraz prze­strze­ga­nie przez nie­go pla­nu le­cze­nia? Czy są zna­czą­ce róż­ni­ce kli­nicz­nie po­mię­dzy róż­ny­mi sta­ty­na­mi pod wzglę­dem ry­zy­ka wy­wo­ła­nia mial­gii, po­waż­niej­sze­go uszko­dze­nia mię­śni, czy w koń­cu rab­do­mio­li­zy? Jak moż­na zmniej­szyć ry­zy­ko wy­stą­pie­nia oraz cięż­kość mio­pa­tii zwią­za­nej ze sto­so­wa­niem sta­tyn? Jak na­le­ży po­stę­po­wać w przy­pad­ku mio­pa­tii zwią­za­nej ze sto­so­wa­niem sta­tyn?

W ni­niej­szym prze­glą­dzie opra­cowa­nym na pod­sta­wie prze­pro­wa­dzo­nych ostat­nio me­ta­ana­liz, ba­dań ko­hor­to­wych i kli­nicz­nych oraz ana­liz Fo­od and Drug Ad­mi­ni­stra­tion (FDA) opi­sa­no ska­lę wy­stę­po­wa­nia mial­gii, uszko­dzeń mię­śni i rab­do­mio­li­zy pod­czas sto­so­wa­nia sta­tyn. Prze­ana­li­zo­wa­no kli­nicz­ne skut­ki mio­pa­tii zwią­za­nych ze sto­so­wa­niem sta­tyn oraz przed­sta­wio­no w za­ry­sie stra­te­gie po­stę­po­wa­nia dia­gno­stycz­ne­go i lecz­ni­cze­go w przy­pad­ku ich wy­stą­pie­nia.

Me­to­dy

Źró­dła da­nych oraz spo­so­by se­lek­cji in­for­ma­cji

Do­ko­na­no prze­glą­du wy­tycz­nych do­ty­czą­cych kwe­stii bez­pie­czeń­stwa sto­so­wa­nia sta­tyn, a do­dat­ko­wo nie­któ­rych ar­ty­ku­łów z pi­śmien­nic­twa umiesz­czo­ne­go w tych wy­tycz­nych. Prze­szu­ki­wa­niem an­giel­sko­ję­zycz­nych pu­bli­ka­cji w Pub­Med ob­ję­to okres ostat­nich 30 lat (od 1.01.1977 do 31.12.2007). W po­szu­ki­wa­niach uwzględ­nio­no na­stę­pu­ją­ce wy­ra­że­nia: ad­he­ren­ce, com­plian­ce, cre­ati­ne ki­na­se, hy­dro­xy­me­thyl­glu­ta­ryl co­en­zy­me A re­duc­ta­se in­hi­bi­tors, hu­man, hy­per­cho­le­ste­ro­le­mia, mu­sc­le, my­al­gia, my­opa­thy, my­osi­tis, pa­in, rhab­do­my­oly­sis, sa­fe­ty, to­le­ra­bi­li­ty, to­xi­ci­ty, tre­at­ment di­scon­ti­nu­ation, tre­at­ment out­co­me, we­ak­ness. Uwzględ­nio­no tyl­ko ba­da­nia pro­spek­tyw­ne. Wy­klu­czo­no opi­sy przy­pad­ków i se­rii przy­pad­ków oraz ba­da­nia otwar­te, ale uwzględ­nio­no wy­ni­ki ba­dań ob­ser­wa­cyj­nych oraz ana­li­zy re­tro­spek­tyw­ne, w tym ana­li­zy baz da­nych po­wsta­łych na pod­sta­wie po­re­je­stra­cyj­ne­go mo­ni­to­ro­wa­nia dzia­łań nie­po­żą­da­nych.

De­fi­ni­cje

Naj­częst­szy­mi i naj­po­waż­niej­szy­mi dzia­ła­nia­mi nie­po­żą­da­ny­mi zwią­za­ny­mi ze sto­so­wa­niem sta­tyn są do­le­gli­wo­ści mię­śnio­we i od­chy­le­nia w ba­da­niach la­bo­ra­to­ryj­nych (zwięk­sze­nie ak­tyw­no­ści ki­na­zy kre­aty­no­wej – CPK) al­bo jed­no­cze­sne wy­stę­po­wa­nie obu z nich (za­pa­le­nie mię­śni lub rab­do­mio­li­za).25 Ter­min „mial­gia” zo­stał zde­fi­nio­wa­ny ja­ko ból mię­śnio­wy lub osła­bie­nie mię­sni bez zwięk­sze­nia ak­tyw­no­ści CPK.10 Jed­nak­że dla ce­lów te­go prze­glą­du do ob­ja­wów mial­gii za­li­cza się tak­że kur­cze mię­śnio­we, tkli­wość, drę­twie­nie, sztyw­ność, uczu­cie cięż­ko­ści oraz osła­bie­nie – za­rów­no w spo­czyn­ku, jak i w cza­sie wy­sił­ku fi­zycz­ne­go. U nie­któ­rych cho­rych osła­bie­nie mię­śni mo­że być je­dy­nym ob­ja­wem. Wie­lu cho­rych do­świad­cza mial­gii (ro­zu­mia­nej rów­nież ja­ko osła­bie­nie si­ły mię­śnio­wej) tyl­ko pod­czas wy­sił­ku fi­zycz­ne­go. „Za­pa­le­nie mię­śni” (my­osi­tis) de­fi­nio­wa­ne jest ja­ko zwięk­sze­nie ak­tyw­no­ści CPK przy jed­no­cze­snej obec­no­ści ob­ja­wów mię­śnio­wych. „Rab­do­mio­li­za” to wy­raź­ne zwięk­sze­nia ak­tyw­no­ści CPK, czy­li po­nad 10 ra­zy po­wy­żej gór­nej gra­ni­cy nor­my, ze zwięk­sze­niem stę­że­nia kre­aty­ni­ny w su­ro­wi­cy, przy jed­no­cze­snej obec­no­ści ob­ja­wów mię­śnio­wych.10 Wspól­ne wy­tycz­ne Ame­ri­can Col­le­ge of Car­dio­lo­gy, Ame­ri­can He­art As­so­cia­tion oraz Na­tio­nal He­art, Lung, and Blo­od In­sti­tu­te de­fi­niu­ją za­zwy­czaj mio­pa­tię ja­ko ja­ką­kol­wiek cho­ro­bę mię­śni – za­rów­no wro­dzo­ną, jak i na­by­tą.10 Jed­nak­że w nie­któ­rych ba­da­niach mio­pa­tię de­fi­niu­je się ja­ko ob­ja­wy mię­śnio­we ze zwięk­sze­niem ak­tyw­no­ści CPK. W prze­glą­dzie Thomp­son i wsp.l2 pod­su­mo­wa­li ogra­ni­cze­nia i nie­do­kład­ność tych de­fi­ni­cji. Na­le­ży rów­nież za­uwa­żyć, że zwięk­sze­nie ak­tyw­no­ści CPK mo­że być spo­wo­do­wa­ne in­ny­mi czyn­ni­ka­mi niż le­cze­nie hi­po­li­pe­mi­zu­ją­ce, w tym mię­dzy in­ny­mi przez CPK zwią­za­ną z im­mu­no­glo­bu­li­na­mi (ma­kro-CPK). Zo­sta­ło to pierw­szy raz od­no­to­wa­ne w ro­ku 197926 i jak się oka­zu­je, mo­że być od­po­wie­dzial­ne (w du­żej mie­rze ar­te­fak­ty) za zwięk­sze­nie ak­tyw­no­ści CPK u ok. 3% cho­rych.

Do­kład­ny me­cha­nizm mio­pa­tii zwią­za­nych ze sto­so­wa­niem sta­tyn, w tym rów­nież po­wsta­wa­nia mial­gii, nie zo­stał jak do­tąd usta­lo­ny. Praw­do­po­dob­na jest hi­po­te­za far­ma­ko­dy­na­micz­na, wg któ­rej me­cha­nizm ten mo­że być zwią­za­ny z za­blo­ko­wa­niem po­wsta­wa­nia nie­któ­rych po­chod­nych kwa­su me­wa­lo­no­we­go, któ­re­go prze­kształ­ce­nia są za­blo­ko­wa­ne przez sta­ty­ny na po­zio­mie re­duk­ta­zy HMG­-CoA – en­zy­mu ogra­ni­cza­ją­ce­go szyb­kość te­go szla­ku me­ta­bo­licz­ne­go. Te me­ta­bo­li­ty kwa­su me­wa­lo­no­we­go mia­ły­by po­śred­ni­czyć w pro­ce­sach de­cy­du­ją­cych o in­te­gral­no­ści ko­mó­rek mię­śni szkie­le­to­wych. Jed­nym z nich jest ubi­chi­nion (na­zy­wa­ny rów­nież ko­en­zy­mem Q10 – CoQ10), zwią­zek bio­rą­cy udział w prze­no­sze­niu elek­tro­nów w łań­cu­chu od­de­cho­wym mi­to­chon­driów.27 Blo­ko­wa­nie szla­ku me­wa­lo­no­we­go pro­wa­dzi rów­nież do zmniej­sze­nia two­rze­nia waż­nych dla ko­mó­rek bia­łek G.28 Wśród in­nych pro­po­no­wa­nych me­cha­ni­zmów roz­wo­ju mio­pa­tii zwią­za­nych ze sto­so­wa­niem sta­tyn wy­mie­nia się nie­do­bór cho­le­ste­ro­lu, co po­wo­du­je zmia­ny za­war­to­ści cho­le­ste­ro­lu w bło­nach ko­mó­rek mię­śnio­wych lub nie­do­bo­ru izo­pre­no­idów kon­tro­lu­ją­cych apop­to­zę ko­mó­rek mię­śni.12,27 Izo­pre­no­idy, li­pi­dy wy­twa­rza­ne w szla­ku me­wa­lo­no­wym z udzia­łem re­duk­ta­zy HMG­-CoA, są przy­łą­cza­ne do bia­łek w pro­ce­sach far­ne­zy­la­cji lub ge­ra­ny­lo­ge­ra­ny­la­cji. Zmniej­sze­nie pro­ce­sów far­ne­zy­la­cji lub ge­ra­ny­lo­ge­ra­ny­la­cji bia­łek pro­wa­dzi do zwięk­sze­nia stę­że­nia wap­nia w ko­mór­kach i ak­ty­wa­cji ka­ska­dy pro­ce­sów za­koń­czo­nych ak­ty­wa­cją ka­spa­zy­-3, en­zy­mu pro­te­oli­tycz­ne­go od­gry­wa­ją­ce­go głów­ną ro­lę w śmier­ci ko­mór­ki.

Nie­pre­cy­zyj­ność de­fi­ni­cji, nie­po­wo­dze­nie do­kład­nej oce­ny dzia­łań nie­po­żą­da­nych opi­sa­nych w pi­śmien­nic­twie oraz ogra­ni­cze­nia FDA Ad­ver­se Event Re­por­ting Sys­tem sto­ją na prze­szko­dzie w usta­le­niu cał­ko­wi­te­go ry­zy­ka mio­pa­tii zwią­za­nych ze sto­so­wa­niem sta­tyn.29,30 Po­mi­mo tych ogra­ni­czeń wia­do­mo, że istot­ne uszko­dze­nie mię­śni przez sta­ty­ny wy­stę­pu­je rzad­ko: przy­pad­ki mio­pa­tii sza­cu­je się na 5/100 tys. oso­bo­lat, a rab­do­mio­li­zy na 1,6/100 tys. oso­bo­lat.31

Naj­częst­szym dzia­ła­niem nie­po­żą­da­nym pod­czas sto­so­wa­nia sta­tyn jest mial­gia.31-33 Czę­stość wy­stę­po­wa­nia mial­gii, któ­ry to ter­min nie jest tak do­brze zde­fi­nio­wa­ny jak cięż­sze uszko­dze­nia mię­śni, wa­ha się w za­kre­sie 1,5-3,0%, co stwier­dza­no w ran­do­mi­zo­wa­nych ba­da­niach kon­tro­lo­wa­nych.31,32 Jed­nak w prak­ty­ce kli­nicz­nej na bó­le mię­śnio­we skar­ży się do 10% cho­rych am­bu­la­to­ryj­nie le­czo­nych sta­ty­na­mi.22,34-38 Więk­sza czę­stość tej do­le­gli­wo­ści stwier­dza­na w prak­ty­ce kli­nicz­nej od­zwier­cie­dla skłon­ność do wy­klu­cza­nia z ba­dań kli­nicz­nych uczest­ni­ków nie­to­le­ru­ją­cych sta­tyn oraz osób z czyn­ni­ka­mi ry­zy­ka uszka­dza­ją­ce­go wpływ sta­tyn na mię­śnie (np. oso­by w po­de­szłym wie­ku, otrzy­mu­ją­ce wie­le le­ków, cho­rzy z nie­wy­dol­no­ścią ne­rek lub wą­tro­by).25,39 Rze­czy­wi­sta czę­stość ła­god­nych do­le­gli­wo­ści mię­śnio­wych w opie­ce pod­sta­wo­wej mo­że być nie­do­sza­co­wa­na ze wzglę­du na ba­ga­te­li­zo­wa­nie ich przez le­ka­rzy lub niezgła­sza­nie ich przez pa­cjen­tów.40 Z tych po­wo­dów ba­da­nia ob­ser­wa­cyj­ne, któ­re obej­mu­ją gru­pę nie­wy­se­lek­cjo­no­wa­nych cho­rych lub bar­dziej li­be­ral­nie de­fi­niu­ją­cych kry­te­ria uczest­nic­twa, mo­gą do­star­czać prze­pi­su­ją­cym sta­ty­ny le­ka­rzom bar­dziej war­to­ścio­wych in­for­ma­cji niż ran­do­mi­zo­wa­ne ba­da­nia kli­nicz­ne. Dla­te­go w dal­szej czę­ści ar­ty­ku­łu – po­świę­co­nej kli­nicz­ne­mu zna­cze­niu mial­gii – na ba­da­nia ob­ser­wa­cyj­ne zwró­co­no szcze­gól­ną uwa­gę.

Czę­stość i skut­ki kli­nicz­ne mial­gii zwią­za­nych ze sto­so­wa­niem sta­tyn

Prze­stu­dio­wa­nie nie­daw­no prze­pro­wa­dzo­nych prze­glą­dów sys­te­ma­tycz­nych i me­ta­ana­liz, ana­liz po­re­je­stra­cyj­nych da­nych zgro­ma­dzo­nych przez FDA, ba­dań kli­nicz­nych i ob­ser­wa­cyj­nych oraz te­ma­tycz­nych prze­glą­dów baz da­nych po­zwa­la okre­ślić za­kres uszka­dza­ją­ce­go wpły­wu sta­tyn na mię­śnie oraz okre­ślić moż­li­we róż­ni­ce mię­dzy po­szcze­gól­ny­mi sta­ty­na­mi. Jed­nak, jak na­pi­sa­no już wcze­śniej, ob­ja­wy mię­śnio­we stwier­dza­ne w ba­da­niach kli­nicz­nych, a więc w gru­pie wy­se­lek­cjo­no­wa­nych cho­rych ści­śle prze­strze­ga­ją­cych za­le­ceń i z do­brą to­le­ran­cją sta­tyn, nie od­zwier­cie­dlają rze­czy­wi­stej czę­sto­ści mial­gii, któ­rą le­piej od­da­ją wy­ni­ki ba­dań ob­ser­wa­cyj­nych.

Mial­gia zwią­za­na ze sto­so­wa­niem sta­tyn mo­że po­gar­szać ja­kość ży­cia cho­rych, pro­wa­dzić do nie­sto­so­wa­nia się do za­le­ceń, co gro­zi utra­tą sku­tecz­no­ści le­cze­nia.11,12 W ana­li­zach dwóch baz da­nych mial­gia sta­no­wi­ła od 6% do 25% wszyst­kich dzia­łań nie­po­żą­da­nych zgło­szo­nych pod­czas le­cze­nia sta­ty­na­mi.41,42 Mial­gia zwią­za­na ze sto­so­wa­niem sta­tyn by­ła naj­częst­szą przy­czy­ną prze­rwa­nia le­cze­nia ro­su­wa­sta­ty­ną (13,6% wszyst­kich uza­sad­nio­nych przy­pad­ków prze­rwa­nia te­ra­pii) w ob­ser­wa­cyj­nym ko­hor­to­wym ba­da­niu obej­mu­ją­cym 11 680 pa­cjen­tów.43 W sys­te­ma­tycz­nym prze­glą­dzie ran­do­mi­zo­wa­nych ba­dań kli­nicz­nych śred­nia róż­ni­ca mię­dzy gru­pa­mi pa­cjen­tów le­czo­nych sta­ty­na­mi a gru­pa­mi kon­tro­l­ny­mi z za­sto­so­wa­niem pla­ce­bo pod wzglę­dem czę­sto­ści wy­stę­po­wa­nia bó­lu mię­śnio­we­go, tkli­wo­ści lub osła­bie­nia mię­śni wy­ma­ga­ją­ce­go kon­sul­ta­cji le­ka­rza lub prze­rwa­nia le­cze­nia wy­no­si­ła 5 przy­pad­ków na 100 tys. oso­bo­lat (prze­dział uf­no­ści [CI] –17 do 27).31 U sied­miu (16%; ob­li­cze­nie wła­sne) z 45 cho­rych z ob­ja­wa­mi mial­gii w dwu­let­nim ba­da­niu sim­wa­sty­ny (80 mg/24h; n=508) ko­niecz­ne by­ło prze­rwa­nie le­cze­nia z po­wo­du te­go po­wi­kła­nia.44 Wśród 165 cho­rych zgła­sza­ją­cych w wy­peł­nia­nym sa­mo­dziel­nie kwe­stio­na­riu­szu ob­ja­wy mię­śnio­we pod­czas le­cze­nia hi­po­li­pe­mi­zu­ją­ce­go 48,1% osób mia­ło umiar­ko­wa­ne do­le­gli­wo­ści, a u 9,8% by­ły one na ty­le cięż­kie, że zmu­sza­ły je do po­zo­sta­nia w łóż­ku lub za­prze­sta­nia wy­sił­ku.11

Ba­da­nia ob­ser­wa­cyj­ne

Dal­sze in­for­ma­cje o czę­sto­ści wy­stę­po­wa­nia ob­ja­wów mię­śnio­wych zwią­za­nych ze sto­so­wa­niem sta­tyn po­cho­dzą z fran­cu­skie­go ba­da­nia Pré­dic­tion du Ri­sque Mu­scu­la­ire en Ob­se­rva­tion­nel (PRI­MO – Pre­dic­tion of Mu­scu­lar Risk in Ob­se­rva­tio­nal Con­di­tions).34 Do ba­da­nia PRI­MO zre­kru­to­wa­no bez se­lek­cji gru­pę 7924 osób z hi­per­li­pi­de­mią, w wie­ku 18-75 lat (śred­nia ± SD, 58,4±10,8 lat), otrzy­mu­ją­cych sta­ty­ny w du­żych daw­kach przez co naj­mniej 3 mie­sią­ce przed roz­po­czę­ciem ba­da­nia. Sche­ma­ty le­cze­nia obej­mo­wa­ły co­dzien­nie za­sto­so­wa­nie: ator­wa­sta­ty­ny w daw­kach 40 mg lub 80 mg, flu­wa­sta­ty­ny w daw­ce 80 mg (głów­nie w po­sta­ci o prze­dłu­żo­nym uwal­nia­niu – XL), pra­wa­sta­ty­ny w daw­ce 40 mg lub sim­wa­sta­ty­ny w daw­kach 40 mg lub 80 mg. Cho­rzy by­li za­kwa­li­fi­ko­wa­ni do opi­sa­ne­go ba­da­nia pod wa­run­kiem, że nie otrzy­my­wa­li sta­tyn w ra­mach ba­dań kli­nicz­nych ani nie uczest­ni­czy­li w żad­nym ba­da­niu kli­nicz­nym w ostat­nich 12 mie­sią­cach. Męż­czyź­ni prze­wa­ża­li li­czeb­nie nad ko­bie­ta­mi w sto­sun­ku ok. 2:1 za­rów­no w gru­pie z ob­ja­wa­mi mię­śnio­wy­mi, jak i bez tych ob­ja­wów. Obie gru­py by­ły po­dob­ne pod wzglę­dem in­nych pa­ra­me­trów de­mo­gra­ficz­nych i cha­rak­te­ry­sty­ki po­cząt­ko­wej, z wy­jąt­kiem znacz­nie mniej­szej za­war­to­ści tkan­ki tłusz­czo­wej w gru­pie z ob­ja­wa­mi mię­śnio­wy­mi (29,7%) w po­rów­na­niu z gru­pą bez tych ob­ja­wów (28,8%; p=0,004) .

Small 8222

Ta­be­la 1. Czę­stość wy­stę­po­wa­nia ob­ja­wów mię­śnio­wych u cho­rych le­czo­nych sta­ty­na­mi w du­żych daw­kach w ba­da­niu PRI­MOa

W su­mie 832 cho­rych (10,5%) zgło­si­ło ob­ja­wy mię­śnio­we. Od­se­tek ten był co naj­mniej dwu­krot­nie więk­szy, niż ob­ser­wo­wa­no w ba­da­niach kli­nicz­nych sta­tyn (1- 5%).12 W ba­da­nej gru­pie le­czo­nych sta­ty­na­mi w du­żych daw­kach od­se­tek cho­rych zgła­sza­ją­cych ob­ja­wy mię­śnio­we był mniej­szy w gru­pie otrzy­mu­ją­cych flu­wa­sta­ty­nę XL (5,1% w po­rów­na­niu z 10,9% le­czo­nych pra­wa­sta­ty­ną w du­żych daw­kach, 14,9% le­czo­nych ator­wa­sta­ty­ną i 18,2% le­czo­nych sim­wa­sta­ty­ną) (tab. 1).34