prof. dr hab. n. med. Jolanta Małyszko

Nadciśnienie tętnicze, niezależnie od etiologii, jest głównym czynnikiem determinującym postęp upośledzenia czynności nerek we wszystkich nefropatiach. Zalecenia PTNT z 2015 roku odniosły się do preferowanego leku blokującego układ RAA, powołując się na wyniki najnowszej metaanalizy badań w tej grupie pacjentów, wskazującej na większy odległy efekt kardio- i nefroprotekcyjny inhibitorów ACE. W latach 90. ubiegłego wieku przeprowadzono badanie REIN, które zmieniło paradygmat leczenia inhibitorami ACEi chorych z nefropatiami. Badanie REIN (Ramipril Efficacy in Nephropathy) zaplanowano w celu oceny wpływu ramiprylu na przebieg przewlekłych nefropatii niecukrzycowych z białkomoczem. Wykazano, iż ramipryl powoduje zwolnienie lub stabilizację tempa utraty filtracji kłębuszkowej (GFR) oraz zmniejsza prawie o połowę ryzyko wystąpienia schyłkowej niewydolności nerek i opóźnia jej wystąpienie. Dlatego grupa z Bergamo (autorzy REIN), pisząc o tej grupie leków, odpowiada na postawione sobie pytanie „When to start, why possibly never to stop?”, by jak najwcześniej rozpocząć lecznie nefroprotekcyjne inhibitorem konwertazy i kontynuować je przez jak najdłuższy czas, tj. przez całe życie, by osiągnąć jak największe korzyści.

Przy stosowaniu inhibitorów ACE należy pamiętać o przeciwwskazaniach, takich jak hipotonia, zwężenie obu tętnic nerkowych lub jednej tętnicy do jedynej zdrowej nerki oraz ciąża. W warunkach ambulatoryjnych sugeruje się kontrolę stężenia kreatyniny i potasu w ciągu 1-2 tygodni od włączenia leczenia inhibitorami ACE, gdyż leczenie obejmuje głównie pacjentów z prawidłową funkcją nerek, natomiast u bardziej problematycznych pacjentów z licznymi współchrobowościami, gdy włączane jest leczenie w warunkach szpitalnych, kontrola stężenia kreatyniny i elektrolitów powinna być po zastosowaniu terapii po 3-5 dniach (maksymalny, akceptowalny wzrost stężenia kreatyniny nie może przekraczać 30% w stosunku do wartości wyjściowej, zaś kalemia do 5,5 mEq/l; czasami dopuszcza się wartości nawet do 5,8 mEq/l u chorych z przewlekłą chorobą nerek zaadaptowanych do hiperkalemii). W przypadku hiperkaliemii rzędu 4,6-5,0 mmol/l należy ograniczyć pokarmy bogate w potas, przy kalemii 5-5,5 mmol dodatkowo należy zmniejszyć dawki lub odstawić inne leki, które mogą zwiększać kaliemię, przy kalemii 5,5-6,0 mmol/l należy zmniejszyć dawkę ACEI/ARB o 50% lub dołączyć lek moczopędny nieoszczędzający potasu i oznaczać kaliemię co 5-7 dni do czasu powrotu do wartości wyjściowej. Jeśli w ciągu 4 tygodni nie uzyskamy powrotu kalemii do wartości wyjściowej, należy odstawić ACEI/ARB i zastosować lek hipotensyjny z innej grupy. Takie postępowanie jest rzadko wymagane u pacjentów z prawidłową funkcją nerek.

Późne podejmowanie nefroprotekcji (przy eGFR <30 ml/min/1,73 m²) prawdopodobnie bardziej szkodzi, niż przynosi korzyść, ze względu na oczekiwane w trakcie tej terapii pogorszenie filtracji kłębuszkowej. Z uwagi, iż stężenie potasu często uniemożliwia lub utrudnia stosowanie tej grupy leków, należy zawsze zwrócić uwagę na jednoczesne stosowanie leków podwyższających stężenie potasu we krwi, takich jak: antagoniści aldosteronu, preparaty potasu, beta-blokery czy niesteroidowe leki przeciwzapalne u chorych stosujących diuretyki czy dietę bogatą w świeże warzywa i owoce, szczególnie u osób z przewlekłą chorobą nerek (szczególnie stadium 3 i poniżej, tj. eGFRr <60 ml/min). Ponadto osoby pozostające na diecie ubogosodowej stosują też sole potasowe jako substytut soli kuchennej.

Inhibitory konwertazy angiotensyny to też obecnie jedne z najczęściej zapisywanych leków przez lekarzy. Wybór leku hipotensyjnego powinien uwzględniać nie tylko skuteczność, ale także właściwości metaboliczne, kardioprotekcyjne i nefroprotekcyjne, doświadczenie oparte na praktyce i wiedzę z badań klinicznych, a tych zalet ramiprylowi nie brakuje.