Sympozjum: astma oskrzelowa

dr hab. med. Adam Antczak

Przed Pań­stwem trzy ar­ty­ku­ły do­ty­czą­ce róż­nych aspek­tów współ­cze­snej ast­mo­lo­gii, wszyst­kie ma­ją od­nie­sie­nia prak­tycz­ne. To pra­ce bar­dzo cie­ka­we i in­spi­ru­ją­ce, war­te lek­tu­ry i po­głę­bio­nej re­flek­sji.

Wie­dza i umie­jęt­ności do­ty­czą­ce wła­ści­wej opie­ki nad cho­rym na ast­mę wy­ma­ga­ją z jed­nej stro­ny ro­zu­mie­nia pod­staw no­wo­cze­snej dia­gno­sty­ki tej cho­ro­by, mo­ni­to­ro­wa­nia sta­nu za­pal­ne­go i zna­jo­mo­ści me­cha­ni­zmów dzia­ła­nia le­ków oraz zja­wisk od­po­wie­dzial­nych za brak re­ak­cji na nie, z dru­giej zaś spraw­ne­go współ­dzia­ła­nia z pa­cjen­tem. Pra­ca Mat­thew Ran­ka i wsp. cie­ka­wie oma­wia no­wo­cze­sny i bar­dzo przy­dat­ny spo­sób mo­ni­to­ro­wa­nia ast­my za po­mo­cą pi­sem­ne­go pla­nu po­stę­po­wa­nia. Cho­ro­ba ta cha­rak­te­ry­zu­je się du­żą zmien­no­ścią ob­ja­wów. Wła­ści­wie nie ma pa­cjen­ta, któ­ry by nie do­świad­czał prze­mi­ja­ją­cych okre­sów gor­szej jej kon­tro­li i wy­raź­nych za­ostrzeń. Pi­sem­ny plan po­stę­po­wa­nia przy­go­to­wa­ny in­dy­wi­du­al­nie dla da­ne­go pa­cjen­ta dzię­ki wy­star­cza­ją­co wcze­snej in­ter­wen­cji po­zwa­la uni­kać za­ostrzeń cho­ro­by oraz ogól­nie po­pra­wia jej kon­tro­lę. Jest za­tem ze wszech miar opła­cal­ny: po­zwa­la ob­ni­żyć kosz­ty le­cze­nia po­no­szo­ne za­rów­no przez pa­cjen­ta, jak i przez po­dat­ni­ków. Pra­ca ta jed­no­cze­śnie uświa­da­mia nam ko­niecz­ność dal­szych po­głę­bio­nych ba­dań nad ak­tyw­no­ścią sa­mych cho­rych w utrzy­my­wa­niu kon­tro­li ast­my.

Po­trze­bie nie­in­wa­zyj­nej dia­gno­sty­ki i mo­ni­to­ro­wa­nia za­pa­le­nia w ast­mie po­świę­co­ny jest ar­ty­kuł Ro­hit Ka­tia­la i wsp. Choć w ostat­nim pięt­na­sto­le­ciu po­dej­mo­wa­no wie­le prób opra­co­wa­nia i wdro­że­nia moż­li­wie pro­stych i nie­in­wa­zyj­nych me­tod dia­gno­sty­ki pro­ce­sów za­pal­nych dróg od­de­cho­wych w ast­mie (plwo­ci­na in­du­ko­wa­na, eozy­no­fi­le w plwo­ci­nie spon­ta­nicz­nej i in­du­ko­wa­nej, kon­den­sat po­wie­trza wy­dy­cha­ne­go), to tyl­ko tle­nek azo­tu mie­rzo­ny w wy­dy­cha­nym po­wie­trzu znaj­du­je co­raz szer­sze za­sto­so­wa­nie w dia­gno­sty­ce ast­my. Nie do prze­ce­nie­nia jest fakt, że stę­że­nie tlen­ku azo­tu w wy­dy­cha­nym po­wie­trzu od­zwier­cie­dla na­si­le­nie za­pa­le­nia eozy­no­fi­lo­we­go w ast­mie oraz że je­go wzrost to­wa­rzy­szy zwy­kle za­ostrze­niom cho­ro­by. Co wię­cej, wzrost stę­że­nia tlen­ku azo­tu w wy­dy­cha­nym po­wie­trzu mo­że po­prze­dzać kli­nicz­nie jaw­ne za­ostrze­nie. Za­tem re­gu­lar­ne po­mia­ry stę­że­nia te­go ga­zu (np. mo­ni­to­ro­wa­nie do­mo­we) mo­gą po­ma­gać w ade­kwat­nym do na­si­le­nia za­pa­le­nia do­pa­so­wa­niu le­cze­nia i w per­spek­ty­wie ogra­ni­czyć za­ostrze­nia do ab­so­lut­ne­go mi­ni­mum.

Pra­ca nie­kwe­stio­no­wa­ne­go mię­dzy­na­ro­do­we­go au­to­ry­te­tu w dzie­dzi­nie me­cha­ni­zmów dzia­ła­nia ste­ro­idów, Ia­na Ad­coc­ka, oma­wia bar­dzo waż­ny pro­blem opor­no­ści na gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idy. Do­ty­czy on do kil­ku­na­stu pro­cent cho­rych na ast­mę i spę­dza sen z oczu le­ka­rzom. Au­tor na kan­wie mo­le­ku­lar­nych zja­wisk le­żą­cych u pod­ło­ża ste­ro­ido­opor­no­ści wni­kli­wie i jed­no­cze­śnie w bar­dzo przy­stęp­ny spo­sób przy­bli­ża na­tu­rę te­go zja­wi­ska oraz oma­wia spo­so­by je­go prze­zwy­cię­ża­nia. Pod­kre­śla przy tym róż­ny cha­rak­ter zja­wisk o wspól­nej na­zwie „opor­ność na ste­ro­idy” i kon­sta­tu­je, że dzię­ki opra­co­wa­niu szyb­kich te­stów do wy­kry­wa­nia de­fek­tów mo­le­ku­lar­nych u cho­rych na ast­mę ste­ro­ido­opor­ną moż­na by przy­spie­szyć za­sto­so­wa­nie sku­tecz­nych form te­ra­pii ce­lo­wa­nej, w tym in­ten­syw­nie po­szu­ki­wa­nych le­ków prze­ciw­za­pal­nych mo­gą­cych za­stą­pić gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idy.

Pra­ce oma­wia­ją pa­to­fi­zjo­lo­gicz­ne pod­sta­wy far­ma­ko­te­ra­pii ast­my i prak­tycz­ne aspek­ty opie­ki nad cier­pią­cy­mi na tę cho­ro­bę. Roz­wi­ja­ją­ca lek­tu­ra.

Zapraszam do lektury SYMPOZJUM

Program edukacyjny: diabetologia

prof. dr hab. med. Liliana Majkowska

Ago­ni­ści hor­mo­nu in­kre­ty­no­we­go GLP­-1 oraz in­hi­bi­to­ry en­zy­mu di­pep­ty­dy­lo­pep­ty­da­zy­-4 (DPP­-4), roz­kła­da­ją­ce­go GLP­-1, są no­wy­mi le­ka­mi, któ­re wpro­wa­dzo­no do le­cze­nia cu­krzy­cy ty­pu 2 bar­dzo nie­daw­no i któ­re szyb­ko zna­la­zły swo­je miej­sce w ofi­cjal­nych wy­tycz­nych do­ty­czą­cych po­stę­po­wa­nia w tej gru­pie cho­rych. W ar­ty­ku­le w nie­zwy­kle przej­rzy­sty spo­sób omó­wio­no me­cha­nizm dzia­ła­nia le­ków, ba­da­nia kli­nicz­ne, któ­re sta­ły się pod­sta­wą obo­wią­zu­ją­cych za­le­ceń te­ra­peu­tycz­nych oraz zwró­co­no uwa­gę na moż­li­wość no­wych za­sto­so­wań. Na­le­ży za­zna­czyć, że ana­lo­gi GLP­-1 nie są ak­tu­al­nie za­re­je­stro­wa­ne do mo­no­te­ra­pii, ale do le­cze­nia sko­ja­rzo­ne­go z met­for­mi­ną lub po­chod­ny­mi sul­fo­ny­lo­mocz­ni­ka. Au­to­rzy su­ge­ru­ją jed­nak, że le­ki te mo­gły­by być przy­dat­ne ja­ko le­ki pierw­sze­go rzu­tu we wcze­snej mo­no­te­ra­pii cu­krzy­cy ty­pu 2 – za­rów­no ze wzglę­du na me­cha­nizm dzia­ła­nia, sku­tecz­ność w ob­ni­ża­niu HbA_1c, re­duk­cję ma­sy cia­ła, jak i mi­ni­mal­ne ry­zy­ko hi­po­gli­ke­mii. Za­sto­so­wa­nie ta­kie mo­gły­by zna­leźć przede wszyst­kim nie za­re­je­stro­wa­ne jesz­cze pre­pa­ra­ty, ta­kie jak li­ra­gli­tyd po­da­wa­ny raz dzien­nie i eks­e­na­tyd LAR przy­sto­so­wa­ny do po­da­wa­nia raz na ty­dzień. Wy­da­je się tak­że, że wte­dy, gdy jest ko­niecz­ne pro­wa­dze­nie le­cze­nia sko­ja­rzo­ne­go, opty­mal­ne jest ich łą­cze­nie z met­for­mi­ną. W ta­kim po­łą­cze­niu mo­gły­by być al­ter­na­ty­wą dla po­chod­nych sul­fo­ny­lo­mocz­ni­ka i in­su­li­ny ba­zo­wej.

Zapraszam do lektury artykułu LEKI INKRETYNOWE W TERAPII SKOJARZENIOWEJ: CO DZIAŁA NAJSKUTECZNIEJ I KIEDY?

Horyzonty medycyny

prof. dr hab. med. Adam Stępień

Od kil­ku­dzie­się­ciu lat mi­gre­na bu­dzi nie­słab­ną­ce za­in­te­re­so­wa­nie wśród ba­da­czy. Mi­mo wy­sił­ków na­sza wie­dza na jej te­mat po­zo­sta­je mgli­sta, a wie­lu za­cho­dzą­cych zja­wisk nie moż­na wy­ja­śnić. Nie­mniej jed­nak na­le­ży stwier­dzić, że w ostat­nich la­tach do­ko­nał się istot­ny po­stęp w zro­zu­mie­niu isto­ty tej cho­ro­by. Pre­zen­to­wa­ny ar­ty­kuł Pe­te­ra Go­ads­by’ego, jed­ne­go z naj­wy­bit­niej­szych znaw­ców ba­dań nad mi­gre­ną, jest cie­ka­wą ana­li­zą na­szej wie­dzy na te­mat cho­ro­by. Au­tor zwięź­le i kla­row­nie pod­su­mo­wu­je w nim naj­istot­niej­sze ba­da­nia oraz pre­zen­tu­je ak­tu­al­ne po­glą­dy na pa­to­ge­ne­zę i le­cze­nie mi­gre­ny. Na­dal ma­ło wie­my na te­mat jej me­cha­ni­zmów ge­ne­tycz­nych. Czę­ścio­wo po­zna­ne zo­sta­ły lo­ci ge­no­we dla mi­gre­ny po­ło­wi­czo­po­raź­nej, dla in­nych po­sta­ci na­dal po­zo­sta­ją one nie­zna­ne. Z do­tych­cza­so­wych ba­dań wy­ła­nia się jed­nak no­wa, nie­zmier­nie cie­ka­wa hi­po­te­za uzna­ją­ca cho­ro­bę za jed­ną z po­sta­ci ka­na­ło­pa­tii. Wpro­wa­dze­nie ba­dań neu­ro­obra­zo­wych do­wio­dło ist­nie­nia prze­mi­ja­ją­ce­go ko­ro­we­go nie­do­krwie­nia ja­ko pod­sta­wo­we­go zja­wi­ska le­żą­ce­go u pod­ło­ża au­ry mi­gre­no­wej, któ­re wy­stę­pu­je na­wet wte­dy, gdy nie ujaw­nia się kli­nicz­nie. Nie­zmier­nie istot­ne jest jed­nak to, że nie jest ono spe­cy­ficz­ne dla mi­gre­ny, a za­blo­ko­wa­nie te­go pro­ce­su nie skut­ku­je za­ha­mo­wa­niem roz­wo­ju bó­lu gło­wy. Wciąż nie­wie­le wie­my na te­mat tzw. pro­ce­su neu­ro­gen­ne­go za­pa­le­nia i ośrod­ko­wych me­cha­ni­zmów no­cy­cep­tyw­nych. No­wym kie­run­kiem ba­dań jest po­twier­dze­nie wy­stę­po­wa­nia ośrod­ko­wej sen­sy­ty­za­cji w mi­gre­nie. Po­ja­wie­nie się al­lo­dy­nii pod­czas na­pa­du prze­ma­wia za wol­niej­szym ustę­po­wa­niem bó­lu. Ośrod­ko­we me­cha­ni­zmy no­cy­cep­cji są jed­ny­mi z naj­waż­niej­szych w pa­to­ge­ne­zie mi­gre­ny. Ją­dra pnia mó­zgu, a zwłasz­cza isto­ta sza­ra oko­ło­wo­do­cią­go­wa i ją­dra szwu uzna­wa­ne są za ge­ne­ra­to­ry na­pa­du mi­gre­ny. Ich ak­ty­wa­cję po­twier­dzo­no w ba­da­niach me­to­dą re­zo­nan­su ma­gne­tycz­ne­go. Są one głów­ny­mi skła­do­wy­mi ukła­du no­cy­cep­tyw­ne­go, co po­twier­dza wzbu­dze­nie te­go ukła­du pod­czas na­pa­du. Funk­cjo­nal­ny układ trój­dziel­no­-na­czy­nio­wy, bez wąt­pie­nia je­den z głów­nych ele­men­tów w pa­to­ge­ne­zie mi­gre­ny, jest frag­men­tem szer­sze­go ob­sza­ru ana­to­micz­ne­go po­bu­dza­ne­go pod­czas na­pa­du. W pre­zen­to­wa­nym ar­ty­ku­le au­tor do­kład­nie oma­wia naj­istot­niej­sze ele­men­ty pa­to­ge­ne­zy mi­gre­ny (głów­nie ośrod­ko­we), któ­re wraz z do­ko­nu­ją­cym się po­stę­pem sta­ją się co­raz bar­dziej za­wi­łe i mniej zro­zu­mia­łe dla kli­ni­cy­stów. Z te­go po­wo­du pra­ca ta jest nie­zmier­nie war­to­ścio­wa, gdyż po­zwa­la nam prze­nik­nąć do her­me­tycz­nych ob­sza­rów na­uki, ja­ki­mi są dziś neu­ro­bio­lo­gia i neu­ro­fi­zjo­lo­gia kli­nicz­na.

Zapraszam do lektury artykułu PATOGENEZA I LECZENIE MIGRENY

Artykuł z NEJM

prof. dr hab. med. Wojciech Zgliczyński

Co­raz po­pu­lar­niej­sza sta­je się for­ma kształ­ce­nia, opie­ra­ją­ca się na przed­sta­wia­niu i ana­li­zie rzad­kich, ka­zu­istycz­nych przy­pad­ków. Każ­dy z nas do­brze pa­mię­ta prze­bieg dia­gno­sty­ki i le­cze­nia wła­snych trud­nych przy­pad­ków. Czę­sto do nich wra­ca­my, ana­li­zu­jąc prze­bieg cho­ro­by ko­lej­nych trud­nych pa­cjen­tów.

Dzię­ki „Me­dy­cy­nie po Dy­plo­mie” pol­ski le­karz ma szan­sę prze­śle­dzić zma­ga­nia dia­gno­stycz­ne w ka­zu­istycz­nym przy­pad­ku prze­wle­kłej bie­gun­ki, opi­sa­ne w lu­to­wym nu­me­rze „The New En­gland Jo­ur­nal of Me­di­ci­ne”.

W do­bie po­li­prag­ma­zji i nad­uży­wa­nia an­ty­bio­ty­ków, wzro­stu czę­sto­ści wy­stę­po­wa­nia aler­gii, nie­to­le­ran­cji lak­to­zy i glu­te­nu, nad­wraż­li­wo­ści po­kar­mo­wej oraz ze­spo­łu je­li­ta draż­li­we­go z pro­ble­mem prze­wle­kłej bie­gun­ki mu­si się zmie­rzyć nie tyl­ko ga­stro­en­te­ro­log. Jest to pro­blem nie­ba­ga­tel­ny, gdyż do­ty­czy do 5% ca­łej po­pu­la­cji. Czy­ta­jąc ar­ty­kuł „Po­szu­ki­wa­nie igły w sto­gu sia­na”, mo­że­my wczuć się w sy­tu­ację i moż­li­wo­ści le­ka­rza ame­ry­kań­skiej opie­ki pod­sta­wo­wej, któ­re­go po­czy­na­nia krok po kro­ku zna­ko­mi­cie ko­men­tu­je eks­pert – ga­stro­en­te­ro­log. War­to zwró­cić uwa­gę na no­wą, wcią­ga­ją­cą czy­tel­ni­ka i nie­zmier­nie dy­dak­tycz­ną for­mę przed­sta­wie­nia te­go przy­pad­ku.